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    臨床聯(lián)系法在循環(huán)生理教學(xué)中的應(yīng)用

    2014-06-28 00:01:43鄒曉琴劉瑞珍
    科技視界 2014年11期
    關(guān)鍵詞:生理學(xué)瓣膜心室

    鄒曉琴 劉瑞珍

    (1.贛南醫(yī)學(xué)院 生理學(xué)教研室,江西 贛州 341000;2.贛南醫(yī)學(xué)院 解剖教研室,江西 贛州 341000)

    生理學(xué)是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程中重要的課程之一。打下良好的生理學(xué)知識基礎(chǔ)既可以幫助醫(yī)學(xué)生在知識構(gòu)架上關(guān)聯(lián)解剖學(xué)、組織學(xué)等形態(tài)學(xué)學(xué)科知識,又可以為今后臨床課程的學(xué)習(xí)服務(wù)。因此如何提高生理學(xué)的教學(xué)質(zhì)量,是每一個生理學(xué)教師所必須探索的。筆者在教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn),合理、巧妙地運用臨床聯(lián)系法授課,是一條簡便而又行之有效的教學(xué)方法。與臨床合理鏈接一直是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)中不斷強調(diào)的一個重點,也是增加學(xué)生對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程興趣的一個重要方法。因此我們在生理學(xué)課程內(nèi)容里合理地聯(lián)系臨床,進行講解和討論,培養(yǎng)學(xué)生運用生理學(xué)理論分析、解決臨床實際問題的能力。本文就筆者在循環(huán)生理學(xué)教學(xué)過程中運用臨床聯(lián)系法教學(xué)做一探討。

    心動周期是指心房或心室每收縮或舒張一次所用的時間。其中的特點之一為心房、心室舒張期都大于收縮期。這時我們可以聯(lián)系臨床,告訴學(xué)生其意義為:一方面,使心臟有足夠時間接納回流的血液;另一方面,使心肌得到充分休息,有利于持久工作。

    心率是指心臟每分鐘跳動的次數(shù)。心率加快,心臟的舒張期縮短。由此聯(lián)系臨床:心臟休息時間縮短,心臟容易疲勞,另外心臟冠脈血供減少,心肌缺血、壞死。

    心室充盈和射血過程中,心室收縮與舒張引起的心室內(nèi)壓力變化是造成室內(nèi)壓與房內(nèi)壓、室內(nèi)壓與動脈壓之間壓力差變化的主要原因。血液順壓力差流動時推動瓣膜關(guān)閉或開放,是血液單向流動,從心房到心室,到動脈的關(guān)鍵。瓣膜保持血液的定向流動,瓣膜打開時保證血液流動暢通無阻,瓣膜關(guān)閉防止血液倒流并保證室內(nèi)壓迅速升高或降低。瓣膜狹窄或閉鎖不全,使瓣膜不能很好完成其單向閥門的作用。對于單純的瓣膜狹窄可以采用介入治療球囊擴張的方法,對于瓣膜關(guān)閉不全或狹窄合并有中度以上關(guān)閉不全的患者,宜采用手術(shù)方法治療:即瓣膜成型術(shù)或瓣膜置換術(shù)。

    心房收縮對心室充盈的作用并非主要的,但機體在運動和應(yīng)急狀態(tài)下,房泵作用的缺失,就可能出現(xiàn)心輸出量不足等泵功能的嚴(yán)重損害。房泵使機體得以在動脈血壓增高情況下,能夠維持適當(dāng)?shù)男妮敵隽俊?/p>

    后負荷是指心室射血時所承受的負荷,即動脈血壓。動脈血壓升高,心室等容收縮期延長,射血期縮短射血速度減慢,從而心臟的搏出量減少,但是心室內(nèi)余血量(舒張末期容積)增加,心肌初長度增加,搏出量增加從而恢復(fù)到正常水平。這時我們可以聯(lián)系臨床動脈血壓持續(xù)升高,心肌收縮力持續(xù)增強,從而導(dǎo)致心室肥厚。

    心肌靜息電位的絕對值增大,靜息電位與閾電位之間的距離增大,引起心肌細胞興奮所需的刺激強度增大,心肌的興奮性降低。這時我們可以聯(lián)系臨床:

    輕度高鉀血癥的病人,其心肌細胞的靜息電位的絕對值是減小的,所以輕度高鉀血癥的病人其心肌的興奮性是升高的。

    心肌的有效不應(yīng)期特別長,相當(dāng)于整個收縮期加舒張早期。所以心肌不會發(fā)生強直收縮,其意義在于保證心臟的充盈和泵血。

    竇房結(jié)興奮驅(qū)動,所以潛在起搏點的興奮不易出現(xiàn)。人工起搏時,如因故暫時中斷起搏器,在中斷之前其驅(qū)動頻率應(yīng)逐步減慢,以免發(fā)生心搏暫停。

    介紹心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)時特別強調(diào)心臟各部分傳導(dǎo)速度不同,其中傳導(dǎo)速度最快的是浦肯野纖維傳其意義為心室肌同步收縮。其中傳導(dǎo)最慢的部位為房室交界,這一現(xiàn)象稱為房室延擱。其意義為使心室在心房收縮完畢才開始收縮,即房室不能同時收縮。房室交界傳導(dǎo)速度慢是臨床上傳導(dǎo)阻滯好發(fā)的部位。

    介紹動脈血壓時,可以聯(lián)系臨床動脈血壓的測定。人體動脈血壓最常用的方法是間接測壓法,是使用血壓計在動脈外加壓,根據(jù)血管音的變化來測量動脈血壓的。用壓脈帶在上臂給肱動脈加壓,當(dāng)外加壓力超過動脈的收縮壓時,動脈血流完全被阻斷,此時用聽診器在肱動脈處聽不到任何聲音。恰好可以完全阻斷血流所必須的最小管外壓力(即發(fā)生第一次聲音時)相當(dāng)于收縮壓。在心舒張時有少許血流通過的最大管外壓力(即音調(diào)突然降低時)相當(dāng)于舒張壓。

    介紹中心靜脈壓時,可以聯(lián)系臨床中心靜脈壓的測定。經(jīng)皮穿刺法較常采用,如鎖骨下靜脈或頭靜脈插管至上腔靜脈;或經(jīng)股靜脈插管至下腔靜脈。

    介紹動脈血壓的影響因素之一循環(huán)血量與血管系統(tǒng)容量的比例,當(dāng)循環(huán)血量減少或血管系統(tǒng)容量增加時,血壓下降。相反當(dāng)循環(huán)血量增加或血管系統(tǒng)容量減少時,血壓升高。這時我們可以聯(lián)系臨床:大失血病人,循環(huán)血量減少,血量/容積比值下降,血壓下降。藥物過敏、細菌毒素可導(dǎo)致血管擴張,血管的容積增大,血量/容積比值下降,血壓下降。

    當(dāng)人從臥位變直立位時,下肢靜脈內(nèi)血量增加,回心血量減少。這一點可以解釋久蹲突站或長期臥床的病人突然站立時,可發(fā)生昏厥。

    在高溫環(huán)境中,皮膚血管舒張,皮膚貯血量增加,回心血量減少。所以在高溫環(huán)境中站立不動,可引起頭暈甚至昏厥。

    壓力感受性反射是指當(dāng)動脈血壓升高時,頸動脈竇、主動脈弓壓力感受器興奮,經(jīng)竇神經(jīng)和主動脈神經(jīng)傳入延髓心血管神經(jīng)中樞的沖動增加,引起心血管交感中樞抑制,心迷走中樞興奮。產(chǎn)生的效應(yīng)為心率減慢、心肌收縮力減弱、心輸出量減少、血管擴張、外周阻力減小,結(jié)果使升高的血壓回降,稱為降壓反射。相反,當(dāng)動脈血壓下降時,壓力感受性反射調(diào)節(jié)的結(jié)果是使血壓升高,稱為升壓效應(yīng)。這時可以問學(xué)生為什么壓迫頸動脈竇可以治療心動過速?為什么高而硬的衣領(lǐng)、過緊擁抱可能導(dǎo)致暈厥?這兩種情況都是因為給頸動脈竇、主動脈弓壓力感受器的刺激增強,而引起減壓發(fā)射。

    冠脈系統(tǒng)的動脈為左右冠狀動脈及其分支,它們運送血液營養(yǎng)心肌細胞。血液流過毛細血管和靜脈以后返回右心房。冠狀動脈是主動脈的第一對分支,它的血壓較高,血流速度較快,循環(huán)路徑短,所以冠脈的血液供應(yīng)相當(dāng)充分。冠脈循環(huán)的正常運轉(zhuǎn),保證了心臟能不停地進行泵血。這時可以聯(lián)系冠心病,其冠狀動脈發(fā)生嚴(yán)重粥樣硬化或痙攣,使冠狀動脈狹窄或阻塞,以及血栓形成造成管腔閉塞,導(dǎo)致心肌缺血缺氧或梗塞。

    長期以來,生理學(xué)的教育一直采用傳統(tǒng)的以講授為主的填鴨式教學(xué),往往缺乏活力,課堂氣氛沉悶,使學(xué)生覺得學(xué)習(xí)枯燥無味,逐漸失去學(xué)習(xí)興趣,產(chǎn)生厭煩心理。如何提高生理學(xué)教學(xué)質(zhì)量,是廣大生理學(xué)教育工作者一直在思考的一個問題。通過多年的摸索和反復(fù)思考,筆者認(rèn)為臨床聯(lián)系法是提高生理學(xué)教學(xué)質(zhì)量的有效手段之一。與臨床合理鏈接,可以調(diào)動學(xué)生的好奇心、求知欲,使學(xué)生渴望通過新知識的學(xué)習(xí),以便解決臨床所提出的實際問題。為了能做到恰當(dāng)?shù)匕焉韺W(xué)與臨床醫(yī)學(xué)合理的相結(jié)合,這對我們教師本身也提出了較高的要求,如我們在備課時要參閱一些相關(guān)的臨床書籍,把生理學(xué)基礎(chǔ)知識與臨床醫(yī)學(xué)合理地融合,同時盡量與臨床醫(yī)生多交流,熟悉不同臨床專業(yè)的特點,了解臨床醫(yī)學(xué)的新動態(tài)、研究熱點等??傊R床聯(lián)系法的生理學(xué)教學(xué)模式很重要,需要我們不斷的探索,不斷提高生理學(xué)教學(xué)質(zhì)量。

    [1]朱大年,吳博威.生理學(xué)[M].7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:76-131.

    [2]王晗,許閩廣.以臨床為導(dǎo)向的生理學(xué)教學(xué)方法的探討[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2011,1:112-113.

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