神經(jīng)叢封閉聯(lián)合穴位注射治療分娩性臂叢神經(jīng)損傷療效觀察

夏 冰 王永堂 郭永成 陸亞?wèn)| 牛學(xué)強(qiáng) 董延召 武慧玲

神經(jīng)叢封閉聯(lián)合穴位注射治療分娩性臂叢神經(jīng)損傷療效觀察

夏 冰 王永堂 郭永成 陸亞?wèn)| 牛學(xué)強(qiáng) 董延召 武慧玲

目的 探討神經(jīng)叢封閉聯(lián)合穴位注射等綜合療法治療嬰兒分娩性臂叢神經(jīng)損傷的臨床療效，尋求治療分娩性臂叢神經(jīng)損傷的最優(yōu)治療方案。方法2003年9月至2013年6月我院小兒骨科共收治分娩性臂叢神經(jīng)損傷患兒65例，早期采用普通康復(fù)治療組患兒29例，后調(diào)整治療方案通過(guò)神經(jīng)叢封閉聯(lián)合穴位注射等綜合治療組患兒36例。均在治療前和治療3個(gè)療程后進(jìn)行上肢功能、皮膚感覺(jué)、肌力評(píng)定及肌電圖檢查，部分行臂叢MRI檢查。結(jié)果兩組患兒上肢功能、皮膚感覺(jué)、肌力級(jí)別均有所提高，患肢肌電圖示神經(jīng)傳導(dǎo)速度增加，患側(cè)臂叢神經(jīng)MRI示神經(jīng)根水腫信號(hào)減弱，但綜合治療組較普通康復(fù)治療組癥狀恢復(fù)更明顯（P＜0.05）。結(jié)論神經(jīng)叢封閉聯(lián)合穴位注射等綜合治療對(duì)分娩性臂叢神經(jīng)損傷患兒的上肢功能、皮膚感覺(jué)及肌力恢復(fù)有顯著療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

神經(jīng)叢封閉；穴位注射；分娩性臂叢神經(jīng)損傷

分娩性臂叢神經(jīng)損傷（obstetrical brachial plexus injury,OBPI）又稱產(chǎn)癱（birth palsy），是指在分娩過(guò)程中因胎兒巨大、胎位不正、助產(chǎn)師技術(shù)欠佳等因素[1-2]，造成胎兒的一側(cè)或雙側(cè)臂叢神經(jīng)受到頭肩分離暴力作用而發(fā)生的牽拉性損傷[3]，臨床表現(xiàn)為患兒上肢活動(dòng)障礙、皮膚感覺(jué)減退或缺失、肌肉進(jìn)行性萎縮等[4]。此病致殘率高、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、治療困難，給家庭和社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)，流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料顯示，分娩性臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)病率為 0.50%～0.85%，多數(shù)學(xué)者強(qiáng)調(diào)早期治療、綜合治療。本文選取2003年9月至2013年6月我科收治并臨床資料完整的臂叢神經(jīng)損傷患兒65例，現(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合臨床及參考顧玉東[5]《臂叢神經(jīng)損傷與疾病的診治》中診斷標(biāo)準(zhǔn)：患兒有難產(chǎn)及臂叢神經(jīng)損傷病史；出生后有患肢皮膚感覺(jué)減退或缺失，活動(dòng)障礙，肌力減弱或無(wú)力，垂腕畸形；肌電圖及 MRI檢查示臂叢神經(jīng)損傷；排除肩關(guān)節(jié)脫位、腦癱、先天性畸形等影響患肢活動(dòng)的疾病。

1.2 一般資料選取2003年9月至2013年6月我科共收治分娩性臂叢神經(jīng)損傷患兒65例，男34例，女31例，均為單側(cè)；發(fā)病時(shí)間：出生后～1個(gè)月者27例，1～2個(gè)月者16例，2～3個(gè)月者14例，＞3個(gè)月者8例；右側(cè)37例，左側(cè)28例；合并鎖骨骨折者7例，合并頭皮血腫者13例；出生后體重＜4000g 10例，≥4000g且＜4500g 42例，≥4500g 13例；臨床分型：上干型25例，下干型23例，全臂叢型17例；肌電圖診斷神經(jīng)源性受損65例，MRI示臂叢神經(jīng)根水腫信號(hào)明顯56例。早期我科只采用普通康復(fù)治療共29例患兒為普通康復(fù)治療組，2006年3月后采用神經(jīng)叢封閉聯(lián)合穴位注射等綜合治療共36例患兒為綜合治療組。患者一般資料見(jiàn)表1，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法

表1 兩組患兒一般資料比較(n)

1.3.1 甲潑尼龍沖擊療法 患兒損傷后8h內(nèi)就診者，應(yīng)用注射甲潑尼龍琥珀酸鈉 30mg/kg配適量0.9%氯化鈉注射液，在持續(xù)醫(yī)療監(jiān)護(hù)下，以30min靜脈注射，此劑量注射后，暫停 45m in，隨后以每小時(shí)5.4mg/kg的速度持續(xù)靜脈滴注23h。

1.3.2 神經(jīng)叢封閉 選用1m l注射器抽取甲鈷胺注射液0.3mg、維生素B120mg、氫溴酸加蘭他敏注射液0.1mg/kg，混合均勻后選取鎖骨中點(diǎn)上1cm肩胛舌骨肌上緣處進(jìn)針，回抽無(wú)血，然后將藥液注入，隔日1次，10次為1個(gè)療程。

1.3.3 穴位注射 取合谷、陽(yáng)溪、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、手三里、曲池、肘髎、手五里、臂臑、肩髃、肩貞、肩前12個(gè)穴位，分為A、B、C三組，將注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子1支加入2m l滅菌注射用水，每次選穴位一組，按 A、B、C順序循環(huán)應(yīng)用，穴位進(jìn)針回抽無(wú)血，然后將藥液均勻注入穴位，每穴注射0.5m l，20次為1個(gè)療程。

1.3.4 電針治療 每次選上述腧穴一組，與穴位注射交叉選穴，用華佗牌無(wú)菌針灸針0.30mm×25.00mm刺入穴位0.5寸，將華佗牌SDZ-Ⅱ型電子針灸儀正極接上臂任一穴位，負(fù)極接前臂任一穴位，強(qiáng)度以針刺局部皮膚微微顫動(dòng)，患兒能耐受為度，采用連續(xù)波治療30min，1次/d，20次為1個(gè)療程。

1.3.5 功能鍛煉 由我科專業(yè)康復(fù)師給患兒做輔助性康復(fù)及功能鍛煉，每次30m in，2次/d，20d為1個(gè)療程。

1.4 療程綜合治療組采取上述五種療法，普通康復(fù)治療組僅采用功能鍛煉，20d為1個(gè)療程，每個(gè)療程結(jié)束后患兒休息15d，3個(gè)療程后綜合評(píng)定治療效果。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)臨床療效評(píng)定參考臂叢神經(jīng)損傷評(píng)定方案[6]。痊愈：皮膚感覺(jué)正常，肌力恢復(fù)到 4級(jí)以上，肌肉無(wú)萎縮，肩、肘、腕、手指功能正常，神經(jīng)肌電圖檢查神經(jīng)傳導(dǎo)及臂叢神經(jīng)磁共振成像（MRI）無(wú)異常；顯效：皮膚感覺(jué)基本正常，肌力恢復(fù)到3～4級(jí)，肌肉萎縮不明顯，肩、肘、腕、手指功能大部分恢復(fù)，神經(jīng)肌電圖檢查神經(jīng)傳導(dǎo)基本恢復(fù)，臂叢神經(jīng)MRI基本正常；有效：患肢皮膚感覺(jué)及功能較治療前恢復(fù)，肌力提高1級(jí)以上，肌肉萎縮有所改善，神經(jīng)肌電圖檢查神經(jīng)傳導(dǎo)部分恢復(fù)，臂叢神經(jīng)MRI信號(hào)異常；無(wú)效：患肢肌肉萎縮、皮膚感覺(jué)、肌力、上肢及手功能、復(fù)查神經(jīng)肌電圖均較治療前無(wú)改善。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，因該治療結(jié)果為有序變量的定性資料，應(yīng)采用兩獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患兒經(jīng)過(guò)3個(gè)療程治療后進(jìn)行評(píng)價(jià)，綜合治療組總有效率為91.7%，普通康復(fù)治療組總有效率為72.4%（表2）。采用兩獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間的比較，綜合治療組平均秩次29.83，普通康復(fù)治療組平均秩次 43.17，Z值為-2.875，P=0.004＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3），因此綜合治療組臨床療效優(yōu)于普通康復(fù)治療組。

表2 兩組患兒治療效果比較(n,%)

表3 兩組患兒療效秩和檢驗(yàn)

3 討論

小兒分娩性臂叢神經(jīng)損傷因其致殘率高、病程長(zhǎng)，目前普遍認(rèn)為小兒分娩性臂叢神經(jīng)損傷的癥狀恢復(fù)與其損傷類型及程度密切相關(guān)[7]，神經(jīng)軸突受損、神經(jīng)震蕩、臨床分型中的上干型（Erb-Duchenne型）、下干型（Klumpke型）癥狀恢復(fù)較為理想，神經(jīng)干斷裂、神經(jīng)根部分或完全撕脫、臨床分型中的全臂叢型癥狀保守治療效果欠佳[8]。另外，患兒肢體癥狀的恢復(fù)還與是否早期治療及治療方案有關(guān)。

臂叢神經(jīng)損傷后的再生及修復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)而復(fù)雜的過(guò)程，最終達(dá)到瘢痕修復(fù)和再生。受損神經(jīng)周圍的微環(huán)境及瘢痕形成是影響神經(jīng)再生的重要因素，局部瘢痕組織阻礙神經(jīng)再生軸突向遠(yuǎn)方延伸，而神經(jīng)損傷后由于機(jī)械、化學(xué)等損傷因素誘發(fā)組織產(chǎn)生多種活性物質(zhì)（MCHⅡ類抗原、免疫球蛋白、炎性細(xì)胞等）、毛細(xì)血管滲出大量漿液等促進(jìn)瘢痕和粘連組織形成，影響神經(jīng)再生[9]。甲潑尼龍琥珀酸鈉在臂叢神經(jīng)損傷后早期應(yīng)用可以減少毛細(xì)血管的通透性，抑制成纖維細(xì)胞增殖，從而促進(jìn)臂叢神經(jīng)的再生與修復(fù)。

甲鈷胺是一種內(nèi)源性的輔酶 B12，轉(zhuǎn)移神經(jīng)細(xì)胞的細(xì)胞器，從而促進(jìn)核酸和蛋白質(zhì)的合成，促進(jìn)軸索內(nèi)輸送和軸索的再生，促進(jìn)髓鞘的形成及恢復(fù)神經(jīng)鍵的傳達(dá)延遲和神經(jīng)傳達(dá)物質(zhì)的減少[10]。維生素B1在體內(nèi)與焦磷酸合成輔酸酶，參與丙酮酸和α-酮戊二酸的氧化脫羧反應(yīng)，缺乏時(shí)將使人體的感覺(jué)神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累。氫溴酸加蘭他敏為乙酰膽堿酯酶抑制劑，對(duì)運(yùn)動(dòng)終板上的N2膽堿受體具有直接興奮的作用，可改善神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)。三藥合用，發(fā)揮協(xié)同作用，共同注射封閉于受損神經(jīng)周圍，從而促進(jìn)臂叢神經(jīng)損傷后的恢復(fù)。

研究表明，神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）是由促進(jìn)周圍神經(jīng)軸突有意義生長(zhǎng)的施萬(wàn)細(xì)胞所產(chǎn)生，其對(duì)周圍神經(jīng)的生長(zhǎng)、發(fā)育、損傷后的保護(hù)、修復(fù)、軸突的有效增生、神經(jīng)細(xì)胞的DNA合成的增加、神經(jīng)遞質(zhì)的活性提高、受損周圍神經(jīng)元變性壞死的減少等具有重要意義[11]。我科結(jié)合中醫(yī)理論，選取合谷、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、手三里等陽(yáng)明經(jīng)為主的穴位，注射鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子，可對(duì)受損后的臂叢神經(jīng)起到“靶點(diǎn)”刺激作用，而電針可形成局部電場(chǎng)，誘導(dǎo)神經(jīng)生長(zhǎng)，不僅可提高局部肌肉的興奮性而且對(duì)損傷的麻痹肌群進(jìn)行促通式收縮與刺激[12]，從而達(dá)到較好的治療效果。

功能鍛煉是對(duì)臂叢神經(jīng)所支配的肩、肘、腕、手指等功能進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，可改善局部血液循環(huán)，保持肌肉質(zhì)量[13]，從而為受損的臂叢神經(jīng)恢復(fù)后整個(gè)肢體功能的康復(fù)，維持必須的生理解剖基礎(chǔ)。

以上結(jié)果說(shuō)明，采用神經(jīng)叢封閉聯(lián)合穴位注射等綜合治療方案中各方法之間是相輔相成、協(xié)同發(fā)揮作用的，該療法能夠使受損的臂叢神經(jīng)得到較好的功能恢復(fù)，療效顯著。

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R245.9+7

A

1673-5846(2014)05-0090-03

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院小兒骨科，河南鄭州 450052

夏冰，主治醫(yī)師，碩士學(xué)位，研究方向：小兒骨科基礎(chǔ)與臨床研究。E-mail：sibin03341491@163.com。

郭永成，主任醫(yī)師，碩士，研究生導(dǎo)師。E-mail：gyc59817@sina.com。