電視胸腔鏡肺癌手術(shù)與開胸手術(shù)淋巴結(jié)清掃的研究

張志強(qiáng)， 王洪江， 龐作良， 范志勤， 孫曉宏

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科， 烏魯木齊 830011)

近年來，電視胸腔鏡(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)技術(shù)已成為一種成熟的手術(shù)方式應(yīng)用于臨床。VATS在非小細(xì)胞肺癌手術(shù)中的作用已經(jīng)逐步得到肯定，無論是手術(shù)的效果還是患者術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間都得到了肯定，但是在淋巴結(jié)清掃方面仍有爭(zhēng)議[1]?？v隔淋巴結(jié)清掃有利于術(shù)后的準(zhǔn)確分期，為后續(xù)治療提供依據(jù)，選擇合適的治療方案，以提高患者的生存率。但對(duì)于VATS是否能完成與開胸手術(shù)相同的縱隔淋巴結(jié)清掃范圍及個(gè)數(shù)有待于進(jìn)一步觀察和探討。本研究回顧性分析了75例接受VATS治療的非小細(xì)胞肺癌患者和83例接受傳統(tǒng)開胸治療的非小細(xì)胞肺癌患者的臨床資料，以探討2種手術(shù)方式淋巴結(jié)清掃的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科2010年1月—2012年12月住院選擇手術(shù)治療的158例非小細(xì)胞肺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次入院被確診為非小細(xì)胞肺癌的患者；(2)臨床分期ⅠA～ⅡB 期的患者。(3)術(shù)前未接受過放療、化療和免疫治療。采用電視胸腔鏡手術(shù)患者75例(VATS組)，傳統(tǒng)開胸肺癌手術(shù)患者83例(傳統(tǒng)開胸組)。VATS組均采用電視胸腔鏡手術(shù)，年齡38～79歲，平均年齡58.21歲；其中周圍型肺癌46例，中央型肺癌29例；術(shù)前分期ⅠA 期7例,ⅠB期17例,ⅡA期25例，ⅡB期26例。傳統(tǒng)開胸組均采用傳統(tǒng)開胸手術(shù)，年齡41～77歲，平均年齡56.58歲；其中周圍型肺癌50例，中央型肺癌33例；術(shù)前分期ⅠA 期6例，ⅠB期16例,ⅡA期28例，ⅡB期33例。兩組患者的年齡、民族、病理分期、分化程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2治療方法(1) VATS組:患者均采用電視胸腔鏡手術(shù)，健側(cè)臥位，取腋中線第7～8肋間處切一長(zhǎng)約1.5 cm的切口作為置鏡孔，置入胸腔鏡，探查胸腔：明確病變的部位、粘連的情況，確定是否能實(shí)施VATS手術(shù)。若可行, 再取第4肋間腋中線前后長(zhǎng)約3 cm的切口作為主操作口，腋后線第8～9肋間處1.5 cm長(zhǎng)切口作為輔助操作口, 充分暴露手術(shù)視野。肺動(dòng)、靜脈及支氣管的處理次序與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相同。用支氣管切割縫合器閉合支氣管殘端。肺葉切下后，將無菌手套放入胸腔內(nèi)，并將切下病變肺放入無菌手套內(nèi)取出，防止切口種植轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)清掃：右胸手術(shù)清掃由喉返神經(jīng)開始，前界為膈神經(jīng)，后界為食管，清掃2R、3、4R、7～11區(qū)域淋巴結(jié),左胸術(shù)后清掃由膈神經(jīng)后方開始，清掃4L、5～11區(qū)域淋巴結(jié)。每個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)切除完成后標(biāo)記，術(shù)后分離肉眼可見淋巴結(jié)和切除患側(cè)肺內(nèi)淋巴結(jié)，統(tǒng)計(jì)數(shù)量，送病理學(xué)檢查。如出現(xiàn)隆突下、上縱隔等較大的融合淋巴結(jié)，術(shù)中分離盡量保持其完整性，當(dāng)分離過程由于牽引等原因出現(xiàn)碎裂，術(shù)中統(tǒng)一放置1個(gè)標(biāo)本袋，標(biāo)記為1個(gè)淋巴結(jié)送病理。(2)開胸組：患者均采用側(cè)臥位，切口選取在患側(cè)胸部的后外側(cè)切口，第4～5肋間，切口長(zhǎng) 15～25 cm，采用肋骨牽引器拉開肋骨，直視操作下切除全肺葉，并清掃縱隔淋巴結(jié)，每組淋巴結(jié)切除完成后標(biāo)記，術(shù)后分離肉眼可見淋巴結(jié)和切除患側(cè)肺內(nèi)淋巴結(jié)，統(tǒng)計(jì)數(shù)量，送病理學(xué)檢查。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理，數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者總的淋巴結(jié)清掃情況VATS組清掃淋巴結(jié)總數(shù)1 257枚，陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)136枚。傳統(tǒng)開胸組清掃淋巴結(jié)總數(shù)1 499枚，陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)169枚，兩組手術(shù)淋巴結(jié)清掃總數(shù)及陽(yáng)性率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組資料淋巴結(jié)總清掃情況比較

2.2根據(jù)術(shù)后TNM分期比較兩組淋巴結(jié)清掃情況術(shù)后TNM分期：VATS組，ⅠA 期8例,ⅠB期13例,ⅡA期19例，ⅡB期23例，ⅢA期12例。傳統(tǒng)開胸組，ⅠA 期6例,ⅠB期10例,ⅡA期22例，ⅡB期30例，ⅢA期15例。根據(jù)術(shù)后分期比較淋巴結(jié)清掃差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 根據(jù)術(shù)后病理兩組資料淋巴結(jié)清掃的比較 枚)

2.3兩組各區(qū)域淋巴結(jié)清掃比較(1)右肺癌：VATS組，右肺癌32例，清掃淋巴結(jié)(19.210±7.169)枚，第7區(qū)域隆突下淋巴結(jié)清掃(4.050±2.147)枚；傳統(tǒng)開胸組，右肺癌42例，清掃淋巴結(jié)(20.330±6.737)枚，第7區(qū)域隆突下淋巴結(jié)清掃(5.530±3.441)枚。兩組手術(shù)各區(qū)域淋巴結(jié)清掃差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。(2)左肺癌：VATS組，左肺癌43例，清掃淋巴結(jié)(15.750±4.480)枚，第10區(qū)域肺門淋巴結(jié)清掃(3.560±2.898)枚；傳統(tǒng)開胸組，左肺癌41例，清掃淋巴結(jié)(18.470±7.019)枚，第10區(qū)域肺門淋巴結(jié)清掃(3.000±1.558)枚，兩組手術(shù)各區(qū)域淋巴結(jié)清掃差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表3 兩組患者右肺癌各組淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較 枚)

注：2R:上氣管旁(右);3:3a血管前,3p氣管后；4R：下氣管旁(右)；7：隆突下；8：食管旁/下段食管旁；9：肺韌帶；10：肺門；11：肺葉間。

表4 兩組患者左肺癌各組淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較 枚)

注: 4L：下氣管旁(左)；5：主動(dòng)脈下；6：主動(dòng)脈旁；7：隆突下；8：食管旁/下段食管旁；9：肺韌帶；10：肺門；11：肺葉間。

3 討論

肺癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，在所有肺癌中非小細(xì)胞肺癌約占80%，隨著近幾年環(huán)境的污染，其發(fā)病率逐年上升。手術(shù)治療是非小細(xì)胞肺癌的首選治療方式，國(guó)際上認(rèn)為患側(cè)肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)是非小細(xì)胞肺癌手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2-4]。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)和醫(yī)療器械的不斷進(jìn)步,電視胸腔鏡不僅僅應(yīng)用于肺部良性病變的診斷與治療，在肺癌中的應(yīng)用也與日俱增[5-8]。但對(duì)于電視胸腔鏡肺癌手術(shù)是否能達(dá)到開胸手術(shù)相近的淋巴結(jié)清掃效果仍存在爭(zhēng)議[1]。Shiraishi等[9]認(rèn)為電視胸腔鏡肺癌手術(shù)淋巴結(jié)清掃不如直視下清掃徹底，不能保證外科手術(shù)的根治，增加患者局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。Flores等[10]認(rèn)為電視胸腔鏡手術(shù)在淋巴結(jié)清掃方面比開胸手術(shù)更有優(yōu)勢(shì)，因?yàn)樾厍荤R可以提供了更好的手術(shù)視野，充分暴露從胸膜頂?shù)诫跫≌麄€(gè)胸腔，300鏡的傾斜視角、高倍放大效應(yīng)和深部照明的作用，可以不受主動(dòng)脈弓、主支氣管的影響，直視下分離與血管、氣管相毗鄰的淋巴結(jié)，同時(shí)還可以發(fā)現(xiàn)體積較小的淋巴結(jié)，從而達(dá)到徹底清掃淋巴結(jié)的效果[11]。Hoksch等[12]先用尸體做電視胸腔鏡標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除術(shù)，再開胸觀察是否有殘余，結(jié)果證實(shí)未發(fā)現(xiàn)肺門殘留和淋巴結(jié)殘留，可以達(dá)到開胸淋巴結(jié)清掃效果。

本研究主要從淋巴結(jié)清掃數(shù)目上對(duì)VATS手術(shù)組和傳統(tǒng)開胸手術(shù)組進(jìn)行比較，兩組縱隔淋巴結(jié)清掃遵循相同的清掃范圍和區(qū)域，從兩方面進(jìn)行比較,第一、兩組手術(shù)淋巴結(jié)清掃總數(shù)的比較,VATS組(17.850±6.330)枚,傳統(tǒng)開胸組(19.330±6.870)枚,兩組比較t=0.893P=0.375,兩組手術(shù)淋巴結(jié)清掃總數(shù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)分析差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這一結(jié)論與Hoksch等[12]研究結(jié)果基本一致。第二、本研究分別比較各區(qū)域淋巴結(jié)清掃的情況，由于縱隔解剖特點(diǎn)，右肺癌分別清掃2R、3、4R、7、8、9、10、11區(qū)域，以第7區(qū)域隆突淋巴結(jié)為例，VATS組清掃淋巴結(jié)為(4.050±2.147)枚；傳統(tǒng)開胸組清掃淋巴結(jié)為(5.530±3.441)枚，淋巴結(jié)清掃差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。左肺癌分別清掃4L、5、6、7、8、9、10、11區(qū)域，以第10區(qū)域肺門淋巴結(jié)為例，VATS組清掃淋巴結(jié)為(3.560±2.898)枚；傳統(tǒng)開胸組清掃淋巴結(jié)為(3.000±1.558)枚，淋巴結(jié)清掃差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其他各區(qū)域淋巴結(jié)清掃經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。結(jié)果表明VATS可以達(dá)到與開胸相似的區(qū)域淋巴結(jié)清掃效果,與葛明建等[13]研究結(jié)果一致。

本研究中肺癌的術(shù)前臨床分期主要依靠胸部CT提供診斷信息，目前胸部CT診斷的準(zhǔn)確性為60%～80%[14]，只有縱隔淋巴結(jié)清掃可以提供更接近實(shí)際情況的術(shù)后病理分期，因此本研究中納入術(shù)前臨床分期ⅠA～ⅡB 期的患者，術(shù)后TNM分期出現(xiàn)少數(shù)ⅢA期患者。另外在手術(shù)中較大的淋巴結(jié)(可能為多個(gè)淋巴結(jié)融合)，當(dāng)分離過程由于牽引等原因出現(xiàn)碎裂，術(shù)中統(tǒng)一放置1個(gè)標(biāo)本袋，標(biāo)記為1個(gè)淋巴結(jié)送病理，避免重復(fù)計(jì)數(shù)導(dǎo)致誤差。

總之,本研究在早、中期(Ⅰ～Ⅱ期)非小細(xì)胞肺癌電視胸腔鏡手術(shù)可以達(dá)到開胸手術(shù)縱隔淋巴結(jié)清掃相同或相近的效果。隨著電視胸腔鏡技術(shù)發(fā)展和成熟，電視胸腔鏡對(duì)部分ⅢA期非小細(xì)胞肺癌也可進(jìn)行。

參考文獻(xiàn):

[1] 張軼，姜格寧，朱余明，等.電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)臨床療效分析[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2010, 31(7):770-774.

[2] Watanabe S, Asamura H. Lymph node dissection for lung Cancer:significance, strategy, and technique[J]. J Thorac Oncol, 2009, 4(5):652-657.

[3] Lee HS, Jang HJ. Thoracoscopic mediastinal lymph node dissection for lung Cancer[J]. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 2012, 24(2):131-141.

[4] 斯坎達(dá)爾·阿布力孜，高勝利，阿迪力·薩萊，等. 肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的研究[J]. 新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2007, (11):1275-1276.

[5] Pu Q,Ma L,Mei JD,et al.Immune functions of patients following lobectomy for lung cancers:a comparative study between video-assisted thoracoscopic surgery and posterolateral thoracotomy[J]. Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban, 2013, 44(1):126-129.

[6] 夏發(fā)明，文石兵，潘曉鋒，等. 電視胸腔鏡輔助下小切口肺癌手術(shù)與開胸手術(shù)的對(duì)比研究[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2012, 18(1):89-91.

[7] Lardinois D, Suter H, Hakki H, et al. Morbidity, survival, and site of recurrence after mediastinal lymph-node dissection versus systematic sampling after complete resection for non-small cell lung Cancer[J]. Ann Thorac Surg, 2005, 80(1):268-275.

[8] Papiashvilli M, Sasson L, Azzam S, et al. Video-assisted thoracic surgery lobectomy versus lobectomy by thoracotomy for lung Cancer:pilot study[J]. Innovations (Phila), 2013, 8(1):6-11.

[9] Shiraishi T, Hiratsuka M, Yoshinaga Y, et al. Thoracoscopic lobectomy with systemic lymph node dissection for lymph node positive non-small cell lung canceris thoracoscopic lymph node dissection feasible?[J]. Thorac Cardiovasc Surg, 2008, 56(3):162-166.

[10] Flores RM. Video-Assisted thoracic surgery (VATS) lobectomy:focus on technique[J]. World J Surg, 2010, 34(4):616-620.

[11] Mu JW, Chen GY, Sun KL, et al. Application of video-assisted thoracic surgery in the standard operation for thoracic tumors[J]. Cancer Biol Med, 2013, 10(1):28-35.

[12] Hoksch B, Ablassmaler B, Walter M, et al. Radical thoracoscopic lobectomy with lymphadenectomy in a cadaver model[J]. Can J Surg, 2002, 45(5):376-380.

[13] 葛明建，吳慶琛，向小勇，等. 電視胸腔鏡輔助肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)治療肺癌的臨床分析[J]. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志, 2010, 17(3):254-256.

[14] Li XD, Yin JL, Liu WK, et al. Value of positron emission tomography-computed tomography in the diagnosis of mediastinal lymph node metastasis of non-small cell lung Cancer[J]. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao, 2010, 30(3):506-508.