我院中藥注射劑臨床使用管控實(shí)踐與成效

李冬梅，李文杰，李小云

（中國(guó)人民解放軍第251醫(yī)院藥劑科，河北 張家口 075000）

中藥注射劑是在傳統(tǒng)的中藥處方上改變給藥途徑發(fā)展起來(lái)的，因起效迅速、生物利用度高、劑量準(zhǔn)確，對(duì)于搶救急癥患者及不能口服給藥的患者時(shí)可發(fā)揮特殊的治療作用，提高了許多危重疑難雜病的治療效果。但近年來(lái)，雙黃連、復(fù)方丹參、葛根素、魚(yú)腥草、刺五加、茵梔黃等多個(gè)品種的中藥注射劑因發(fā)生嚴(yán)重不良事件(ADE)或存在嚴(yán)重不良反應(yīng)(ADR)被暫停銷售使用。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)1978年至2009年間的33種中藥注射劑不ADR／ADE文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析后發(fā)現(xiàn)，中藥注射劑ADR／ADE病例報(bào)告占整體中藥ADR／ADE病例報(bào)告的 72．64%，其中嚴(yán)重 ADR／ADE報(bào)告占中藥嚴(yán)重病例報(bào)告的76．57%[1]，中藥注射劑的安全性問(wèn)題日益突出。為此，我院按照衛(wèi)生部相關(guān)文件的要求，制訂了相關(guān)管理規(guī)定，并自2009年3月1日起，對(duì)中藥注射劑從采、供、用方面進(jìn)行多方位立體管控，取得了一定成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 具體措施

1．1 優(yōu)化中藥注射劑采購(gòu)目錄

按照“不良反應(yīng)發(fā)生率高的藥物停止采購(gòu)，以保證患者的用藥安全；有效成分相同，藥效相似的品種擇優(yōu)選擇，不超過(guò)2種；價(jià)格高的大容量中藥注射液停止采購(gòu)，以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；臨床使用量小的中藥注射劑停止采購(gòu)，以便于醫(yī)院的藥品管理。”原則，組織醫(yī)院藥事管理與藥物治療小組遴選中藥注射劑的采購(gòu)品種，逐步優(yōu)化中藥注射劑的目錄品種。

1．2 加強(qiáng)中藥注射劑質(zhì)量監(jiān)督工作

嚴(yán)格執(zhí)行藥品進(jìn)貨檢查驗(yàn)收制度，建立真實(shí)完整的購(gòu)進(jìn)記錄，保證藥品來(lái)源可追溯；加強(qiáng)中藥注射劑的在庫(kù)養(yǎng)護(hù)與質(zhì)量監(jiān)測(cè)，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題藥品不予調(diào)配發(fā)放，堅(jiān)決杜絕不合格藥品進(jìn)入臨床。

1．3 對(duì)全院醫(yī)師與護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)

學(xué)習(xí)衛(wèi)生部《中藥注射劑臨床應(yīng)用基本原則》，制訂合理應(yīng)用口訣，便于醫(yī)師與護(hù)士記憶。醫(yī)師應(yīng)做到：辨證用藥，因人制宜；嚴(yán)控劑量，療程合理；溶劑恰當(dāng)，單獨(dú)使用。護(hù)士應(yīng)做到：性狀檢查，規(guī)范操作；控制滴速，間隔洗脫；初次提示，輸液監(jiān)視；學(xué)習(xí)中藥注射劑的說(shuō)明書(shū)，要求嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)要求用藥。

1．4 監(jiān)護(hù)臨床用藥醫(yī)囑，處罰不合理應(yīng)用情況

設(shè)立專職中藥注射劑臨床藥師，利用合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)(PASS)，對(duì)住院患者中藥注射劑的臨床使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)項(xiàng)目有用藥前是否詢問(wèn)過(guò)敏史，是否超功能主治用藥，是否合理選擇給藥途徑，是否超劑量用藥，是否選擇說(shuō)明書(shū)推薦正確溶劑，溶劑是否足夠，是否單獨(dú)使用，使用前與使用后是否沖管、是否連續(xù)用藥，是否長(zhǎng)期使用，每療程間是否有間隔，出現(xiàn)不良反應(yīng)是否填寫(xiě)不良反應(yīng)報(bào)表……，并及時(shí)與相關(guān)醫(yī)師溝通后修改醫(yī)囑，無(wú)充足理由而拒不修改醫(yī)囑者，上報(bào)醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科，每月進(jìn)行講評(píng)，并按院規(guī)對(duì)相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行績(jī)效處罰。

2 成效

通過(guò)以上措施的實(shí)施，我院中藥注射劑的采購(gòu)品種和使用金額及使用率呈逐年下降趨勢(shì)，藥物利用更加合理，不良反應(yīng)明顯下降。結(jié)果見(jiàn)表1至表3。

表1 2008年至2011年中藥注射劑臨床使用情況

表2 2009年至2011年中藥注射劑臨床應(yīng)用情況監(jiān)測(cè)結(jié)果（例）

表3 2008年至2011年中藥注射劑不良反應(yīng)報(bào)告情況(例)

3 討論

3．1 中藥注射劑臨床用藥結(jié)構(gòu)趨于合理，使用趨于理性

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)現(xiàn)有中藥注射劑141種，由1種藥材組成的中藥注射劑 78 個(gè)（55．3% ），2 種藥材組成的有 18 個(gè)（12．8% ），3 種藥材組成的有 15個(gè)（10．6%），4種以上藥材組成的有 18個(gè)（21．3%），國(guó)家要求中藥注射劑的有效成分控制應(yīng)符合689原則，即中藥注射劑成分不能完全明確的情況下，至少要明確60%的成分，其中要明確80%的有效成分，有效成分中，90%的成分應(yīng)可控。但我國(guó)大多數(shù)企業(yè)都做不到，只有少數(shù)大型中藥生產(chǎn)企業(yè)執(zhí)行了該原則。面對(duì)良莠不齊的中藥注射劑，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格選擇中藥注射劑，保證患者的用藥安全。經(jīng)過(guò)近3年的整頓，我院的中藥注射劑僅剩20種，其中抗腫瘤類中藥注射劑5種，活血化瘀類7種，益氣養(yǎng)陰活血及回陽(yáng)救逆類3種，清熱解毒類3種，通竅醒腦類2種，減少了藥品引進(jìn)的盲目性和隨意性，使中藥注射劑的藥品結(jié)構(gòu)更合理。

經(jīng)過(guò)用藥宣傳教育，醫(yī)師改變了以往中藥注射劑安全可靠、有病防病、沒(méi)病健身、用用也無(wú)妨的誤解，更謹(jǐn)慎地使用中藥注射劑，我院中藥注射劑的使用率及銷售金額逐年下降，說(shuō)明對(duì)中藥注射劑的使用趨于理性。

3．2 中藥注射劑臨床應(yīng)用日益合理

遵循辨證論治原則正確對(duì)癥用藥：選用中藥注射劑應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，遵循辨證論治原則正確對(duì)癥用藥?！斑m應(yīng)證”是藥品說(shuō)明書(shū)中最重要的內(nèi)容之一，是臨床醫(yī)師為患者治療用藥的依據(jù)，經(jīng)過(guò)臨床藥理試驗(yàn)。超適應(yīng)證用藥，不但不能治愈原有疾病，還可能出現(xiàn)其他嚴(yán)重的ADR／ADE，加大了患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)。我院的超適應(yīng)證用藥管理重點(diǎn)對(duì)外科術(shù)后患者短期選用活血化瘀、改善循環(huán)類中藥注射劑進(jìn)行了規(guī)范，認(rèn)為外科術(shù)后短期使用中藥注射劑，屬于超適應(yīng)證用藥，不僅達(dá)不到有效治療效果，反而增加了患者的治療成本與ADR發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。所謂辨證用藥是指依據(jù)中醫(yī)理論，辨認(rèn)、分析疾病的證候，針對(duì)證候確定具體治法，依據(jù)治法，選定適宜的中藥注射劑。如注射用血塞通適用于“氣虛血瘀型中風(fēng)偏癱、瘀血組絡(luò)、胸痹心痛等證，其成分三七總皂苷中含有人參皂苷 Rb1，Rb2，Rc，Rd，Rf，Rg1，Rg2，Rh1和三七皂苷 R1，R2，R3，R4，R6等20余種皂苷成分，因其所含人參皂苷與人參相似，故滋補(bǔ)功效良好，對(duì)實(shí)熱癥患者應(yīng)慎用。生脈注射液以益氣養(yǎng)陰、生津固脫為主，更適合陰虛明顯者，而參脈更適用于氣虛明顯者[2]，補(bǔ)益類中藥參附注射液的主要成分是人參、附子提取物。該組方在中藥方劑學(xué)中歸屬于溫里劑范疇，用于回陽(yáng)救逆、脈絕暴脫之亡陽(yáng)癥。該方藥性辛熱，虛寒患者不宜使用。經(jīng)過(guò)管控，臨床不按照中醫(yī)理論辨證用藥，將中藥功能主治生搬硬套在西醫(yī)的疾病診斷和癥狀表現(xiàn)上，造成不合理用藥現(xiàn)象大大減少，特別是在使用中藥復(fù)方時(shí)，如確需使用應(yīng)請(qǐng)中醫(yī)醫(yī)師會(huì)診后再選用。

按說(shuō)明書(shū)劑量、療程用藥：任何一種藥物的使用都有治療量，治療量是指臨床上應(yīng)用的即可獲得良好療效而又較安全的劑量。不同的個(gè)體對(duì)同一劑量藥物的反應(yīng)存在著差異。不過(guò)，大多數(shù)藥物的常用量對(duì)一般患者可達(dá)到治療效果，只有少數(shù)患者需加大或減少劑量，增減的量一般不會(huì)太大[3]。我國(guó)《處方管理辦法》規(guī)定：藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)注明原因并再次簽名。國(guó)家《中藥注射劑臨床應(yīng)用基本原則》規(guī)定，使用中藥注射劑嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)推薦劑量、療程用藥，不超劑量、超療程用藥。當(dāng)用量超出該藥的安全范圍時(shí)，對(duì)任何年齡和人群都會(huì)發(fā)生質(zhì)的變化，出現(xiàn)中毒反應(yīng)，甚至引起死亡。經(jīng)過(guò)管控，醫(yī)師走出了劑量越大、療效越好的誤區(qū)，認(rèn)識(shí)到劑量越大越容易發(fā)生ADR，能自覺(jué)按照說(shuō)明書(shū)規(guī)定劑量用藥。

按說(shuō)明書(shū)規(guī)定溶劑和濃度用藥：大輸液在臨床上多被作為溶劑載體，通過(guò)靜脈滴注給藥，中藥注射劑成分復(fù)雜，溶解度不好，易受輸液溶劑性質(zhì)和用量的影響而導(dǎo)致藥品質(zhì)量下降，溶劑選擇不當(dāng)或濃度太高，都會(huì)影響藥品的質(zhì)量，故一定要嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)規(guī)定溶劑、濃度用藥。未管控前，醫(yī)師常按臨床需要選擇溶劑，如限鹽患者選用糖作溶劑，糖尿病患者選用鹽作溶劑，而并不注意考慮溶劑會(huì)影響藥品的質(zhì)量。為方便醫(yī)師對(duì)溶劑記憶，我們對(duì)中藥注射劑的溶劑進(jìn)行了整理，做成掛圖進(jìn)行宣教，如只能用0．9%氯化鈉注射液作溶劑的有復(fù)方苦參注射液、注射用血必凈及注射用紅花黃色素；只能用5%葡萄糖注射液作溶劑的有注射用丹參多酚酸鹽、舒血寧注射液、生脈注射液、參脈注射液、冠心寧注射液等，而腎康注射液規(guī)定用10%葡萄糖注射液作溶劑，其他大部分溶劑限制不嚴(yán)，既可選擇0．9%氯化鈉注射液，又可選擇5%葡萄糖注射液。

嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥：中藥注射劑因成分復(fù)雜，再與其他藥物配伍，可能發(fā)生的反應(yīng)難以預(yù)測(cè)，合并用藥愈多，發(fā)生ADR的概率也愈高。中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用。我院把中藥注射劑單獨(dú)使用作為重點(diǎn)管控內(nèi)容，如果醫(yī)師醫(yī)囑有配伍其他藥物，應(yīng)提醒醫(yī)師謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合使用其他藥品時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮與中藥注射劑的間隔時(shí)間及藥物相互作用等問(wèn)題，要求護(hù)士在配置中藥注射劑的過(guò)程中嚴(yán)密關(guān)注注射劑的澄明度及有無(wú)渾濁顆粒等現(xiàn)象，聯(lián)用其他藥物時(shí)隔開(kāi)使用，加強(qiáng)中藥注射劑在使用過(guò)程中的規(guī)范操作。

對(duì)特殊患者應(yīng)慎重使用，用藥過(guò)程加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)：要求醫(yī)師用藥前仔細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史，對(duì)過(guò)敏體質(zhì)者應(yīng)慎用。對(duì)老人、兒童、肝腎功能異常患者等特殊人群和初次使用中藥注射劑的患者應(yīng)慎用，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。對(duì)長(zhǎng)期使用的在每療程間要有一定的時(shí)間間隔。用藥過(guò)程中，要求護(hù)士密切觀察用藥反應(yīng)，特別是開(kāi)始30 min。首次使用中藥注射劑的患者更應(yīng)密切觀察有無(wú)特殊不適及不良反應(yīng)發(fā)生，同時(shí)使用過(guò)程中注意藥物性狀變化，藥液若出現(xiàn)渾濁、沉淀等情況時(shí)應(yīng)立即停止使用。

3．3 不良反應(yīng)發(fā)生率明顯下降，保證了用藥安全

2008年未管控前，我院收集到的中藥注射劑ADR報(bào)告共31例，其中由不合理使用導(dǎo)致的有17例，常規(guī)使用導(dǎo)致的有14例。2011年我院僅收集到6例中藥注射劑ADR報(bào)告，無(wú)不合理使用引發(fā)，說(shuō)明經(jīng)過(guò)管控，我院中藥注射劑的用藥安全性大大增強(qiáng)。

4 結(jié)語(yǔ)

3年多的管理實(shí)踐表明，我院的中藥注射劑合理使用管控措施得力，成效顯著。當(dāng)然，在實(shí)施過(guò)程中也遇到了一些困難，主要體現(xiàn)在三方面：一方面在于參與用藥監(jiān)控人員自身業(yè)務(wù)素質(zhì)的局限性，工作開(kāi)展前期主要是根據(jù)說(shuō)明書(shū)中用法、用量和適應(yīng)證來(lái)規(guī)范臨床用藥，對(duì)超適應(yīng)證用藥和中醫(yī)的辨證論治用藥知識(shí)缺乏；另一方面是人手不夠，無(wú)法對(duì)所有病歷進(jìn)行合理用藥監(jiān)護(hù)，只能制訂計(jì)劃表輪流按藥品監(jiān)護(hù)；還有部分臨床醫(yī)師在利益誘惑或不正確的學(xué)術(shù)引導(dǎo)下抵觸合理用藥監(jiān)控，臨床藥師的工作壓力大。但經(jīng)過(guò)3年多的頑強(qiáng)堅(jiān)持，我院中藥注射劑的不合理使用情況已大大改善，現(xiàn)臨床監(jiān)護(hù)到的中藥注射劑不合理用藥病例已經(jīng)很少，僅在低年資或新來(lái)醫(yī)生的病例中偶爾出現(xiàn)。

[1]袁 強(qiáng)，王 莉，成 嵐．國(guó)家基本藥物目錄(2004年版)33種中藥注射劑不良反應(yīng)／不良事件文獻(xiàn)分析[J]．中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2010，10(2):132-139．

[2]劉 楊，林一帆．中藥注射液的臨床辨證應(yīng)用[J]．中醫(yī)臨床研究雜志，2011，8(3):80．

[3]陳新謙，金有豫，湯 光．新編藥物學(xué)[M]．第 15版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:13-14．