丁煒光
2型糖尿病合并高甘油三酯血癥-腰圍表型與非酒精性脂肪性肝病的相關(guān)性研究
丁煒光
目的 探討2型糖尿病(T2DM)合并高甘油三酯血癥-腰圍表型(HTWC)與非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD)之間的關(guān)系。方法選取T2DM患者804例,以血三酰甘油≥1.7 mmol/L、腰圍男性≥90 cm或女性≥85 cm為切點(diǎn),分為三酰甘油和腰圍正常組、單純高甘油三酯血癥組、單純腹型肥胖組、HTWC組。記錄4組患者的一般臨床資料,計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)、穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估的胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)和非酒精性脂肪肝纖維化指數(shù)(NAFLDFS)。結(jié)果HTWC組患者平均BMI、收縮壓、舒張壓、HOMA-IR、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、血尿酸、NAFLDFS及NAFLD發(fā)病率均明顯高于非HTWC組(均P<0.01)。Logistic回歸分析顯示,除BMI、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、血尿酸外,HTWC也是T2DM患者合并NAFLD的危險(xiǎn)因素(OR=1.986,95%CI:1.006~3.921)。結(jié)論HTWC是T2DM合并NAFLD的危險(xiǎn)因素,重視對(duì)HTWC表型者的早期篩查和診斷,使患者盡早獲得干預(yù),控制代謝紊亂,有助于減少NAFLD的發(fā)生和延緩疾病的進(jìn)展。
脂肪肝;糖尿病,2型;非酒精性脂肪肝;高甘油三酯血癥-腰圍表型
非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD)與2型糖尿?。═2DM)的關(guān)系十分密切,有研究顯示,T2DM患者NAFLD的患病率較普通人群顯著升高[1]。高甘油三酯血癥是T2DM患者典型的脂代謝紊亂表現(xiàn),腹型肥胖即腰圍超標(biāo)也是T2DM患者常見的臨床表型,國(guó)外研究顯示,血清三酰甘油≥1.7 mmol/L且腰圍超標(biāo)兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合,即高甘油三酯血癥-腰圍表型(hypertriglyceridemic-waist phenotype,HTWC)能夠有效預(yù)測(cè)體脂分布[2],評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)[3]。高血脂、肥胖不僅是心血管病變的危險(xiǎn)因素,也是NAFLD發(fā)生的中心環(huán)節(jié)。該表型是否與NAFLD有關(guān),能否作為一種簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)的早期發(fā)現(xiàn)NAFLD高危患者的方法目前尚少見報(bào)道,本研究初步探討了該臨床表型與NAFLD的關(guān)系,以期更好地預(yù)防和控制NAFLD的發(fā)生及發(fā)展。
1.1 研究對(duì)象 選取2012年9月—2014年1月在我院住院的T2DM患者804例,其中男522例,女282例,年齡32~60歲,平均(51.9±8.3)歲。所有患者均符合2006年世界衛(wèi)生組織修訂的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。以血三酰甘油≥1.7 mmol/L,腰圍男性≥90 cm或女性≥85 cm為切點(diǎn)[4],將研究對(duì)象分為三酰甘油和腰圍正常組(A組)、單純高甘油三酯血癥組(B組)、單純腹型肥胖組(C組)、HTWC組(D組)。NAFLD采用2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。所有患者均排除:慢性病毒性肝炎史;自身免疫性、藥物性及其他遺傳病所致的肝?。淮罅匡嬀剖罚ㄒ掖紨z入量:男性>20 g/d,女性>10 g/d);入院前有使用貝特類調(diào)脂藥物史。
1.2 方法 (1)人體參數(shù)測(cè)量。測(cè)量身高、體質(zhì)量、腰圍、收縮壓、舒張壓,計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)為體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)。(2)生化指標(biāo)檢測(cè)。所有患者于入院第2天空腹取肘正中靜脈血,檢測(cè)血總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)、血尿酸、肝炎病毒標(biāo)志物、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血小板、血清白蛋白,計(jì)算非酒精性脂肪肝纖維化評(píng)分(nonalcoholic fatty liver disease fibrosis score,NAFLDFS)=-1.675+ 0.037×年齡(歲)+0.094×BMI(kg/m2)+1.13×空腹血糖調(diào)節(jié)受損或者糖尿病(是=1,否=0)+0.99×AST/ALT-0.013×血小板(×109/L)-6.6×白蛋白(g/L)[6]。(3)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)及胰島素釋放試驗(yàn)。所有患者在停服降糖藥物24 h后清晨采肘正中靜脈血3 mL,分離血漿,測(cè)定空腹血糖(FPG)和空腹胰島素(FINS)。穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估的胰島素抵抗指數(shù)(HOMAIR)=[FPG(mmol/L)×FINS(pmol/L)]/22.5。以上指標(biāo)為非正態(tài)分布,按其自然對(duì)數(shù)計(jì)算。(4)脂肪肝檢測(cè)方法[5]。經(jīng)腹部彩超檢查具備以下3項(xiàng)中的兩項(xiàng)者可診斷為脂肪肝:①肝臟近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)(“明亮肝”),回聲強(qiáng)于腎臟。②肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。③肝臟遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn),非正態(tài)分布資料進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換,以±s或M (P25,P75)表示。組間正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用方差分析,多重比較采用LSD檢驗(yàn),組間非正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn)(Kruskal-Wallis H檢驗(yàn));計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),篩選危險(xiǎn)因素采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 研究對(duì)象的臨床資料分析 D組患者BMI、收縮壓、舒張壓、血尿酸、HOMA-IR、ALT、AST、GGT、NAFLDFS、NAFLD發(fā)病率均高于A、B和C組(均P<0.01),各組間性別、年齡、病程、HbA1c差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;D組TC、LDL-C均高于A、C組(均P<0.05),C組TC、LDL-C高于B組(均P<0.05);B、D 組HDL-C低于A組(均P<0.05);B、D組空腹血糖均高于A、C組(均P<0.05),見表1。
2.2 合并NAFLD影響因素Logistic回歸分析 以是否合并NAFLD(否=0,是=1)為因變量,以年齡、性別(男=1,女=2)、病程、BMI、收縮壓、舒張壓、腰圍、TG、TC、LDL-C、HDL-C、HOMA-IR、ALT、AST、ALP、GGT、血尿酸、是否為HTWC(正常三酰甘油和腰圍=0,單純高甘油三酯血癥=1,單純腹型肥胖=2,HTWC=3)作為自變量,進(jìn)行Logistic回歸分析(Forward LR法),結(jié)果顯示除高BMI、高GGT和高血尿酸外,HTWC表型也是糖尿病患者合并NAFLD的危險(xiǎn)因素(OR=1.986,95%CI 1.006~3.921)。
Tab.1 Comparison of general information between four groups表1 4組2型糖尿病患者的臨床資料分析
Tab.2 Logistic regression analysis of indicators affecting NAFLD表2 合并NAFLD影響因素的Logistic回歸分析
隨著糖尿病發(fā)病率的升高,糖尿病導(dǎo)致的肝損傷也越來越受到重視,其中以NAFLD最為常見。NAFLD與肥胖尤其是腹型肥胖關(guān)系密切。與BMI相比,腰圍與腹內(nèi)脂肪含量相關(guān)性更大[7],但腰圍不能區(qū)分內(nèi)臟脂肪和皮下脂肪,因此單獨(dú)腰圍本身并不能準(zhǔn)確反映腹內(nèi)脂肪的聚集,但有研究表明腰圍聯(lián)合TG可作為一種簡(jiǎn)單有效的臨床指標(biāo)衡量腹內(nèi)脂肪堆積程度[2],這兩項(xiàng)指標(biāo)的聯(lián)合即為HTWC。近年來國(guó)外學(xué)者對(duì)HTWC這一臨床表型進(jìn)行了初步研究,認(rèn)為該表型作為一種新的代謝異常組合,能夠有效預(yù)測(cè)內(nèi)臟脂肪分布[2],并且和胰島素抵抗密切相關(guān)[8],而肥胖和胰島素抵抗均為NAFLD的重要危險(xiǎn)因素。因此本研究旨在探討HTWC表型與NAFLD之間的關(guān)系,研究結(jié)果顯示,具有HTWC表型的T2DM患者NAFLDFS及NAFLD發(fā)病率均較非HTWC組高(P<0.01),且HTWC是NAFLD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01),提示T2DM合并HTWC表型者是發(fā)生NAFLD的高危人群。
通過對(duì)比分析,發(fā)現(xiàn)HTWC組患者的主要特征如下:脂代謝紊亂,主要體現(xiàn)在TG升高和HDL-C降低;肥胖,尤其是腹型肥胖,同時(shí)存在高血壓、高尿酸血癥及胰島素抵抗。肥胖常伴有胰島素抵抗,胰島素抵抗的嚴(yán)重程度與脂肪沉積部位有關(guān),以軀干內(nèi)臟性肥胖最為重要[9],胰島素抵抗可通過脂解作用和高胰島素血癥引起肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積,致使肝細(xì)胞變性腫大形成脂肪肝。HTWC組患者TG水平明顯增高,肝細(xì)胞內(nèi)增多的TG可能為脂質(zhì)過氧化反應(yīng)提供足夠的反應(yīng)基質(zhì),進(jìn)而影響抗氧化酶的活性,使機(jī)體處于高氧化應(yīng)激狀態(tài),導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷。NAFLDFS是近幾年提出的一種關(guān)于NALFD患者肝纖維化程度的非侵入性的評(píng)分系統(tǒng),其評(píng)估效能已得到多個(gè)研究的證實(shí)[6]。本研究顯示HTWC組較非HTWC組具有較高的肝纖維化評(píng)分,說明HTWC表型患者存在更為活躍的肝纖維化活動(dòng),NAFLDFS與肥胖、血脂紊亂等多種代謝綜合征組分密切相關(guān),而HTWC表型是向心性肥胖、高血糖、高血壓、血脂代謝異常等多種代謝成分異常聚集的狀態(tài),因而加速了NAFLD的進(jìn)程和肝纖維化的進(jìn)展。評(píng)價(jià)肝功能指標(biāo)中,ALT、AST、GGT在HTWC組和非HTWC組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,ALT、AST被認(rèn)為是反映肝損傷的敏感指標(biāo),其水平升高是胰島素抵抗引起肝臟脂質(zhì)代謝異常和氧化應(yīng)激增加導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷以及肝臟脂肪沉積引起的。而血清GGT的升高代表亞臨床炎癥狀態(tài),一定程度上反映了炎癥對(duì)肝臟的損害程度[10]。國(guó)內(nèi)外研究顯示HTWC表型代表一種全身炎癥狀態(tài),具有該表型的人群C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α (TNF-α)顯著升高[11],而IL-6、TNF-α能夠影響肝臟脂肪細(xì)胞的代謝,引起肝細(xì)胞損傷和脂肪變性。因此,HTWC與NAFLD的關(guān)系可能部分能通過炎癥反應(yīng)來解釋。Logistic回歸表明除BMI、GGT、血尿酸等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素外,HTWC也是2型糖尿病合并NAFLD的危險(xiǎn)因素,該表型較單獨(dú)高甘油三酯血癥和單純腹型肥胖更能預(yù)測(cè)NAFLD的發(fā)生,因此對(duì)HTWC人群進(jìn)行密切關(guān)注,有利于早期發(fā)現(xiàn)NAFLD的存在,積極干預(yù)肥胖,尤其是中心性肥胖的發(fā)生,同時(shí)進(jìn)行調(diào)脂、降尿酸治療,有助于降低NAFLD的發(fā)病率。
綜上所述,合并HTWC表型的2型糖尿病患者存在更為嚴(yán)重的胰島素抵抗和脂代謝紊亂,有更多的NAFLD危險(xiǎn)因素集聚現(xiàn)象,HTWC表型與NAFLD具有良好的相關(guān)性,可能代表一個(gè)更加優(yōu)化的代謝紊亂組合初步預(yù)測(cè)NAFLD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),但這一發(fā)現(xiàn)仍需要在大樣本的前瞻性研究中進(jìn)一步明確。由于腰圍與TG的測(cè)量均具有簡(jiǎn)單易行、費(fèi)用低廉的優(yōu)點(diǎn),能夠在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展,因此在NAFLD的防治中,應(yīng)重視對(duì)HTWC表型的早期診斷和篩查,以使患者盡早獲得干預(yù),控制代謝紊亂,減少NAFLD的發(fā)生和延緩疾病的進(jìn)展。
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(2014-03-27收稿 2014-08-22修回)
(本文編輯 李國(guó)琪)
Association of Nonalcoholic Fatty Liver Disease with Hypertriglyceridaemic Wasit Phenotype Complicated with Type 2 Diabetes Mellitus
DING Weiguang
Tianjin Nankai Santan Hospital,Tianjin 300193,China
ObjectiveTo investigate the association of nonalcoholic fatty liver disease with hypertriglyceridaemic wasit phenotype complicated with type 2 diabetes mellitus.MethodsBase on whether plasma triglycerides concentra-tion≥1.7 mmol/L or not,waist circumference≥90 cm or not in men or≥85 cm or not in women,patients with type 2 diabetes mellitus(n=804)were divided into four groups:normal waist circumference with normal triglycerides,normal waist circumference with hypertriglyceridemia,abdominal obesity with normal triglycerides and hypertriglyceridemic-waist phenotype(HTWC).The four groups’clinical data were recorded.Body mass index(BMI),homeostasis model assessment insulin resistance(HOMA-IR)and nonalcoholic fatty liver disease fibrosis score(NAFLDFS)were calculated and the results were compared among four groups.ResultsBMI,waist circumference,systolic blood pressure,diastolic blood pressure,HOMAIR,alanine aminotransferase,aspartate aminotransferase,γ-glutamyltransferase,serum uric acid,NAFLDFS and the incidence of NAFLD were all higher in the HTWC group compared to non-HTWC group(P<0.01).Logistic regression analysis revealed that besides BMI,γ-glutamyltransferase and serum uric acid,HTWC was also a risk factor for NAFLD in patients with type 2 diabetes mellitus(OR=1.986,95%CI:1.006-3.921).ConclusionHTWC is a risk factor for NAFLD in patients with type 2 diabetes mellitus.Screening and diagnosis of HTWC is helpful for reducing the occurrence of NAFLD and can slow its progress through controlling and interfering metabolic disturbance.
fatty liver;diabetes mellitus,type 2;nonalcoholic fatty liver disease;hypertriglyceridaemic-waist phenotype
R589.21
A
10.3969/j.issn.0253-9896.2014.12.019
天津市南開區(qū)三潭醫(yī)院(郵編300193)