堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定在下頜骨髁狀突矢狀骨折中的應(yīng)用

吳非非，王之恒，陶德韜，陳 亮

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 口腔頜面外科，中國 蕪湖 241001)

隨著交通、建筑工業(yè)的發(fā)展，發(fā)生于口腔頜面部外傷的病例逐漸增多。我科自2009年11月～2013年6月共收治下頜骨骨折患者216例，其中髁狀突矢狀骨折26例。我們對26例髁狀突矢狀骨折中的6例采用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料 選用Stryker公司生產(chǎn)的1.7 mm可塑24孔高密度直板及1.7 mm的自攻螺釘。

1.2 臨床資料 男性5例，女性1例，年齡21～38歲，左側(cè)4例，右側(cè)2例，均為單線型骨折。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)均在全身麻醉鼻插管麻醉下進(jìn)行。在耳屏前作拐杖行切口，切開皮膚、皮下組織、關(guān)節(jié)囊，暴露髁狀突外側(cè)骨板，在乙狀切跡上方將移位的髁狀突取出(圖1)。用24孔鈦板裹扎移位髁狀突(圖2)，再置入髁狀突，復(fù)位于髁狀突處，良好的對位。將鈦板固定于髁狀突外側(cè)骨面及下頜升支上部，并剪去多余的鈦板(圖3)。

圖1 摘除的髁狀突矢狀骨折塊圖2 鈦板裹扎髁狀突矢狀骨折塊圖3 堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定后的髁狀突

2 結(jié)果

本組6例經(jīng)手術(shù)治療后無感染，無張口受限，無咀嚼疼痛，咬合關(guān)系正常。2例患者術(shù)后3年復(fù)查(頜骨全景片)，提示髁狀突游離端骨密度較正常骨質(zhì)略低，鈦板固位正常，鈦釘無松脫。

3 討論

下頜骨髁狀突骨折約占下頜骨骨折的20%～30%[1]，而下頜骨髁狀突矢狀骨折文獻(xiàn)報(bào)道較少[2]。有關(guān)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定在下頜骨髁狀突矢狀骨折的治療，筆者查閱有關(guān)文獻(xiàn)，尚未見報(bào)道。

髁狀突矢狀骨折的發(fā)生是由于外力沿著下頜體向上傳導(dǎo)到髁突頭時(shí)，其合力的中心在負(fù)重處中點(diǎn)外側(cè)，加上關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面的反作用，使其發(fā)生縱向骨折[3]。

三維CT的臨床應(yīng)用，對髁狀突矢狀骨折有了一個很明確的診斷，通過CT檢查，對髁狀突矢狀骨折是單發(fā)性，還是粉碎性，以及骨折的高低，是需要手術(shù)摘除、保守治療，還是可以固定，有了較明確的指導(dǎo)意義[4]。

對于髁狀突矢狀骨折，文獻(xiàn)報(bào)道的治療方法，一是手術(shù)摘除移位的骨折塊，二是保守治療[1]。Hyde等[5]認(rèn)為,開放復(fù)位和內(nèi)固定治療髁狀突骨折效果比保守治療更佳。在我們的26例病例中，12例行手術(shù)摘除，8例予保守治療，6例采用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。正確的治療選擇應(yīng)視損傷的具體情況及患者的年齡等綜合因素而決定。

國外學(xué)者Loukota等[6-7]采用側(cè)向拉力螺釘固定下頜骨髁狀突矢狀骨折，但仍存在手術(shù)操作復(fù)雜，內(nèi)固定強(qiáng)度不足等缺點(diǎn)。國內(nèi)采用側(cè)向螺釘髁狀突矢狀骨折內(nèi)固定報(bào)道[8-10],也存在相似的缺點(diǎn)。周昌龍等[11]使用側(cè)向品形長鈦釘內(nèi)固定治療髁狀突矢狀骨折，術(shù)后多需頜間牽引行咬合誘導(dǎo)7～10 d，也給患者飲食帶來不便。

在采用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定手術(shù)時(shí)，通過三維CT選用單線型骨折，移位的髁狀突占2/3，高度在1.0 cm以上者，而高度在1.0 cm以內(nèi)及碎成數(shù)塊者則不考慮固定。在手術(shù)中，取出移位的髁狀突，用24孔鈦板裹扎后，復(fù)位于髁狀突，正確對位，先固定鈦板一側(cè)，再次檢查是否完全對位，然后固定另一側(cè)鈦板，去除多余的鈦板。

關(guān)于髁狀突矢狀骨折游離端取出再施行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定后，是否會發(fā)生游離端吸收、鈦釘松脫或鈦板移位等情況，我們對2例術(shù)后達(dá)3年以上的病例行頜骨全景片及顳下頜關(guān)節(jié)開閉口片檢查，未發(fā)現(xiàn)鈦釘松脫、鈦板移位，髁狀突游離端骨密度較正常略低。

在髁狀突矢狀骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的病例選擇中，矢狀骨折游離端不到2/3，高度在1.0 cm以內(nèi)或碎成數(shù)塊，用鈦板無法裹扎，故不采用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)。

通過堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)在髁狀突矢狀骨折病例中的應(yīng)用，我們體會到，術(shù)前通過三維CT選擇合適的病例，術(shù)中無菌操作，精細(xì)的手術(shù)，靈巧的復(fù)位固定是手術(shù)成功的關(guān)鍵。這樣可保存一個完整的髁狀突，有助于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

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