骨刀沿神經(jīng)根走形開窗減壓髓核切除術(shù)治療腰骶部椎間盤突出癥的應(yīng)用解剖與臨床研究

張玉坤， 黃衛(wèi)民， 沙吾提江·卡斯木， 劉新軍， 李 磊， 田慧中

(新疆醫(yī)科大學(xué)1第六附屬醫(yī)院脊柱外科， 2基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室， 烏魯木齊 830000)

腰椎間盤突出癥是骨科的一種常見病，手術(shù)治療方法很多，如何較少損傷脊柱后部結(jié)構(gòu)，又能使神經(jīng)根充分減壓是骨科醫(yī)生所面臨的難題之一[1-2]。目前脊柱專科醫(yī)生對下腰椎各節(jié)段的解剖特點缺乏足夠的認(rèn)識，為此本研究對尸體標(biāo)本進行解剖學(xué)的測量與觀察，設(shè)計了骨刀沿神經(jīng)根走形開窗腰骶部椎間盤髓核摘除術(shù)的術(shù)式，于2008年6月-2011年6月應(yīng)用該術(shù)式對68例腰骶部椎間盤突出癥的患者進行手術(shù)治療，取得了出血少、損傷小、手術(shù)時間短和術(shù)后恢復(fù)快的滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1材料35具福爾馬林固定成人軀干正中矢狀剖面尸體標(biāo)本(新疆醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)教研室提供)，發(fā)育畸形與局部病理改變者除外。

1.2一般資料本組68例中，男性43例，女性25例；年齡18～58歲，平均38.8歲。病程10 d～12 a，平均32個月。突出部位：L3/4 3例，L4/5 30例，L5/S1 25例,10例為雙間隙椎間盤突出(L3/4、L4/5 3例，L4/5、L5/S1 7例)。旁側(cè)型65例，中央型3例。均不伴有腰椎不穩(wěn)及滑脫。臨床表現(xiàn)：58例患者腰痛伴一側(cè)坐骨神經(jīng)痛，40例患者有代償性脊柱側(cè)彎或腰前凸消失，58例患者直腿抬高試驗陽性，40例患者出現(xiàn)局限性感覺障礙。

1.3測量方法用電子游標(biāo)卡尺(精確度為0.01 mm)對以下指標(biāo)進行測量：(1)椎板上下緣厚度(靠近棘突處測量)；(2)黃韌帶椎板附著處與椎板下緣距離；(3)椎板下緣與椎間盤上緣的距離；(4)下關(guān)節(jié)突外側(cè)緣到棘突根部距離。

1.4手術(shù)方法患者取俯臥位，連續(xù)硬膜外麻醉，胸部及髂棘處墊枕，避免腹部受壓。根據(jù)術(shù)前定位沿棘突做一長約3 cm后正中切口，逐層切開皮膚、皮下及筋膜層，電凝止血，用骨刀自下向上骨膜下剝離患側(cè)骶棘肌，放置椎板拉鉤向外顯露至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。先用1.2 cm寬骨刀沿棘突根部縱切至上位椎板的中份，再與棘突根部成45°夾角斜行截骨，輕輕撬撥將部分椎板及關(guān)節(jié)突切除(圖1)。用槍狀咬骨鉗在黃韌帶表面潛行刮除上位椎板的內(nèi)面，使黃韌帶在椎板上的附著點分離。同法處理黃韌帶在下位椎板附著點。再用鋒利的直骨刀在下位椎體的上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)1/4處截骨，骨刀斜行向外(這樣可更多地保留上關(guān)節(jié)突的冠狀面),截骨方向平行于神經(jīng)根走形方向，指向神經(jīng)根與椎弓根內(nèi)側(cè)緣之間，從而不易損傷神經(jīng)根。將截骨塊向上連同襯于冠狀面深面的黃韌帶一同提起，用神經(jīng)根剝離器小心地分離黃韌帶與硬膜至棘突根部，再用尖刀將黃韌帶縱行切斷。牽開神經(jīng)根和硬膜囊，用尖刀環(huán)切后縱韌帶用髓核鉗摘除破裂的髓核組織，常規(guī)探查神經(jīng)根管，如有狹窄用薄槍狀咬骨鉗潛行咬除穹窿部增厚的椎板，充分?jǐn)U大神經(jīng)根管，待神經(jīng)根充分松解可左右移動1 cm以上者說明松解有效。術(shù)畢，放橡皮條引流，逐層縫合切口。

圖1 沿神經(jīng)根走形截骨開窗示意圖

1.5術(shù)后處理所有患者術(shù)后均常規(guī)行抗炎、脫水及激素治療。術(shù)后切口內(nèi)引流24～48 h。術(shù)后3 d患者帶腰圍下地活動。12 d后拆線出院，3個月內(nèi)避免腰部劇烈運動。

1.6療效評價方法所有患者術(shù)前、術(shù)后2 a和末次隨訪時采用JOA評分與VAS評分進行評估。

2 結(jié)果

2.1解剖學(xué)測量結(jié)果椎板上下緣的厚度下緣較上緣稍厚，且厚度自L3～L5逐漸遞減(表1)；椎板下緣對椎間盤的遮擋自上而下逐漸減少，黃韌帶附著點位于椎間盤上緣(表2)；L3～L5棘突根部與下關(guān)節(jié)突外側(cè)緣的距離逐漸增大，分別為(12.14±1.33)、(15.21±1.82)和(20.12±1.73) mm。

表1 椎板上下緣厚度測量結(jié)果

表2 椎板下緣與黃韌帶、椎間盤上緣的距離

注：負值示在椎板下緣下方，正值示在椎板下緣上方。

2.2臨床結(jié)果采用門診復(fù)查及電話方式對患者進行臨床隨訪，時間4～5 a，平均(36.5±5.2)個月。本組均未發(fā)生圍手術(shù)期死亡、深部切口感染、腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥。術(shù)后1例出現(xiàn)腦脊液漏經(jīng)處理后很快閉合。術(shù)后2 a及末次隨訪時VAS評分和JOA評分均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，術(shù)后2 a與末次隨訪時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3 。

表3 患者術(shù)前、術(shù)后2 a和末次隨訪時的JOA評分及VAS評分情況 分)

注：與術(shù)前比較,*P<0.05; 與術(shù)后2 a比較,**P<0.05。

3 討論

3.1骨刀切入的深度以往用骨刀開窗都是術(shù)者通過邊鑿邊聽聲音的辦法小心地判斷截骨的深度，此法帶有一定的盲目性和危險性，對于新手來說由于經(jīng)驗不足可能會傷及神經(jīng)[3-4]。因此手術(shù)中骨刀切入的深度是骨科醫(yī)生關(guān)注的難點。本研究下腰椎椎板厚度測量結(jié)果顯示L3的椎板厚度最深，其次是L4，最后是L5?？紤]到椎板內(nèi)外表層皮質(zhì)薄，中間為松質(zhì)骨，骨刀不必將內(nèi)層皮質(zhì)骨完全鑿斷，在應(yīng)力作用下撬撥即可將骨塊完整切除，因下腰椎椎板下緣厚度為6 mm左右,故手術(shù)中骨刀截骨深度到5 mm左右為安全范圍，可避免骨刀切入過深傷及硬膜。當(dāng)然應(yīng)結(jié)合病人個體影像資料，同時輕打多擊才能保證骨刀以毫米進程從而完成一次有效的開窗。

3.2椎板切除范圍以往手術(shù)椎板切除的范圍大多是咬除至黃韌帶在椎板的附著處[5-6]。本研究通過測量椎板下緣至椎間盤上緣的距離發(fā)現(xiàn)腰3、4椎間盤被腰3椎板遮蓋的最多，其次為腰4、5椎間盤，而腰5骶1椎間盤沒有或僅有少部分被腰5椎板所覆蓋，并且相應(yīng)椎間隙黃韌帶在椎板的附著點均大于椎板下緣與相應(yīng)椎間盤上緣的距離，根據(jù)以上變化規(guī)律筆者推薦椎板切除范圍應(yīng)以椎板下緣對椎間盤的遮擋部分為參考。結(jié)合骨刀開窗的特殊性，建議用骨刀開窗時針對不同間隙選擇不同型號骨刀。例如在腰3、4間隙時可選用12 mm骨刀進行縱行截骨，在腰4、5間隙時可選用10 mm骨刀進行縱行開窗，而顯露腰5、骶1椎間盤時僅需選用5 mm骨刀切除少部分腰5下椎板，有時甚至不需切除椎板即可顯露椎間盤。而斜形截骨時考慮到棘突根部與下關(guān)節(jié)突外側(cè)緣的距離逐漸增大，腰5椎板的寬度甚至是腰3椎板的2倍，故在選用骨刀截骨時不能千篇一律選擇同一型號骨刀。在腰3、4和腰4、5間隙時建議選擇10 mm寬度骨刀，而在腰5骶1間隙時建議選用1 5mm寬度骨刀即可，從而最小限度地開窗極大地保證了脊柱的穩(wěn)定性。

3.3骨刀沿神經(jīng)根走形開窗的優(yōu)越性以往用椎板咬骨鉗開窗的方法由于咬除骨量少，需要重復(fù)多次操作，既費時又費力[7-8]。由于椎板咬骨鉗的鉗嘴有一定厚度，當(dāng)槍鉗介入側(cè)隱窩減壓時可引起神經(jīng)根損傷，術(shù)后出現(xiàn)足下垂等并發(fā)癥，往往需要半年以上的時間才能恢復(fù)正常[9]。另外椎板咬骨鉗的最大危害性是當(dāng)咬除椎板時，易誤咬少部分硬膜，造成“拔絲”現(xiàn)象，從而引起腦脊液漏和下肢局限性感覺區(qū)麻痹的并發(fā)癥[10-11]。內(nèi)窺鏡技術(shù)軟組織顯露比開放性開窗小，對摘除髓核組織所需切除的椎板和黃韌帶兩者并無差別，但設(shè)備較貴且適應(yīng)證嚴(yán)格[12-13]。而骨刀開窗法是自外向內(nèi)切除椎板，由于不介入側(cè)隱窩就能切除其后壁，故可避免因槍鉗擠壓神經(jīng)根而造成的副損傷，同時沿神經(jīng)根走形開窗不但保留了下關(guān)節(jié)突外側(cè)大部分，而且僅切除上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)1/3關(guān)節(jié)面，故小關(guān)節(jié)破壞較少，保證了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)原有的穩(wěn)定性，從而不影響腰椎生物力學(xué)的穩(wěn)定性。本組患者采用此手術(shù)方法縮短了手術(shù)時間，68例術(shù)后隨訪無一例出現(xiàn)腰椎不穩(wěn),值得進一步推廣應(yīng)用。

參考文獻：

[1] Shekin HA, Hash CJ. Spondylolithesis after multiple bilateral laminectomies and facetectomies for lumbar spondylosis[J]. J Neurosurg, 2009,50(1):45-47.

[2] Bartolomei L，Carbonin C，Cagnin G， et al. Unilateral swelling of the lower abdominal wall. Unusual clinical manifestation of an upper lumbar discherniation[J]. Acta Neurochir (Wien)，1992,117(1-2):78-79.

[3] 田慧中.脊柱畸形手術(shù)學(xué)[M].廣州：廣東科技出版社，2012：4-6.

[4] 田慧中.脊柱畸形截骨矯形學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：5-7.

[5] Hsu K，Zucherman J，Shea W，et al. High lumbar disc degeneration incidence and etiology[J].Spine，1990，15(7):679-82.

[6] Postacchini F.Management of lumber stenosis[J].J Bore Joint Surg，1996,75:154-164.

[7] 黃文澤，何二興.腰椎間盤摘除術(shù)并發(fā)神經(jīng)損傷[J].中國脊柱脊髓雜志，1999,9(1):35-36.

[8] 田慧中，趙疆，黃衛(wèi)民，等.UL形截骨側(cè)隱窩開窗腰椎間盤切除術(shù)[J].現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，1996，8(1)：36-38.

[9] Eie N,Solgaad T,Klepp H.The knee elbow position in lumbar disc surgey-review of complication[J].Spine,2011,8(8):897.

[10] 田慧中.脊柱外科醫(yī)師要善于使用咬骨鉗和骨刀[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2002,6(1)：67-68.

[11] Fuentes S, Metellus P, Acosta-Diaz U, et al. Minimally invasive transmuscular approach for the treatment of lumbar far lateral disc herniation[J].Neurochirurgie,2009,55(1):70-74.

[12] 鎮(zhèn)萬新，王育才，馬樂群，等.脊柱后路顯微內(nèi)窺鏡治療腰椎間盤突出癥[J].中華骨科雜志，1999,19(8)：460-462.

[13] Divitiis E, Cappabianca P. Lumbar discectomy with preservation of the ligamenta flavum[J].Surg Neurol,2002,58(1):268-269.