重復(fù)經(jīng)顱磁刺激與消郁湯輔助治療首發(fā)抑郁癥的臨床對(duì)照研究*

張傳波 季玫 張玉芹 徐小勇 孫紅立

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激與消郁湯輔助治療首發(fā)抑郁癥的臨床對(duì)照研究*

張傳波 季玫 張玉芹 徐小勇 孫紅立

目的探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)與中藥消郁湯輔助治療首發(fā)抑郁癥的臨床療效和安全性。方法139例首發(fā)抑郁癥患者隨機(jī)分為文拉法辛合并rTMS(研究組A)治療40例、文拉法辛合并消郁湯(研究組B)治療54例和單純文拉法辛治療組45例(對(duì)照組)。治療前及治療后第1、2、4周末，采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和治療中需處理的不良反應(yīng)癥狀量表(TESS)進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果治療后第1、2、4周末，3組患者HAMD評(píng)分較治療前降低(P＜0．05);研究組A和研究組B HAMD評(píng)分在治療后第1、2周末均低于對(duì)照組(P＜0．05);治療后第4周末，研究組A與研究組B HAMD評(píng)分與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。結(jié)論抗抑郁藥物合并重復(fù)經(jīng)顱磁刺激或中藥消郁湯輔助治療首發(fā)抑郁癥比單純藥物治療早期療效好，能迅速緩解癥狀，安全性高。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激中藥湯劑首發(fā)抑郁癥

抑郁癥是一種情感性精神障礙疾病，嚴(yán)重危害著人類的身心健康，其患病率為3%～5%，自殺率為10%～15%，15%～25%企圖自殺的抑郁癥患者最終自殺成功，已經(jīng)成為世界上威脅人類健康的第四大疾病，為非衰老性死亡和殘疾的第二大原因，是21世紀(jì)面臨的主要疾?。?～3］。探索一種規(guī)范、安全、快速、有效的治療方法對(duì)抑郁癥患者康復(fù)非常關(guān)鍵，具有重要意義。因此，我們?cè)诳挂钟羲幬锘A(chǔ)上輔以重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)和消郁湯治療首發(fā)抑郁癥進(jìn)行對(duì)照，旨在對(duì)rTMS和中藥消郁湯的輔助療效、依從性及安全性進(jìn)行探討，為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象選取2013年1月～12月在濰坊市精神衛(wèi)生中心門診和住院的首發(fā)抑郁癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn): (1)符合國際疾病分類第十版(ICD－10)中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡20～60歲;(3)文化程度為初中以上;(4)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分≥17分;(5)首發(fā)抑郁癥患者;(6)用抗抑郁藥文拉法辛治療;(7)患者或家屬(監(jiān)護(hù)人)均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)因腦器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)及非成癮物質(zhì)所致的抑郁癥患者;(2)復(fù)發(fā)性抑郁癥;(3)雙相情感障礙所致的抑郁發(fā)作患者;(4)抑郁性人格障礙患者。共入組139例，其中男62例，女77例，平均年齡(46．03±8．25)歲，平均病程(32．0±6．5)d。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組A 40例(男14例，女26例)和研究組B 54例(男26例，女28例)，對(duì)照組45例(男21例，女24例)，3組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。

1．2 方法

1．2．1 給藥方法3組患者均采用抗抑郁藥文拉法辛治療，用量為75～150 mg/d。對(duì)照組僅采用文拉法辛治療，研究組A采用文拉法辛加用rTMS治療，研究組B采用文拉法辛輔以中藥消郁湯治療。3組文拉法辛用藥劑量均無顯著性差異(P＞0．05)。

1．2．2 輔助治療方法(1)研究組A采用武漢產(chǎn)CCY－Ⅰ型磁刺激儀:將圓形線圈置于患者左前額葉背外側(cè)，與頭皮相切，線圈柄朝后，線圈直徑9 cm，刺激強(qiáng)度為80%～110%運(yùn)動(dòng)閾值(Motor Threshold，MT)，刺激頻率為1～15 Hz(第1、2次治療刺激頻率采用1 Hz，第3次后治療刺激頻率采用15 Hz)，每次治療持續(xù)20 min，每周5次，共4周20次為一療程。(2)研究組B采用中藥消郁湯:當(dāng)歸10 g，白術(shù)6 g，白芍15 g，柴胡6 g，茯苓12 g，郁金12 g，香附6 g，藿香10 g，佩蘭10 g，遠(yuǎn)志10 g，炒棗仁12 g，丹皮6 g，大棗12 g/劑。用北京產(chǎn)YFY13/2A密閉煎藥機(jī)，運(yùn)用新型濃縮煎藥技術(shù)，密閉水煎濃縮25 min，一次成品20劑，自動(dòng)袋裝150 ml/劑，為棕褐色液體，氣味香，味微苦，無任何添加劑。75 ml/次，早晚各1次，空腹服用，共4周28劑為一療程。

1．3 療效與不良反應(yīng)評(píng)定采用HAMD和治療中需處理的不良反應(yīng)癥狀量表(TESS)［4］評(píng)定3組患者的臨床療效和不良反應(yīng)，評(píng)定由兩名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的精神科醫(yī)師負(fù)責(zé)完成。治療前及治療后第1、2、4周末，采用HAMD進(jìn)行評(píng)分，治療中使用TESS評(píng)定患者的不良反應(yīng)，驗(yàn)證rTMS和中藥消郁湯治療首發(fā)抑郁癥的安全性，TESS共包含34個(gè)單項(xiàng)，每項(xiàng)癥狀均需從嚴(yán)重度、癥狀和藥物的關(guān)系、采取的措施等方面進(jìn)行評(píng)定。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用Epi Data 3．0軟件錄入，利用SPSS17．0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)和方差分析，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．13 組患者不同時(shí)間HAMD評(píng)分比較治療前3組患者HAMD評(píng)分組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0．05)。治療后1、2、4周末3組患者HAMD評(píng)分與組內(nèi)治療前比較均明顯降低(P＜0．05);與對(duì)照組比較，治療后第1、2周末研究組A和研究組B的HAMD評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0．05);治療后第4周末研究組A與B的HAMD評(píng)分與對(duì)照組HAMD評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見表1。

表1 3組治療前后HAMD總分比較()

表1 3組治療前后HAMD總分比較()

注:與組內(nèi)治療前比較，*P＜0．05;與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，△P＜0．05

時(shí)間研究組A (n=40)研究組B (n=54)對(duì)照組(n=45)治療前27．44±5．3327．44±5．3727．36±5．26第1周22．00±4．71＊△22．04±4．10＊△25．45±6．12*第2周15．54±3．10＊△16．70±4．20＊△18．70±5．22*第4周8．39±2．13*8．81±2．23*8．95±2．63*

2．23 組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較治療過程中，研究組A有6例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，發(fā)生率15．00%，其中口干2例，頭暈2例，頭痛2例;研究組B有9例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，發(fā)生率為16．67%，其中失眠2例，嗜睡1例，口干3例，惡心1例，頭暈2例;對(duì)照組有8例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，發(fā)生率為17．78%，其中失眠3例，嗜睡1例，口干1例，惡心2例，頭暈1例。3組不良反應(yīng)，程度均較輕，持續(xù)時(shí)間較短，且隨治療時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸減輕、消失，未行特殊處理。3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。

3 討論

目前，抑郁癥的治療方法有抗抑郁藥治療、心理治療和無抽搐電休克(MECT)治療。MECT治療，適用于癥狀嚴(yán)重及難治性抑郁癥患者。心理治療始于由外因造成的輕度抑郁癥，但它需要由專業(yè)訓(xùn)練的心理治療師治療，治療時(shí)間較長(zhǎng)，起效較慢?？挂钟羲幹委熓悄壳皬V泛應(yīng)用于臨床治療抑郁癥的主要方法，療效肯定，但單純抗抑郁藥治療起效慢，絕大多數(shù)藥物需在臨床用藥2～4周后才能見效，且20%～30%的抑郁癥患者對(duì)抗抑郁藥治療不敏感，50%的患者對(duì)抗抑郁藥物缺乏良好療效［5，6］。

抑郁癥患者的腦功能障礙是大腦皮質(zhì)與皮質(zhì)下核團(tuán)交互作用的具體表現(xiàn)，大腦皮質(zhì)左側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)主要參與正性情緒的產(chǎn)生與調(diào)節(jié)過程，右側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)則主要參與負(fù)性情緒的產(chǎn)生與調(diào)節(jié)過程，當(dāng)抑郁癥患者左側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)的功能異常減弱，右側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)的功能則相應(yīng)增強(qiáng)。rTMS是近年來國內(nèi)外逐漸興起的一項(xiàng)無創(chuàng)性物理治療技術(shù)［7］，經(jīng)顱磁刺激(TMS)由Barker AT等［8］于1985年創(chuàng)立，主要用于了解、調(diào)節(jié)和干預(yù)大腦功能。1987年Bickford等［9］首先提出TMS有可能會(huì)影響人的情感變化，根據(jù)電磁互換原理，強(qiáng)電流在線圈上產(chǎn)生磁場(chǎng)，通過無衰減方式使磁場(chǎng)穿透顱骨，進(jìn)入大腦皮層，在相應(yīng)皮層上引起局部微小電流，改變大腦皮層的局部電活動(dòng)，從而起到治療作用。當(dāng)利用rTMS刺激患者大腦皮質(zhì)的前額葉背外側(cè)區(qū)時(shí)，rTMS通過額葉－扣帶回－皮質(zhì)下核團(tuán)神經(jīng)回路激活扣帶回、殼核、海馬和丘腦，通過胼胝體激活對(duì)側(cè)相應(yīng)區(qū)域，從而提高紋狀體和中腦邊緣系統(tǒng)區(qū)域的多巴胺釋放量，增強(qiáng)患者血清中腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)的作用［10］。有研究證明，rTMS可激活抑郁癥患者的前額葉背外側(cè)區(qū)，以高頻率rTMS刺激左側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)或以低頻率刺激右側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)，均能取得良好治療效果［11，12］。目前，研究中應(yīng)用較頻繁的刺激方法是使用高頻率rTMS刺激抑郁癥患者的左側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)［13］。

抑郁癥在祖國醫(yī)學(xué)中屬郁證范疇，病因主要是情志內(nèi)傷，或臟腑功能失調(diào)，基本病機(jī)是肝郁氣滯，臨床以肝郁氣滯型多見。消郁湯治療抑郁癥通過臨床驗(yàn)證發(fā)展而成，主治肝郁氣滯，其中柴胡、香附疏肝解郁，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)肝血柔肝體，白術(shù)、茯苓、大棗益脾健胃，藿香、佩蘭醒脾化滯、開竅除濕，丹皮清肝除煩，茯苓、遠(yuǎn)志、炒棗仁寧心安神定志。諸藥合用，共奏疏肝理氣、健脾和胃、開竅除煩、養(yǎng)血補(bǔ)肝、寧心安神，使理氣不傷陰、肝木條達(dá)、氣血調(diào)和、脈絡(luò)通暢、臟腑平衡、則諸證可除［14］。

本研究顯示，rTMS和消郁湯輔助治療首發(fā)抑郁癥均具有良好效果，且治療后第1、2周末HAMD評(píng)分較對(duì)照組下降顯著，提示rTMS和消郁湯輔助治療抑郁癥比單純藥物治療早期效果更好。但在治療后第4周末時(shí)兩研究組HAMD評(píng)分與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種輔助治療方法主要作用為早期加快抑郁癥狀的緩解。3組不良反應(yīng)種類大致相同，程度均較輕，隨治療的進(jìn)行逐漸減輕或者消失，無特殊處理，說明rTMS與消郁湯治療均具有較高的依從性和安全性。首發(fā)抑郁癥患者在使用抗抑郁藥物治療的基礎(chǔ)上加用rTMS或消郁湯治療，可使早期療效增強(qiáng)，有益于抑郁癥患者的早日康復(fù)。

綜上所述，本研究采用rTMS和中藥消郁湯輔助治療首發(fā)抑郁癥取得了良好療效，患者的不良反應(yīng)較輕，依從性好，安全性高，對(duì)早期加快抑郁癥狀緩解具有重要意義。

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A control Study about the efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation and Xiaoyu decoction on first-episode depression．

ZHANG Chuanbo，JI Mei，ZHANG Yuqin，et al．Weifang Mental Health Center，Weifang 262400，China

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy and safety of repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS) and Xiaoyu decoction in treatment of the first－episode depression．Methods139 patients with first－episode depression were randomly divided into study group A(40 cases)treated with Venlafaxine plus rTMS，study group B(54 cases)treated with Venlafaxine plus Xiaoyu decoction and control group(45 cases)treated with Venlafaxine monotherapy for 4 weeks．All patients were assessed with Hamilton Depression Scale(HAMD)and Treatment Emergent Symptom Scale(TESS)to evaluate the efficacy and safety respectively at the baseline and at the end of the 1st，2ndand 4thweek of the treatment．ResultsCompared with the baseline，scores of HAMD in three groups decreased significantly at the end of the 1st，2ndand 4thweek(P＜0．05)．Scores of HAMD at the end of the 1st，2ndweek in study group A and study group B were significantly lower than those in control group(P＜0．05)．However，no significant difference in score of HAMD was found among the three groups at the end of the 4thweek of the treatment(P＞0．05)．There was no significant difference in frequency of side effects among the three groups(P＞0．05)．ConclusionAntidepressant plus rTMS or Xiaoyu decoction has better efficacy in early stage of treatment than antidepressant monotherapy for first－episode depression．These combination therapies take effect rapidly and has good safety．

Repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS)DecoctionFirst－episode depression

R749．4

A

1009－7201(2014)－06－0443－03

10．3969/j．issn．1009－7201．2014．06．015

2014－10－15)

山東省濰坊市衛(wèi)生局科研計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào):2014095)

262400，山東省濰坊市精神衛(wèi)生中心