災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援中的檢傷分類

王東明，鄭靜晨，李向暉

地震、海嘯、洪水等災(zāi)害的突然來襲常引發(fā)大規(guī)模傷亡事件(Mass Casualty Incident，MCI)的發(fā)生。2008年中國(guó)汶川地震導(dǎo)致87 150人遇難和失蹤，374 643人受傷。在眾多傷病員同時(shí)存在且醫(yī)療資源嚴(yán)重不足的災(zāi)后救援現(xiàn)場(chǎng)，如何運(yùn)用有限的醫(yī)療救護(hù)人員、儀器設(shè)備、急救藥品及運(yùn)輸工具，使更多傷病員得到有效救治顯得格外重要。依據(jù)檢傷分類原則，決定不同傷病員治療、護(hù)理及后送的次序，才能有效利用有限的醫(yī)療資源。通過使用檢傷分類卡標(biāo)記傷病員傷勢(shì)嚴(yán)重程度，找出病危者，搶救急危重癥傷員的生命，緊急處置后立即轉(zhuǎn)送至后方醫(yī)院，這是運(yùn)用檢傷分類(Triage)原則，在短時(shí)間內(nèi)對(duì)大批量傷員進(jìn)行醫(yī)學(xué)救援的基本流程。傷病員的前接、檢傷分類、急救、后送的全過程見圖1。

1 檢傷分類的歷史演變

“Triage”一詞來源于古法語單詞“Trier”，是挑選、選擇、分類的意思［1］。其基本的理念是依據(jù)傷員主、客觀數(shù)據(jù)，評(píng)估傷員傷勢(shì)危急程度，建立病患優(yōu)先救治的順序，使急危重癥傷員得到立即的處置和治療，以減少病患死亡和殘障的可能，并增加救治效率［2］。

近代戰(zhàn)爭(zhēng)中大規(guī)模傷員的救治是催生檢傷分類原則的動(dòng)力。拿破侖時(shí)期的外科軍醫(yī)Larrey在救治和運(yùn)送傷兵時(shí)首先提出了檢傷分類的概念［3］。根據(jù)傷兵需要醫(yī)療救助的緊迫性和存活的可能性，來決定哪些傷員優(yōu)先治療和后送。

在以后的200年時(shí)間里，檢傷分類最早被廣泛應(yīng)用于戰(zhàn)傷救治，在朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)、越南戰(zhàn)爭(zhēng)中，美軍采用檢傷分類救治傷病員，顯著提高了傷兵存活率，有效降低了致殘率。后來，檢傷分類逐漸發(fā)展成醫(yī)院急診救治和災(zāi)害救援中的必須工作程序之一。其主要目的是決定哪些傷員需優(yōu)先救治，以挽救更多生命，降低致殘率［4］。

2 檢傷分類的方法研究

災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援中檢傷分類最突出的特點(diǎn)是災(zāi)后醫(yī)療資源不能滿足救治大批量傷病員的需要。檢傷分類受災(zāi)害種類、傷亡人數(shù)、傷勢(shì)嚴(yán)重程度、地理位置、資源供給等多種因素制約，需要檢分人員掌握足夠信息才能準(zhǔn)確分類［5］。目前缺乏經(jīng)信度和效度驗(yàn)證，并被普遍接受的適用于大規(guī)模傷亡事件的檢傷分類方法［6］。汶川地震現(xiàn)場(chǎng)救治中，很多醫(yī)務(wù)工作者未經(jīng)相關(guān)培訓(xùn)，不熟悉災(zāi)害救援檢傷分類方法，僅憑主觀經(jīng)驗(yàn)判斷傷情，直接影響了檢傷分類效果，造成治療延誤或者過度治療，導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)。結(jié)合災(zāi)害嚴(yán)重程度和災(zāi)區(qū)可用衛(wèi)生資源建立檢傷分類標(biāo)準(zhǔn)，是提高現(xiàn)場(chǎng)救治效率的關(guān)鍵［7］。

2.1 適合災(zāi)區(qū)民眾的檢傷分類方法 最先到達(dá)災(zāi)害救援第一現(xiàn)場(chǎng)的往往是災(zāi)區(qū)民眾，由于醫(yī)學(xué)知識(shí)有限，災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境復(fù)雜等因素制約，災(zāi)區(qū)民眾僅通過主觀判斷將傷員分為急性和非急性兩類。這種分類方法在災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)是常見且必要的，但科學(xué)依據(jù)不足。

圖1 2004年底印尼海嘯災(zāi)后救援傷病員的前接、檢傷分類、急救、后送的全過程

筆者曾于2010年參加過聯(lián)合國(guó)城市搜索救援“第一響應(yīng)人(First Responder)”培訓(xùn)授課，該培訓(xùn)專門為地震災(zāi)害發(fā)生后第一時(shí)間在災(zāi)區(qū)開展應(yīng)急響應(yīng)的救援人員設(shè)計(jì)。受訓(xùn)人員為警察、教師、公務(wù)員、普通居民，檢傷分類是其課程設(shè)計(jì)的重點(diǎn)內(nèi)容。災(zāi)區(qū)民眾經(jīng)簡(jiǎn)單培訓(xùn)即可掌握徒手檢傷分類方法。最常使用的分類方法包括:START(Simple Triage and Rapid Treatment)，Jump START，Triage Sieve，PTT(Pediatric Triage Tape)，Care Flight Triage［8，9］。徒手檢傷分類方法依據(jù)呼吸狀況、循環(huán)灌注(脈搏)、意識(shí)狀況、行動(dòng)能力進(jìn)行傷勢(shì)嚴(yán)重程度評(píng)估。突出特點(diǎn)為徒手操作，不需要血壓計(jì)等醫(yī)療器材，評(píng)估方便快捷、簡(jiǎn)單易行，但易過度分類［10］。

2.2 醫(yī)療救援人員應(yīng)掌握的檢傷分類方法 當(dāng)醫(yī)療救援人員到達(dá)災(zāi)區(qū)后，檢傷分類應(yīng)由有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員完成。通常將傷病員分為4級(jí):緊急救治、延遲治療、輕微傷治療、期待治療。如Baker，世界醫(yī)學(xué)會(huì)(World Medical Association，WMA)等提出的分級(jí)方法［11，12］?；谛拚齽?chuàng)傷評(píng)分的Triage Sort方法采用Glasgow評(píng)分、呼吸頻率和收縮壓評(píng)分進(jìn)行綜合評(píng)估，并按分值將傷員分為4類［13］。趙偉［14］提出ABCD模糊定性法，根據(jù)傷員呼吸狀況、出血情況、意識(shí)狀態(tài)及是否猝死確定傷勢(shì)程度。馮亮等［15］報(bào)道在汶川地震中采用此法進(jìn)行檢傷分類，并認(rèn)為該分類方法適用于地震災(zāi)害救援。

各種小型化、便攜式的輔助檢查設(shè)備如超聲和X線檢查設(shè)備已在災(zāi)害救援中廣泛使用，提高了檢傷分類救治效率。多普勒超聲是一種理想的檢傷分類工具，能幫助醫(yī)生快速檢測(cè)腹部損傷及擠壓傷［16］。海地地震救援中，便攜式X線機(jī)被用于傷員的快速診療和檢傷分類［17］。

2.3 災(zāi)害救援中院內(nèi)開展的檢傷分類方法 災(zāi)害救援中的醫(yī)院可分為兩類:一類為救治力量前移的移動(dòng)醫(yī)院;另一類為基本未受損失的后方支撐醫(yī)院。Mohammad J等［18］報(bào)道在伊朗巴姆地震中根據(jù)傷員是否需要手術(shù)分為3類:需緊急急診手術(shù)治療;需非緊急急診手術(shù)治療;需擇期手術(shù)、支持治療和康復(fù)治療。Mulvey J M等［19］報(bào)道在巴基斯坦克什米爾地震中，為避免醫(yī)院因傷員過多而混亂，將檢傷分類場(chǎng)地設(shè)在醫(yī)院外，嚴(yán)重組被送入醫(yī)院內(nèi)病房接受進(jìn)一步評(píng)估和處理，非緊急組送到房頂由隨行醫(yī)務(wù)人員處理。2010年中國(guó)國(guó)際救援隊(duì)赴巴基斯坦救援，災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類見圖2。李大江等［20］報(bào)道在汶川地震中華西醫(yī)院傷員分流入4類病房:急診ICU病房組，即生命體征不平穩(wěn)的危重病人經(jīng)初步搶救病情仍不穩(wěn)定者;ICU組，即生命體征不平穩(wěn)的危重病人經(jīng)初步搶救病情穩(wěn)定，且無感染者;?？撇》拷M，即生命體征平穩(wěn)者;隔離病房組，即感染或疑似感染者。隔離病房的設(shè)立有效地防止了地震傷員中常見的氣性壞疽或耐藥菌的交叉感染。

圖2 2010年巴基斯坦洪災(zāi)后災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)中國(guó)國(guó)際救援隊(duì)對(duì)災(zāi)民進(jìn)行檢傷分類

3 救援現(xiàn)場(chǎng)設(shè)立檢傷分類區(qū)

當(dāng)醫(yī)療救援隊(duì)到達(dá)災(zāi)區(qū)后，遵照“三靠一避”的原則(靠近水源、公路、現(xiàn)場(chǎng)，避開危險(xiǎn)品)，選定合適位置設(shè)立移動(dòng)醫(yī)院(Mobile Hospital，MH)，確認(rèn)安全后立即展開醫(yī)療救援工作［21］。

選擇空曠和安全的場(chǎng)所作為檢傷分類區(qū)，且需要良好的照明條件，可一眼檢視所有傷病員。檢傷分類區(qū)位置選擇應(yīng)考慮以下幾個(gè)因素:靠近災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng);遠(yuǎn)離危險(xiǎn)源和污染源的上風(fēng)向安全場(chǎng)所;不受氣候條件影響的地方;傷員容易看到的地方;有便于陸地和空中疏散的通道［22］。必須準(zhǔn)備的醫(yī)療救護(hù)用品包括:擔(dān)架、輸液器、聽診器、血壓計(jì)、吸痰器、氣囊呼吸器等。特殊醫(yī)療物品包括:氣管切開包、抗休克褲、頸托、脊柱板、心電圖機(jī)、除顫器等。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療物資準(zhǔn)備就緒即可對(duì)災(zāi)區(qū)第一現(xiàn)場(chǎng)轉(zhuǎn)送的傷病員進(jìn)行檢傷分類。

4 檢傷分類標(biāo)識(shí)

檢傷分類結(jié)果標(biāo)識(shí)在災(zāi)害救援中的表現(xiàn)形式差異顯著。標(biāo)記材料、顏色、代碼、結(jié)果記錄方式等方面千差萬別，但檢傷分類卡設(shè)計(jì)應(yīng)該具備以下基本特征:具有明顯的色彩、淺顯易懂的文字或圖案;具有國(guó)際通用性;可作為醫(yī)療記錄使用;為救援醫(yī)護(hù)人員所熟知。

START等均為紙質(zhì)檢傷分類卡，記錄傷員ID號(hào)、分類結(jié)果、生命體征、主訴、治療和一般信息(包括年齡、性別、家庭住址等)，分類結(jié)果以紅、黃、綠、黑區(qū)別傷勢(shì)輕重，由分類實(shí)施人員填寫，系在傷員胳膊上?？赏ㄟ^檢傷分類卡跟蹤傷員去向，為醫(yī)院進(jìn)一步治療提供信息。我國(guó)《災(zāi)害事故醫(yī)療救援工作管理辦法》中的規(guī)定標(biāo)記方法以不干膠材料制成分類卡，并記錄傷員分類信息，另用分類牌表示救治類型和批次，置于傷員左胸前，便于救護(hù)人員辯認(rèn)［23］。王芳等［24］報(bào)道了在汶川地震救援中應(yīng)用軍用傷標(biāo)進(jìn)行檢傷分類，使用白色不干膠棉紙制作分類信息卡，邊緣用黑、紅、黃、綠、藍(lán)5種顏色標(biāo)示不同類型傷員，完成檢傷分類后，快速分流傷員，保證各環(huán)節(jié)間信息暢通，使傷員救治進(jìn)入快速有序的狀態(tài)。

5 探 討

5.1 檢傷分類的標(biāo)準(zhǔn) 當(dāng)大規(guī)模災(zāi)難發(fā)生后，第一批到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的總是當(dāng)?shù)鼐用?，他們只能以有限的方法和工具進(jìn)行救援，傷員通常分為急性和非急性兩類［6］。醫(yī)療救援人員到達(dá)后，由資深的醫(yī)務(wù)人員將傷員按受傷程度進(jìn)行分類，以確定優(yōu)先救治和轉(zhuǎn)運(yùn)的順序。美國(guó)等國(guó)家建立了 START，Jump START，SAVE(Secondary Assessment of Victim Endpoint)，Triage Sieve和 STM(Sacco Triage Method)等通用的檢傷分類標(biāo)準(zhǔn)［8，9］。在亞美尼亞地震、卡特里娜颶風(fēng)、以色列暴亂災(zāi)后救援中，傷員被分為緊急救治、延期治療和期待治療3類［25，26］。汶川震后3天，中國(guó)衛(wèi)生部公布了參照START系統(tǒng)制訂的《汶川地震現(xiàn)場(chǎng)檢傷方法和分類標(biāo)準(zhǔn)》將傷員分為4 類［27］。

以START檢傷分類為例說明［28］，現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類包括對(duì)患者能否行走活動(dòng)、呼吸、循環(huán)和意識(shí)方面的評(píng)估，依據(jù)傷勢(shì)嚴(yán)重程度以及存活概率分成4類:第一優(yōu)先:紅色標(biāo)示，須緊急處理的嚴(yán)重傷員，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)生命支持并迅速運(yùn)送至適當(dāng)?shù)尼t(yī)院積極救治則多可存活。第二優(yōu)先:黃色標(biāo)示，可延緩處理的重傷員，其傷情比第一優(yōu)先傷員輕，一定時(shí)間內(nèi)多不致死亡。第三優(yōu)先:綠色標(biāo)示，可自行走動(dòng)，暫不需緊急后送的輕傷員。第四優(yōu)先:黑色標(biāo)示，死亡/放棄，為已經(jīng)死亡或處于瀕死狀態(tài)的危重傷員，對(duì)此類傷員即使優(yōu)先急救和轉(zhuǎn)運(yùn)仍多難免死亡。

5.2 檢傷分類的原則 檢傷分類必須遵循一個(gè)系統(tǒng)的路徑，從最接近你的傷員開始進(jìn)行，直至所有傷員檢傷完成。根據(jù)傷員實(shí)際救治需要將檢傷分類劃分為收容分類、救治分類和后送分類三種基本形式。三種形式相互聯(lián)系，有時(shí)合并采用。

檢傷分類一般分為初檢和復(fù)檢。通過初檢，對(duì)傷病員的傷情有了粗略的估計(jì)。初檢的同時(shí)還要處理危及生命的或正在發(fā)展成危及生命的疾病或損傷。特別要注意基本傷情估計(jì)及呼吸、循環(huán)和意識(shí)的檢查，將那些有生命危險(xiǎn)但迅速處置仍可搶救的傷員區(qū)分出來。復(fù)檢是在危及生命的損傷已被鑒別出來，且傷員的進(jìn)一步危害已減低到最低程度之后進(jìn)行的。復(fù)檢中可以獲得受傷原因的簡(jiǎn)單病史和癥狀，并會(huì)進(jìn)行較為細(xì)致的體檢及創(chuàng)傷評(píng)分，根據(jù)復(fù)檢中獲得的資料，對(duì)傷病員進(jìn)行重新分類，而后選擇適宜的處置方式或后送方式。

傷員檢傷分類工作不是一次性完成的，須不間斷循環(huán)進(jìn)行。由于傷員狀況隨時(shí)會(huì)發(fā)生變化，其處理的順序也會(huì)隨之變化，只要傷員未得到最終的醫(yī)療救護(hù)，就必須不斷地對(duì)傷員進(jìn)行檢傷分類。因此，依據(jù)現(xiàn)場(chǎng)綜合情況，不斷修改分類等級(jí)，盡可能挽救更多的生命［29］。如2008年汶川地震救援中形成了現(xiàn)場(chǎng)救治點(diǎn)向一線醫(yī)院，一線醫(yī)院向二線醫(yī)院，二線醫(yī)院向三線醫(yī)院的四級(jí)檢傷分類救治鏈，而2013年蘆山地震則根據(jù)準(zhǔn)確災(zāi)情和傷情信息，以一線醫(yī)院檢傷急救為主，二線醫(yī)院則集中力量救治危重傷員［30］。

5.3 檢傷分類現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì) 檢傷分類的宗旨是將災(zāi)區(qū)有能力救治的危重傷病員挑選出來優(yōu)先救治，以降低死亡率及致殘率、提高救治效率。查閱國(guó)內(nèi)外檢傷分類文獻(xiàn)，目前尚無簡(jiǎn)單、精確、快速、高效的傷病員檢傷分類評(píng)估系統(tǒng)，國(guó)內(nèi)尚無完整的檢傷分類應(yīng)用體系，檢傷分類知識(shí)普及程度不高。因此，必須加強(qiáng)檢傷分類方法學(xué)研究，完善檢傷分類應(yīng)用體系，加大檢傷分類普及推廣工作。

目前，檢傷分類電子信息化趨勢(shì)方興未艾。電子技術(shù)能有效縮短分類操作時(shí)間、便于保存、存儲(chǔ)量大、不易損壞。大批量傷員信息可錄入筆記本電腦、手機(jī)等載體，并通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)快速傳輸與共享。各種電子標(biāo)記技術(shù)如條形碼技術(shù)、PDA檢傷分類系統(tǒng)已成為未來發(fā)展趨勢(shì)。

(致謝:感謝彭碧波教授對(duì)本文修改提出的寶貴意見。)

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