老年高血壓患者監(jiān)護治牙安全評估及臨床對策

鄭立娟，湯 晨，趙 旭

（大連市口腔醫(yī)院，遼寧 大連 116021）

高血壓是老年牙病患者的常見病，由于牙病治療過程中的應激、疼痛、恐懼、緊張等刺激，可引起血壓大幅波動，甚至誘發(fā)心腦血管意外等多種危險，為保證其治療安全，在心電監(jiān)護下拔牙已見大量報道，關(guān)于心電監(jiān)護下治牙，仍鮮見報道，我院自2010 年老年口腔科購置了心電監(jiān)護儀，對合并高血壓、心臟病老年患者進行心電監(jiān)護治療，收到良好效果。本文收集從2010 年10 月到2014 年11 月，老年高血壓患者，在心電監(jiān)護下治療急性牙髓炎522 例，并對治療前、麻醉即刻、開髓治療及術(shù)后進行血壓、心率等連續(xù)動態(tài)監(jiān)測并作記錄。

1 材料與方法

深圳市金科威實業(yè)有限公司生產(chǎn)的型號：UT4000B 心電監(jiān)護儀

2010 年10 月到2014 年11 月到我院老年口腔科以急性牙髓炎就診的老年高血壓患者522 例，其中Ⅰ級高血壓202 例，Ⅱ級高血壓320 例，額外15 例老年高血壓患者，術(shù)前收縮壓超過180 mmHg，調(diào)整后7 例收縮壓低于180 mmHg，納Ⅱ入級；還有其他8例III 級高血壓，未納入統(tǒng)計對象。522 例患者接受治療患者中：常規(guī)心電圖無危險指征，年齡60~90歲。

治療由操作熟練老年口腔科醫(yī)生和經(jīng)驗豐富護士配合進行檢查、診斷、治療。術(shù)前對患者進行精神安慰，消除緊張、恐懼情緒，并簽署知情同意書，并請心血管疾病專家（我院由心電監(jiān)護室麻醉師兼職）對患者術(shù)前詢問病史，做出相應心血管疾病明確診斷，囑患者在治療椅上靜息5 min 后，連接心電監(jiān)護儀導聯(lián)，安放袖袋和手指傳感器，開始常規(guī)對心率、血壓等各項指標進行全程監(jiān)測。再由治療醫(yī)生用STA 無痛麻醉儀行局部“必蘭”浸潤麻醉，之后開髓，進行根管治療，操作時，隨時觀察和詢問有無不良反應，并將術(shù)前、麻醉即刻、開髓術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測各項指標記錄。若變化懸殊，及時采取有效措施。

利用SPSS13．0 軟件對采集數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

522 例患者病牙均治療順利，其中1 例患者術(shù)后出現(xiàn)心率加快，一過性血壓升高，收縮壓由術(shù)前176 mmHg 升至203 mmHg，無高血壓危象發(fā)生，及時內(nèi)科對癥處理后緩解。治療后囑患者在門診休息1 h，確信患者無其他不適時離院。

統(tǒng)計分析表明:所有患者在麻醉即刻及開髓治療中的血壓高于治療前，有顯著差異(P<0.05)，且Ⅱ級高血壓升高的更為明顯，治療前后血壓無顯著差異，(P>0.05)見圖(1)、圖(2)，而舒張壓變化不明顯，心率均明顯高于治療前，且有顯著差異(P<0.05)，見圖(3)；平均收縮壓、舒張壓及心率的變化見表1。

表1 兩組患者治療前、麻藥即刻、治療中、治療后的血壓及心率比較

圖1 兩組患者麻藥即刻與治療前血壓值比較

圖2 兩組患者治療中與治療前血壓值比較

圖3 兩組患者治療過程中心率變化

3 討論

老年人由于機體老化，全身器官功能衰退，應激能力遠較青年人為差。治牙時，老年心血管病患者很容易表現(xiàn)為緊張情緒、焦慮，麻醉及手術(shù)的刺激又可誘發(fā)或加重原有的心血管疾病[1]尤其老年高血壓患者可因精神刺激，手術(shù)應激反應及其他因素等，而發(fā)生意外，應引起足夠重視。在心電監(jiān)護下拔牙已見一些報道，但心電監(jiān)護下治療牙齒，各地開展不多。我院老年口腔科自2010 年開始此項目，收到良好效果。 我院老年口腔科專門配備了經(jīng)心血管專業(yè)知識進修培訓的麻醉師以及具備急救知識的護士，此外心電監(jiān)護設備，氧氣，面罩，給氧裝置，插管設備，心血管活性藥品，心臟除顫儀以及開通靜脈通道的器材等隨時備好待用。專業(yè)的人員配置和必要的硬件設備是保障心電監(jiān)護下治牙安全的必要條件。

心電監(jiān)護下治牙，首先應該掌握好適應癥。對嚴重心血管疾病的患者，一般在初診時要詳細詢問病史，全面了解患者的身體狀況，必須有心內(nèi)科醫(yī)生專科治療意見，規(guī)律用藥，嚴格把握手術(shù)禁忌癥和適應癥。而且術(shù)前與患者應充分溝通，使其做好心理準備以減輕對治療的恐懼；針對患者的心理反應和思想活動及時進行疏導安慰[2]。部分高血壓患者盡管平時常規(guī)服用降壓藥物，血壓控制正常范圍內(nèi)，但是來到醫(yī)院以后由于對治牙的恐懼和精神緊張會造成暫時的血壓升高，有時會達到l80/110 mmHg 以上，達到III 級高血壓，本文有15 例此類患者，其中7 例經(jīng)過一段時間的休息后血壓降至Ⅱ級高血壓范疇，顧納入本觀察范圍內(nèi)，有8 例血壓仍不能下降到180/110 mmHg 以下，若患者方便，可囑患者于治療當日早晨常規(guī)服用降壓藥，調(diào)整降壓藥后再來治牙，但本文觀察病例，均為急性牙髓炎，應立即解決疼痛，故輕者可采取鎮(zhèn)靜的方法包括笑氣(N2O)吸入、咪唑安定或者異丙酚的靜脈給藥[3]。嚴重者可靜脈鎮(zhèn)靜降壓等逐步控制性降壓。

本研究522 病例中血壓在麻醉后及開髓治療術(shù)中比治療前后均明顯升高(P<0.05)，其中收縮壓較舒張壓變化更為明顯，Ⅱ級高血壓波動更大些，對于Ⅱ級高血壓，術(shù)中有時變化懸殊，心電監(jiān)護下應及時準確地測量血壓、心率并記錄，發(fā)現(xiàn)問題采取有效措施。如本文一例血壓由術(shù)前176 mmHg 升至203 mmHg，但未出現(xiàn)高血壓危象，我們及時采用起效迅速，停藥后作用消失快的藥物，如烏拉地爾，以免影響重要臟器血流灌注而產(chǎn)生的危急癥狀，再行治療。心電監(jiān)護是醫(yī)生了解患者術(shù)前術(shù)中最直觀的第一手資料，可隨時發(fā)現(xiàn)心率血壓的變化情況，也是反映患者全身狀況的重要依據(jù)。如遇到異常情況必須立即采取積極有效的措施，把對患者的不利降到最低。

觀察的所有患者在麻醉后及治療中的心率均明顯高于治療前后(P<0.05)，術(shù)中心率均值約為85 次/min，波動范圍約在10~20 次/min，術(shù)中未經(jīng)特殊處理，術(shù)后均可恢復至正常水平。這說明高血壓患者在急性牙髓炎治療中易引起心率加快。原因可能是對治療的恐懼，還有注射麻藥時，盡管是無痛麻醉儀，針尖穿透黏膜時的刺痛和注射藥液時的脹痛也可能引起患者的緊張，從而使血壓明顯升高，心率加快，麻醉充分、無痛治牙使患者的恐懼心理得以緩沖。治牙完成后，患者緊張的情緒進一步緩解，隨之血壓、心率也逐漸恢復至術(shù)前水平。無痛治牙，在一定程度下也可以控制老年高血壓患者的血壓，從而減低治療風險。

以上老年高血壓患者在心電監(jiān)護下治療牙齒，能嚴密監(jiān)測異常情況并及時處理，尤其是Ⅱ、Ⅲ級高血壓，能及時監(jiān)測用藥，控制性降壓，從而降低不良并發(fā)癥和嚴重后果的發(fā)生，保證治療的安全順利，提高患者牙齒治療期間的安全性，可謂一種安全可行的保障方法。

[1] 葛蘭蘭, 吳燁. 老年心血管病患者心電監(jiān)護下拔牙306 例臨床分析[J]. 中華口腔醫(yī)學雜志, 2007, 5(2): 81-83．

[2] 宋燕敏, 譚包生. 心電監(jiān)護在拔牙中的助療作用[J]. 口腔醫(yī)學研究, 2009, 25(2): 243-244.

[3] Dionne RA, Yagiela JA, Moore PA, et a1. Comparing efficacy and safety of four intravenous sedative regimens in dental outpatients [J]. J Am Dent Assoc, 2001, 132(6): 740-751.