雙管硬通道微創(chuàng)鉆孔治療慢性硬膜下血腫的療效分析

余永強(qiáng)+葉文珊+梁全+劉洋+譚楊勁

[摘要] 目的 探討雙管硬通道微創(chuàng)鉆孔（DTMTHPD）治療慢性硬膜下血腫（CSDH）的療效。方法 100例CSDH患者隨機(jī)分為A組（n=50）和B組（n=50），分別采用傳統(tǒng)鉆孔沖洗引流術(shù)和雙管硬通道微創(chuàng)鉆孔沖洗引流術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)比兩組的治療效果、并發(fā)癥和患者滿意度。結(jié)果 B組的療效顯著和好轉(zhuǎn)例數(shù)均較A組增多且治療無效的患者顯著減少，總有效率96.0%，顯著高于A組（P<0.05）。B組患者血腫復(fù)發(fā)、繼發(fā)顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)積氣等并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)均較A組顯著減少（P<0.01）。B組患者總體滿意度（84%）高于A組（70%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.57，P<0.05）。結(jié)論 DTMTHPD沖洗引流術(shù)治療CSDH治愈率高，并發(fā)癥少，療效優(yōu)于傳統(tǒng)鉆孔引流術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 慢性硬膜下血腫；雙管硬通道；微創(chuàng)鉆孔；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R651 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）17-0158-03

Efficacy analysis of double-barreled hard channel minimally invasive drilling in treatment of chronic subdural hematoma

YU Yongqiang YE Wenshan LIANG Quan LIU Yang TAN Yangjin

Department of Neurosurgery， Huizhou Third People's Hospital in Guangdong Province， Huizhou 516000，China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of double-barreled hard channel minimally invasive drilling（DTMTHPD） in the treatment of chronic subdural hematoma（CSDH）. Methods One hundred patients with CSDH were randomly divided into group A（n=50） and group B（n=50）， and group A received the traditional drilling irrigation and drainage treatment and group B received the double-barreled hard channel minimally invasive drilling irrigation and drainage treatment respectively. The treatment effects， complications and patient satisfaction of the two groups were compared. Results The numbers of patients with remarkable efficacy and improvement of group B both increased compared with those of group A and the number of ineffective patients reduced significantly. The total effective rate of group B was 96.0%， which was significantly higher than that of group A（P<0.05）. The numbers of cases of hematoma recurrence， secondary intracranial hematoma， intracranial pneumatosis and other complications of group B all reduced significantly compared with those of group A（P<0.01）. The overall satisfaction of group B（84%） was higher than that（70%） of group A， with statistically significant difference（χ2=4.57，P<0.05）. Conclusion DTMTHPD irrigation and drainage has higher cure rate， less complications and better efficacy than the traditional drilling drainage in the treatment of CSDH.

[Key words] Chronic subdural hematoma； Double-barreled hard channel； Minimally invasive drilling； Complications

慢性硬膜下血腫（CSDH）是神經(jīng)外科的一種常見病，約占顱內(nèi)血腫的10%[1]。傳統(tǒng)的CSDH治療首選的方法是鉆孔引流術(shù)（BHID）[2]，但BHI術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍然偏高，嚴(yán)重影響手術(shù)的療效[3]。以最小的損傷達(dá)到最好的治療慢性硬膜下血腫的效果研究具有重要意義。本文回顧性分析我院2010年1月～2014年1月手術(shù)治療CSDH患者100例的資料，其中50例采用傳統(tǒng)方法鉆孔沖洗引流，50例采用新方法“雙管硬通道微創(chuàng)鉆孔沖洗引流術(shù)”進(jìn)行治療，比較分析兩組療效、并發(fā)癥和滿意度，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1一般資料

選取慢性硬膜下血腫患者100例，按數(shù)字隨機(jī)法分為A組和B 組，每組50例。頭痛、頭昏92例，反應(yīng)遲鈍76例，精神癥狀65例，對(duì)側(cè)肢體輕癱86例，錐體束征陽性70例。有明確外傷史90例，病程3周～4個(gè)月。頭顱CT掃描診斷病變部位結(jié)果顯示A組：額顳頂部41例，延及枕部9例。單側(cè)45例，雙側(cè)5例，中線結(jié)構(gòu)移位>1 cm 35例，血腫量60～180 mL，平均105 mL。B組：額顳頂部42例，延及枕部8例。單側(cè)43例，雙側(cè)7例，中線結(jié)構(gòu)移位>1 cm 36例，血腫量60～190 mL，平均110 mL。A組男40例，女10例，年齡30～86歲，中位數(shù)年齡68歲，其中60歲以上40例（80%）。B組男42例，女8例，年齡31～88歲，中位數(shù)年齡69歲，其中60歲以上42例（84%）。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1傳統(tǒng)方法鉆孔引流 局麻或加基礎(chǔ)麻，鉆孔點(diǎn)根據(jù)術(shù)前CT片定位選擇額、頂部血腫最厚處各做4 cm長直切口，顱骨鉆孔，切開硬腦膜，分別置入10號(hào)軟硅膠管，并多個(gè)方向擺管探查注水沖洗，直至沖洗液基本澄清，縫合切口，低位引流管持續(xù)閉式引流，術(shù)后24～48 h行頭顱CT復(fù)查，2～3 d拔除引流管。

1.2.2雙管硬通道微創(chuàng)鉆孔沖洗引流術(shù) 手術(shù)材料：采用北京萬特福公司生產(chǎn)的“一次性使用顱內(nèi)血腫清除套裝”（YL-1型針鉆一體硬通道管），規(guī)格：長2 cm，直徑0.3 cm，數(shù)量2條。手術(shù)操作規(guī)程：局麻或加基礎(chǔ)麻，采用一次性使用顱內(nèi)血腫清除套裝（YL-1型硬通道管），選取2條長2 cm規(guī)格的鉆頭，分別在額頂部（即血腫的前、后部）血腫較厚處，經(jīng)皮微創(chuàng)鉆孔進(jìn)入硬膜下血腫腔。頭皮只有直徑0.3 cm點(diǎn)狀穿刺損傷。通過雙管前后交替注入生理鹽水沖洗、引流，置換血腫液。雙管均不安裝粉碎針，形成“空心管”，可以確保引流暢通，以及纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）的徹底排出，減少血腫的復(fù)發(fā)。沖洗引流液轉(zhuǎn)清后拔除頂部管，保留額部管作術(shù)后引流。術(shù)后24～48 h行頭顱CT復(fù)查，2～3 d拔除引流管。

1.3療效評(píng)定[4]

顯著：血腫消失，癥狀和體征消失，可正常生活；好轉(zhuǎn)：血腫消失、癥狀好轉(zhuǎn)，可有神經(jīng)功能障礙，生活可自理；無效：血腫未完全消失， 癥狀和體征無顯著改善， 生活不能自理。總有效率=（顯著+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%?；颊邼M意度評(píng)定：術(shù)后待患者清醒后調(diào)查患者對(duì)治療總體效果評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)包括非常滿意、滿意和不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS16.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療效果比較

與A組比較，B組患者療效總有效率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較

2.2兩組患者并發(fā)癥情況比較

術(shù)后均復(fù)查頭顱CT，隨訪4個(gè)月。與A組比較，B組患者血腫復(fù)發(fā)、繼發(fā)顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)積氣等并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)均顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥情況比較

2.3兩組患者滿意度比較

A組50例患者中，15例患者不滿意，患者總體滿意度為70%，B組50例患者中，不滿意的患者有8例，患者總體滿意度為84%，兩組患者總體滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.57，P<0.05）。

3 討論

慢性硬膜下血腫（CSDH）的發(fā)病機(jī)制是由于血腫中纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）增高，導(dǎo)致局部纖溶功能亢進(jìn)[5]。FDP增高的原因是纖溶酶原激活物（T-PA）增高使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，使纖維蛋白降解，從而抑制凝血酶與纖維蛋白單體聚合，增加毛細(xì)管通透性，導(dǎo)致包膜中毛細(xì)血管和小靜脈樣血管不斷緩慢出血，從而使血腫逐漸增大[6]。外科治療的目的是充分引流血腫液，消除纖維蛋白降解產(chǎn)物，使血腫腔塌陷，促進(jìn)血腫膜吸收[7]。傳統(tǒng)公認(rèn)首選的方法是鉆孔引流術(shù)（BHID），一般多選擇在頂結(jié)節(jié)前，也有選擇在血腫最厚處，還有選擇在血腫最低處的[8]。傳統(tǒng)方法需要置入硅膠管并要多個(gè)方向擺管探查注水沖洗[9]。而“老年”往往意味著更多的基礎(chǔ)病、更差的手術(shù)耐受性和更多的術(shù)后合并癥[10]。近年來，越來越多的報(bào)道顯示，傳統(tǒng)方法術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍然偏高，甚至有置管時(shí)插入腦內(nèi)的危險(xiǎn)，術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率仍有3.7%～38%，死亡率1.5%～8%[11，12]。常見的并發(fā)癥有血腫復(fù)發(fā)、繼發(fā)性顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)積氣和張力性氣顱等[13]。探討有效治療CSDH和預(yù)防并發(fā)癥的治療方法具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，采用“雙管”“硬通道”新技術(shù)的技術(shù)特色為：①關(guān)鍵技術(shù)：微創(chuàng)、雙管、硬通道、前后交替、水流沖洗引流[14]。②手術(shù)不切開頭皮，只有0.3 cm直徑點(diǎn)狀頭皮穿刺損傷，真正做到微創(chuàng)，并可以保證在密閉環(huán)境下置換血腫液，避免氣顱的發(fā)生。③雙管形成“空心大管”，前后交替水流沖洗更有利于血腫的徹底清除和引流的暢通，減少血腫復(fù)發(fā)。④設(shè)計(jì)精確，確保安全：硬通道管端鈍頭，管長2 cm，剛好穿過硬腦膜到達(dá)硬膜下血腫腔，并與腦皮層保持一定的距離，確保安全。

雙管硬通道微創(chuàng)鉆孔治療具體操作應(yīng)注意幾個(gè)問題：（1）穿刺點(diǎn)選擇問題：分別在額、頂部（即血腫的前、后部）較厚處，同時(shí)要注意避開顳淺動(dòng)脈、腦膜中動(dòng)脈等重要血管，以減少術(shù)中損傷繼發(fā)顱內(nèi)血腫機(jī)會(huì)。（2）頭皮傷口愈合問題：鉆孔穿刺時(shí)，可向鉆頭沖水降溫處理，避免因鉆頭高速轉(zhuǎn)動(dòng)產(chǎn)熱而灼傷頭皮。另外鉆頭完全進(jìn)入后，帽蓋往往會(huì)頂壓頭皮，須再拔出少許，使鉆頭帽蓋與頭皮保持0.1 cm的距離，以免影響頭皮傷口血運(yùn)而愈合不良。本組有2例傷口愈合不良與此有關(guān)。（3）鉆孔損傷與硬膜外血腫問題：鉆孔時(shí)穿刺針通過顱骨內(nèi)板、硬腦膜進(jìn)入硬膜下腔時(shí)，須一次性快速穿透，避免分層進(jìn)針，否則易造成硬腦膜潛行剝離而形成硬膜外血腫并發(fā)癥[15]。（4）鉆頭長度選擇問題：選擇管長2 cm的鉆頭，能滿足到達(dá)硬膜下腔而不傷及腦皮層。（5）手術(shù)操作技術(shù)與氣顱問題：硬通道密閉式?jīng)_洗引流，沖洗過程中有進(jìn)有出，禁止抽吸成負(fù)壓，只要操作得當(dāng)就不會(huì)或只有少量氣體進(jìn)入血腫腔，可以避免張力性氣顱的發(fā)生。本組無一例發(fā)生張力性氣顱。（6）手術(shù)操作技術(shù)與血腫復(fù)發(fā)問題：手術(shù)采用雙管交替水流脈沖式?jīng)_洗引流，雙管交替，用力進(jìn)行脈沖式?jīng)_洗，一管沖一管流，一進(jìn)一出，前后沖洗交替置換血腫液，使水流在血腫腔內(nèi)形成渦流，以徹底清除血腫殘?jiān)袄w維蛋白降解產(chǎn)物（FDP），是防止血腫復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，也是整個(gè)沖洗引流術(shù)的關(guān)鍵，本組無一例復(fù)發(fā)。（7）手術(shù)康復(fù)護(hù)理問題：為促進(jìn)早日康復(fù)，術(shù)后應(yīng)注意：①術(shù)后臥床休息，保持頭低位，以便增加顱內(nèi)壓使血腫腔早日閉合；②術(shù)后當(dāng)天引流管抬高5 cm，以防顱內(nèi)壓過低不適應(yīng)，次日再低位引流；③如果引流出大量腦脊液，超過300 mL，則須再抬高引流，或拔管。硬膜下積液演變成慢性硬膜下血腫的病例多出現(xiàn)上述情況，因?yàn)樾g(shù)后又變成少量硬膜下積液，加強(qiáng)營養(yǎng)，可治愈；④術(shù)后大劑量補(bǔ)液或多飲水，補(bǔ)充低滲鹽水3000 mL左右，促進(jìn)腦復(fù)位；⑤術(shù)后引流3 d左右，復(fù)查CT，引流量減少，盡早拔管，頭皮傷口縫合一針以防腦脊液漏。endprint

綜上所述，雙管硬通道微創(chuàng)鉆孔沖洗引流術(shù)屬于“微創(chuàng)”手術(shù)，具有微創(chuàng)、快速、安全、有效、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，適應(yīng)證寬，禁忌證少，亦可用于內(nèi)科基礎(chǔ)病的老年患者，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-03-20）endprint

綜上所述，雙管硬通道微創(chuàng)鉆孔沖洗引流術(shù)屬于“微創(chuàng)”手術(shù)，具有微創(chuàng)、快速、安全、有效、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，適應(yīng)證寬，禁忌證少，亦可用于內(nèi)科基礎(chǔ)病的老年患者，值得臨床推廣應(yīng)用。

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綜上所述，雙管硬通道微創(chuàng)鉆孔沖洗引流術(shù)屬于“微創(chuàng)”手術(shù)，具有微創(chuàng)、快速、安全、有效、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，適應(yīng)證寬，禁忌證少，亦可用于內(nèi)科基礎(chǔ)病的老年患者，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-03-20）endprint