腮腺手術(shù)切除術(shù)中兩種解剖方式對面神經(jīng)功能的影響*

劉 洪 李 超 樊晉川 王少新 王 薇 張 兵 劉 坤

·術(shù)式交流·

腮腺手術(shù)切除術(shù)中兩種解剖方式對面神經(jīng)功能的影響*

劉 洪①李 超②樊晉川②王少新②王 薇②張 兵②劉 坤②

目的：比較兩種面神經(jīng)解剖方法（順行解剖和逆行解剖）在腮腺良性腫瘤中的安全性和優(yōu)越性。方法：收集2011年1月至2013年1月四川省腫瘤醫(yī)院頭頸外科完成的病理診斷為腮腺良性腺瘤共110例，分別采用順行法解剖（A組）52例，逆行法（B組）58例；其中將58例逆向解剖根據(jù)分支的優(yōu)先解剖順序分為顴支組（B1組）17例、頰支組（B2組）20例、下頜緣支組（B3組）21例。術(shù)后觀察患者是否出現(xiàn)面神經(jīng)癱瘓癥狀、嚴(yán)重程度、恢復(fù)情況。采用House-Brankmann（HB）面神經(jīng)功能分級法進(jìn)行評價。結(jié)果：A、B兩組面神經(jīng)解剖方法均能較好的暴露面神經(jīng)，完整順利的切除腫瘤。A組術(shù)后1周內(nèi)評價在Ⅲ級及以上的面神經(jīng)功能障礙共19例，B組術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)Ⅲ級及以上的面神經(jīng)功能障礙共30例，兩種解剖方式對面神經(jīng)功能的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且在面神經(jīng)功能恢復(fù)方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。B1和B2組、B1和B3組面神經(jīng)功能的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），B2和B3組面神經(jīng)功能的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：順向解剖與逆向解剖均能順利的完成手術(shù)，順向解剖對面神經(jīng)功能的影響低于逆向解剖，在面神經(jīng)功能的恢復(fù)方面優(yōu)于逆向解剖；逆向解剖中，從頰支或者顴支開始解剖無論是在面神經(jīng)功能的保護(hù)還是在面神經(jīng)功能的恢復(fù)均優(yōu)于下頜緣支，順向解剖面神經(jīng)在腮腺兩性腫瘤中應(yīng)優(yōu)先選擇，即使在不得不選擇逆向解剖的情況下，應(yīng)從頰支或者顴支解剖。

腮腺腫瘤 手術(shù)后并發(fā)癥 面神經(jīng)損傷

腮腺淺葉切除和腮腺部分切除術(shù)是目前腮腺良性腫瘤的主要手術(shù)方式，無論何種手術(shù)均需要解剖面神經(jīng)并保留。解剖面神經(jīng)后面神經(jīng)損傷的程度直接影響患者的生存質(zhì)量。面神經(jīng)的解剖方式有兩種：順行法即由面神經(jīng)總干法向周圍支進(jìn)行解剖；逆行法即由面神經(jīng)各分支向主干方向逆向解剖。逆向解剖根據(jù)面神經(jīng)分支的解剖順序，又可以分為從顴支、頰支、下頜緣支開始解剖，這三根面神經(jīng)分支在解剖中容易定位和辨認(rèn)，臨床中常用。本研究收集2011年1月至2013年1月四川省腫瘤醫(yī)院收治的腮腺淺葉良性腫瘤的患者并對其隨訪，探討兩種解剖方式對面神經(jīng)功能的影響。

1 材料與方法

1.1 臨床資料及流行病學(xué)分析

回顧本院2011年1月至2013年1月所有術(shù)后診斷為腮腺良性腫瘤的患者共110例，其中順行法解剖52例（A組），逆行解剖法58例（B組），一般資料比較見表1；年齡及腫瘤大小比較見表2。兩組資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者的基線水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組腮腺腫瘤患者一般資料比較Table 1 Comparison of the patient's general information between the two groups

表2 兩組患者年齡及腫瘤大小比較 （s）Table 2 Comparison of age and tumor size between the two groups（±s）

表2 兩組患者年齡及腫瘤大小比較 （s）Table 2 Comparison of age and tumor size between the two groups（±s）

Group A B t P Cases 52 58 Age（years）48.08±13.91 46.07±10.81 0.85 0.07 Tumor size（cm）2.87±0.84 2.85±0.86 0.09 0.49

1.2 手術(shù)方法

全部患者均由5年以上資歷的醫(yī)生在全麻下順利完成手術(shù)、采用常規(guī)“s”切口，術(shù)中常規(guī)保留腮腺咬肌筋膜，術(shù)后脫細(xì)胞真皮基質(zhì)預(yù)防Frey綜合征。面神經(jīng)可分為6段，本研究所探討的是最后一段，即顳骨外段。顳骨外段的面神經(jīng)穿過腮腺，分為顳面干和頸面干，再由顳面干分為顳支和顴支；而頸面干分為頰支、下頜緣支和頸支。在回顧病例研究的過程中，仔細(xì)閱讀并分析每一份手術(shù)記錄，共有2例記載了面神經(jīng)變異，均分布在A組，面神經(jīng)記載的主要是頰支變異，變異內(nèi)容是頰支并非由頸面干分出，而是從頸面干和顳面干各分出一支，然后向前走形約2～3 cm，合并后形成頰支。A組為總干順行法解剖面神經(jīng)：常規(guī)消毒、鋪巾，手術(shù)均取“N”型切口，即在患側(cè)耳屏前2mm皺折處，向下繞過耳垂至乳突，向下于胸鎖乳突肌表面至下頜角平面，切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，翻起腮腺區(qū)肌皮瓣，根據(jù)腫瘤的大小，切口可以向上、向下延長，沿胸鎖乳突肌前緣分離腮腺后界至乳突尖，向上于外耳道軟骨，鈍性分離腮腺。位于乳突尖稍上方、向前、向深約1 cm鈍性分離腮腺，尋找面神經(jīng)總干，沿總干尋找面神經(jīng)頸面干及顳面干，根據(jù)腫瘤部位解剖相關(guān)的面神經(jīng)分支。對于2例面神經(jīng)的變異，同樣依據(jù)此方法按照面神經(jīng)的走形進(jìn)行解剖。逆向組分為3組：顴支組（B1組）、頰支組（B2組）、下頜緣支組（B3組）。B1組腮腺前上緣打開腮腺筋膜先尋找到粗大位置通常固定的顴支，再于顴支左右分別尋找到顳支、上頰支，在上頰支下方依次找到腮腺導(dǎo)管并結(jié)扎，再于周圍找出下頰支。順著顴支、頰支、顳支逐漸向下向后用逆行法推進(jìn)一直找到面神經(jīng)的總干顳面干和頸面干的分叉處，在分叉處沿頸面干用順行解剖法解剖下頜緣支和頸支；B2組于腮腺導(dǎo)管位置先找上下頰支，其后的操作與B1組相同；B3組于腮腺前緣、下頜下緣周圍處先找到細(xì)小的下頜緣支，后依次找到其他分支全面推進(jìn)用逆行法解剖面神經(jīng)。

1.3 術(shù)后評價

House-Brackmann（HB）面神經(jīng)功能分級系統(tǒng)共分為Ⅵ級，第Ⅲ級定義為有明顯的不對稱及明顯的繼發(fā)性缺陷（即并發(fā)癥），但是額部有運(yùn)動，額部運(yùn)動的出現(xiàn)表示神經(jīng)功能未完全變性。面部有明顯的不對稱，對患者的生存質(zhì)量影響較大。本研究以第Ⅲ級面神經(jīng)功能障礙為界，將其分為2個部分：Ⅲ級及以上設(shè)為有效統(tǒng)計量，即有影響；Ⅲ級以下為無效統(tǒng)計量，即無影響。評價指標(biāo)按照病程記錄和護(hù)理記錄。

1.4 術(shù)后隨訪

截至2013年12月，所有患者術(shù)后均隨訪，隨訪時間1～18個月，中位隨訪期12個月，無失訪病例。隨訪時部分患者面癱癥狀已經(jīng)恢復(fù)正常分級，詳細(xì)詢問其恢復(fù)時間并按照患者的描述記錄。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。對術(shù)后面神經(jīng)功能的影響進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，術(shù)后面神經(jīng)功能的平均恢復(fù)時間采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 多形性腺瘤流行病學(xué)、術(shù)后面神經(jīng)功能評價及隨訪結(jié)果

本研究中多形性腺瘤構(gòu)成比為83%（91/110）；男女比例約1：1；左右側(cè)比例1.27∶1，發(fā)病左側(cè)多于右側(cè)。110例患者1周后面神經(jīng)功能評價見圖1。根據(jù)術(shù)后時間階段性隨訪，所有面神經(jīng)功能損害者均暫時性面癱，順向組面神經(jīng)功能障礙最短在3個月內(nèi)面神經(jīng)功能恢復(fù)正常，最長者6個月恢復(fù)正常；逆向組26例面神經(jīng)功能障礙者最短也在3個月恢復(fù)正常，最長者達(dá)12個月，其隨訪記錄見圖2，3。對術(shù)后面神經(jīng)功能障礙的恢復(fù)的時間進(jìn)行檢驗(yàn)可認(rèn)為其服從近似正態(tài)分布，對恢復(fù)的平均時間進(jìn)行t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.078，P＜0.05，表3），順向組的時間小于逆向組，更有利于患者的恢復(fù)。

2.2 各亞組術(shù)后1周面神經(jīng)功能評價比較

對逆向組進(jìn)行單獨(dú)的亞組分析，術(shù)后1周面神經(jīng)功能評價見圖4。用卡方檢驗(yàn)對兩兩進(jìn)行評價，B1和B2組、B1和B3組面神經(jīng)功能的影響比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），B2和B3組面神經(jīng)功能的影響比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），從下頜緣支組開始解剖的面神經(jīng)損傷大于其他兩組。

圖1 術(shù)后1周面神經(jīng)功能評價Figure 1 Evaluation of facial nerve dysfunction one week after surgery in the two groups

圖2 A組患者術(shù)后隨訪面神經(jīng)功能恢復(fù)評價Figure 2 Recovery ratio and time in group A after surgery

圖3 B組患者術(shù)后隨訪面神經(jīng)功能恢復(fù)評價Figure 3 Recovery ratio and time after surgery in group A

表3 兩組患者面神經(jīng)恢復(fù)時間比較 （±s）Table 3 Comparison between the recovery time for facial nerve function in the two groups （±s）

表3 兩組患者面神經(jīng)恢復(fù)時間比較 （±s）Table 3 Comparison between the recovery time for facial nerve function in the two groups （±s）

Group n A B 52 58 Recovery time for facial nerve function（months）3.98±1.58 4.79±2.32 t=2.078,P＜0.05

圖4 逆向組各亞組患者術(shù)后1周神經(jīng)功能評價Figure 4 Evaluation of facial nerve dysfunction in group subtype B one week after surgery

2.3 面神經(jīng)變異病例功能評價及隨訪結(jié)果

對于順向組2例面神經(jīng)的變異術(shù)后面神經(jīng)功能的觀察評級以及術(shù)后的隨訪，術(shù)后1周均為HBⅢ級面神經(jīng)功能障礙，恢復(fù)時間分別為3個月和6個月。

3 討論

3.1 目前研究進(jìn)展與本研究結(jié)果的比較

唾液腺良性腫瘤好發(fā)于腮腺，以多形性腺瘤居多，且多發(fā)生于腮腺淺葉，男女構(gòu)成比基本無差異，多左右側(cè)發(fā)病率的統(tǒng)計目前尚少［1-4］。本研究中多形性腺瘤占總比例的83%，男女構(gòu)成比約1∶1，發(fā)病高峰期45～55歲，左右發(fā)病率比例1.27∶1，左側(cè)多于右側(cè)發(fā)病。

保留面神經(jīng)的腮腺淺葉切除術(shù)作為經(jīng)典的腮腺良性腫瘤術(shù)式目前已經(jīng)受到了大量文獻(xiàn)的質(zhì)疑［5-12］，腮腺的手術(shù)方式開始在腮腺淺葉切除與腮腺剜除術(shù)之間尋找平衡點(diǎn)，爭議較大的是腮腺淺葉切除和部分切除［11-12］。本研究組前期研究發(fā)現(xiàn)直徑＜4 cm的腮腺多形性腺瘤腫瘤的浸潤和出芽均局限于包膜3.127～8.476 mm，因而認(rèn)為直徑＜4 cm的腫瘤，安全切緣為1 cm，而直徑＞4 cm的腫瘤行腮腺淺葉切除為腮腺手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［13-14］。近來部分文獻(xiàn)報道隨訪病例中，包膜外切除也不影響復(fù)發(fā)率，并能減少術(shù)后并發(fā)癥［8-10，15］。根據(jù)本研究組前期病理學(xué)研究結(jié)果，其邊界明顯不夠。

目前對面神經(jīng)功能的評價方式大部分文獻(xiàn)主要使用House-BrackmannⅥ級分級法，此方法簡單易行，評價相對完善［16-17］。本文通過回顧性研究，通過病程記錄和護(hù)理記錄對術(shù)后功能進(jìn)行評級［16］。國外將對面部影響較大的大于或者等于Ⅲ級的指標(biāo)作為有效（有統(tǒng)計學(xué)意義）的評價指標(biāo)，本研究組同意該評價指標(biāo)。

根據(jù)國外隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）［16］研究資料顯示，順向解剖和逆向解剖對術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究A、B兩組（順向組與逆向組）術(shù)后面神經(jīng)功能的損傷方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后恢復(fù)方面，A組恢復(fù)快于B組（P＜0.05），順向解剖損傷小，恢復(fù)快。對逆向組進(jìn)行專項亞組分析，B2組（頰支）組明顯優(yōu)于其他兩組，對照國外的研究基本相同［18］。

3.2 可能導(dǎo)致本研究結(jié)果誤差的分析

1）從循證醫(yī)學(xué)的高要求角度講，RCT是目前質(zhì)量最好的研究。本研究回顧性分析110例患者，患者入院后采取何種治療措施并非隨機(jī)產(chǎn)生?？赡軐Ρ狙芯康慕Y(jié)果產(chǎn)生偏倚，若將選擇手術(shù)的方式視為隨機(jī)選擇，其偏倚也可以忽略不計。

2）本研究對病例的研究存在多個次變量因素，在處理面神經(jīng)解剖方面的同時，給予了保護(hù)和預(yù)防其他并發(fā)癥的方式，這些處理其他并發(fā)癥的方式可能對結(jié)果有一定影響，但目前鮮見大量的文獻(xiàn)證實(shí)其影響的確定性。本研究在假設(shè)這些因素對術(shù)后面神經(jīng)的功能沒有影響的情況下進(jìn)行分析。

3）作為回顧性的分析，對面神經(jīng)變異的問題只能通過回顧手術(shù)記錄而獲取資料，至于手術(shù)記錄是否完整的記載變異情況仍然未知。因?yàn)槊嫔窠?jīng)顱外段的起始部位恒定，容易識別，從理論分析，順向解剖對變異面神經(jīng)的解剖安全性高于逆向解剖。

綜上所述，順向解剖和逆向解剖的患者術(shù)后面神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，順向解剖可以減少面神經(jīng)的損傷。在術(shù)后的面神經(jīng)功能的恢復(fù)率上仍然存在顯著性差異，順向解剖恢復(fù)時間快于逆向解剖。特別是目前推薦的腮腺部分切除術(shù)，順向解剖在解剖面神經(jīng)方面更加方便，手術(shù)并發(fā)癥少，應(yīng)廣泛應(yīng)用于臨床，使更多的患者受益。最近有報道［8，10］包膜外切除不增加復(fù)發(fā)率，并得到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［19］，但此循證醫(yī)學(xué)證據(jù)在隨訪年限是否足夠有待進(jìn)一步研究，包膜外切除術(shù)在復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥的平衡點(diǎn)上是否優(yōu)于腮腺部分切除術(shù)，仍需要大量的證據(jù)。據(jù)本研究組［13］前期病理學(xué)研究結(jié)果，其安全邊界明顯不夠，不作推薦。

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（2014-03-21收稿）

（2014-05-28修回）

（本文編輯：邢穎）

劉洪 碩士。專業(yè)方向?yàn)轭^頸部腫瘤的綜合治療。

E-mail：233082449@qq.com

·讀者·作者·編者·

前列腺癌篩查利弊研究

據(jù)《柳葉刀》雜志新近刊登的一項研究發(fā)現(xiàn)，前列腺癌篩查可減少約1/5的死亡率。該研究是一項歐洲的主要研究，通過納入162 000例男性樣本，最后得出本項研究的長期結(jié)果。盡管有了針對前列腺特異性抗原（PSA）檢測有效性的新證據(jù)，但其篩查是否利大于弊，爭議依舊存在。

本項歐洲隨機(jī)前列腺癌篩查試驗(yàn)始于1993年，目的是確定篩查是否能降低男性前列腺癌的死亡率。為此，本研究對來自8個不同國家的50～74歲男性進(jìn)行采樣，隨機(jī)接受每4年1次的PSA篩查或者不進(jìn)行干預(yù)（對照組）。若PSA濃度超過3.0 ng/mL，受試者需進(jìn)行活檢檢查。第9年的研究結(jié)果顯示，篩查降低了15%的前列腺癌死亡率。在第11年的時候降低了22%的前列腺癌死亡率。當(dāng)結(jié)束了13年的隨訪之后，與對照組相比，篩查組所降低的死亡率在21%附近稍有浮動，約為1/5。盡管接受篩查的男性其前列腺癌死亡率實(shí)際上降至27%。

本項研究的負(fù)責(zé)人、來自荷蘭伊拉斯謨大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Fritz Schr?der教授表示，“PSA篩查實(shí)現(xiàn)了前列腺癌死亡率的大幅降低，與報告的乳腺癌篩查作用類似或更大。然而，大約40%的篩查病例可能發(fā)生過度診斷，進(jìn)而存在過度治療的高風(fēng)險及諸如失禁或陽痿的副作用?！彼a(bǔ)充到，“基于人群篩查的時代尚未到來。通過減少不必要的活檢程序來避免過度診斷，還需要進(jìn)一步的研究。多參數(shù)MRI技術(shù)是一種頗具前景的診斷方法，可選擇性診斷侵入性前列腺癌，并避免許多無關(guān)的腫瘤診斷。但目前，男性必須了解包括過度診斷與篩查危害，以及過度治療的平衡信息?！?/p>

——引自“醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng)”

Comparison of facial nerve injury and recovery rate after anterograde and retrograde nerve dissection of benign parotid tumor

Hong LIU1,Chao LI2,Jinchuan FAN2,Shaoxin WANG2,Wei WANG2,Bing ZHANG2,Kun LIU21Guangxi Medical University,Nanning 530021;2Department of Head and Neck Surgery,Sichuan Cancer Hospital&Cancer Institute,Chengdu 610041,China.
This work was supported by the Applied Projects of Sichuan Provincial Bureau of Science and Technology(No.2012JY0125), and the Scientific Projects of Sichuan Provincial Bureau of Science and Technology(No.130230 and 110259).

Objective:Facial nerves can be dissected using anterograde and retrograde approaches.The optimal technique for the facial nerve dissection of a patient with benign parotid tumor has not yet been determined.This study focused on facial nerve dysfunction and recovery rate after anterograde and retrograde facial-nerve dissections.Methods:The data of 110 patients with benign carotid adenoma from the Head and Neck Department of this hospital who were hospitalized between January 2011 and January 2013 were collected.These patients were divided into groups A(n=52)and B(n=58).Anterograde and retrograde dissections of the facial nerve were performed on group A and group B patients,respectively.Based on the preferential order of dissection,group B was divided into groups B1,B2,and B3 representing the zygomatic,buccal,and marginal mandibular branches,respectively.The patients were postoperatively observed to check for potential symptoms,such as facial paralysis along with its severity and recovery.The House-Brackmann grading system was used to assess all patients.Results:The operation could be successful,with better nerve exposure,using these approaches. Statistical differences were observed in the nerve injury and recovery rates between the groups,with group A better than group B,and group B2 better than the other two groups(P＜0.05).Conclusion:Anterograde facial nerve dissection should be routinely used in benign parotid tumor,and the buccal branch of facial nerve dissection should be preferentially considered when no other option apart from retrograde dissection is available.

parotid tumor,post-operative complication,facial nerve injury

10.3969/j.issn.1000-8179.20140393

①廣西醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院（南寧市530021）；②四川省腫瘤醫(yī)院頭頸外科

*本文課題受四川省科技廳計劃項目（編號：2012JY0125）和四川省衛(wèi)生廳科研項目（編號：130230，110259）資助

李超 sclichao@qq.com