胃十二指腸潰瘍急性穿孔的診治體會

邵懿

摘要：

目的：探討胃十二指腸潰瘍急性穿孔的治療方案。方法：對我院5年來收治的52例胃十二指腸潰瘍急性穿孔進行回顧性分析。結(jié)果：無近遠期嚴重并發(fā)癥，術(shù)后結(jié)合藥物治療，療效滿意。結(jié)論：胃十二指腸潰瘍急性穿孔縫合修補術(shù)操作簡單、安全而有效，是基層醫(yī)院治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔的可行方法。

關鍵詞：縫合修補胃十二指腸潰瘍急性穿孔

【中圖分類號】

R453 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）05-0062-01

胃十二指腸潰瘍易并發(fā)急性穿孔，是一種十分嚴重的并發(fā)癥，具有發(fā)病急促、病情變化快的特點，因而需要及時準確的進行處理，一旦處理不準確及時就會造成嚴重的不良后果。胃穿孔最多見于胃潰瘍，是潰瘍病最嚴重的并發(fā)癥，是普通外科最常見的急腹癥之一，常發(fā)生胃竇前壁小彎側(cè)。潰瘍穿孔發(fā)病率為所有潰瘍病例的5%～10%，約占潰瘍病住院病例的20%～30%，穿孔并出血約占 10%。臨床上急性穿孔多見，十二指腸潰瘍急性穿孔發(fā)病率要多于胃穿孔，約占所有潰瘍急性穿孔的90%，青壯年多見，多發(fā)生十二指腸前壁。胃穿孔多見于 50歲以上的中老年，有少量病人為胃癌穿孔。穿孔發(fā)生具有季節(jié)性，冬季發(fā)生穿孔者最多。20世紀70年代中期以來，隨著H2受體阻滯劑和質(zhì)子泵抑制劑的應用，胃十二指腸潰瘍嚴重并發(fā)癥的發(fā)生已顯著減少，但胃十二指腸潰瘍急性穿孔仍是目前臨床常見的急腹癥之一，現(xiàn)將我院2007～2012年收治的52例胃十二指腸潰瘍急性穿孔總結(jié)報告如下。

1.1 一般資料：52例中胃潰瘍急性穿孔18例，男15例，女3例，年齡23歲～68歲，平均年齡35.3歲；十二指腸潰瘍急性穿孔34例，男32例，女2例，年齡20歲～73歲，平均年齡38.5歲。穿孔距手術(shù)時間最短4.5小時，最長8天。行單純修補術(shù)48例，胃大部切除2例，非手術(shù)治療2例。

1.2 癥狀：本組穿孔前確診為胃十二指腸潰瘍的僅12例，有劍下疼痛史41例，穿孔前無任何不適，突發(fā)性上腹部刀割樣疼痛52例，伴惡心、嘔吐45例，停止排氣排便45例，休克8例。

1.3 體征：上腹部隆起8例，全腹壓痛、反跳痛、板狀腹50例，腸鳴音減弱或消失40例，腹部立位x線平片見膈下游離氣體49例，腹腔診斷性穿刺陽性48例。

1.4 診斷：根據(jù)突發(fā)性上腹部刀割樣疼痛，腹部壓痛、反跳痛、板狀腹，結(jié)合腹部x線檢查及腹穿，其診斷不難。

1.5治療方法與結(jié)果：本組胃大部切除2例，單純縫合修補術(shù)48例，無死亡發(fā)生，術(shù)后3月復查胃鏡43例潰瘍愈合，5例明顯緩解；52例隨訪3年，32例出現(xiàn)不同程度的潰瘍癥狀，均能用藥物治療緩解，2例非手術(shù)治療10天腹部癥狀消失出院。

2.1 胃酸分泌、胃粘膜防御、幽門螺桿菌感染、非類固醇抗炎藥物，被認為是胃十二指腸潰瘍發(fā)病的基本因素^[1]，自從20世紀70年代中期，第一代H2受體阻滯劑的問世，以及系列H2受體阻滯劑和質(zhì)子泵抑制劑研究的重大進展，使得消化性潰瘍的發(fā)病率顯著下降，同時，也減少了潰瘍穿孔、出血及梗阻等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。但胃十二指腸潰瘍急性穿孔仍是臨床常見的急腹癥之一；本病的診斷除突發(fā)性上腹部刀割樣疼痛及板狀腹等特征外，立位腹部x線平片或透視見膈下游離氣體對明確診斷有決定性意義，本病約80%的患者有此征象^[2]，本組出現(xiàn)膈下游離氣體的94.2%，未出現(xiàn)膈下游離氣體的病例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔較小或被食物殘渣、血凝塊堵塞，或形成自限性巨大膿腫。

2.2 治療：對胃十二指腸潰瘍急性穿孔的治療原則首先是中止胃腸內(nèi)容物漏入腹腔，使急性腹膜炎好轉(zhuǎn)以挽救病人生命^[2]，具體治療方法有三種。

2.2.1 確定性手術(shù)治療。（1）胃大部切除術(shù)，為國內(nèi)胃十二指腸潰瘍急性穿孔普遍的術(shù)式選擇，該術(shù)式能同時解決穿孔和潰瘍，但遠期并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，包括傾倒綜合征、營養(yǎng)障礙、貧血、膽汁返流性胃炎、吻合口潰瘍等。在經(jīng)濟相對落后地區(qū)，這些并發(fā)癥一旦發(fā)生，對醫(yī)生是一個相當棘手的問題，對患者是致命的打擊，本組死亡的2例原因為十二指腸潰瘍急性穿孔較大而行胃大部切除術(shù)，術(shù)后十二指腸殘端漏，因經(jīng)濟困難無法維持治療而死亡。因此，有報道認為胃大部切除術(shù)治療胃十二指腸潰瘍還不是一種理想的手術(shù)方式^[3]。（2）穿孔修補后行選擇性迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)，這一術(shù)式是歐美國家治療消化性潰瘍比較普遍的術(shù)式選擇，該術(shù)式既消除了頭相胃酸分泌、阻斷了胃相胃酸分泌，同時也減少了激素相胃酸分泌的刺激因素，又保留了較多的胃容積，創(chuàng)傷小，遠期并發(fā)癥少，亦符合“無酸則無潰瘍”的學說。然而該術(shù)式技術(shù)要求高，對迷走神經(jīng)解剖要相當熟悉，基層醫(yī)院醫(yī)生不敢貿(mào)然選擇該術(shù)式。

2.2.2 穿孔修補術(shù)：潰瘍病急性穿孔是危及生命的急腹癥，手術(shù)的目的是搶救生命，從這一觀點出發(fā)，穿孔修補術(shù)是最簡單、安全、有效的方法，本組52例行單純縫合修補術(shù)，48例術(shù)后無并發(fā)癥痊愈出院，3例出現(xiàn)術(shù)后早期炎性腸梗阻經(jīng)保守治療3～7天治愈，1例盆腔積液，經(jīng)抗感染治愈，術(shù)后給予H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑加粘膜保護劑及抗幽門螺桿菌藥物口服，2個月為一療程。通過本組臨床觀察，大多數(shù)患者術(shù)后經(jīng)正規(guī)的藥物治療和飲食調(diào)節(jié)，潰瘍愈合，其生存質(zhì)量和勞動能力無影響。

2.2.3 非手術(shù)治療：適應癥為（1）腹部癥狀輕。（2）腹部體征局限。（3）患者年輕。（4）空腹穿孔。（5）無感染性休克。非手術(shù)治療必須嚴格掌握適應癥，否則將會延誤手術(shù)時機。筆者認為非手術(shù)治療不宜作為胃十二指腸潰瘍急性穿孔的首選方法。

3 總結(jié)

急性穿孔是胃十二指腸潰瘍的的一種十分嚴重的并發(fā)癥，近期發(fā)病率有上升趨勢。潰瘍穿孔的手術(shù)治療有單純縫合術(shù)與徹底性手術(shù)，潰瘍病急性穿孔能夠嚴重危及到患者生命，手術(shù)的目的就是搶救生命^[4]。依據(jù)這一觀點，單純縫合術(shù)是最為方便有效的辦法。由此得出，穿孔單純縫合術(shù)的并發(fā)癥較少，且沒有嚴重的并發(fā)癥，對與搶救患者的生命而言，是最為簡單而安全有效的辦法，是基層醫(yī)院治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔切實可行的辦法。

參考文獻

[1] 張一楚.胃十二指腸潰瘍發(fā)病機理的新概念.中國實用外科雜志，1998，1：6

[2] 吳階平，裘法祖主編.黃家駟外科學.第六版.人民衛(wèi)生出版社，1999：1026～1028

[3] 伍曉汀，莊文，周勇.十二指腸潰瘍外科治療的今昔.臨床外科雜志2002，10（2）：66～67，

[4] 李得溪，尹索恒，盧軍，等.胃十二指腸潰瘍穿孔420例診治體會[J].腹部外科，2003，11（5）：202-203.