食管胃吻合口瘺“防治路徑”的臨床評(píng)價(jià)

周新濤,劉 建,杜少鳴,詹必成

(安慶市立醫(yī)院 胸心外科，安徽 安慶 246003)

食管胃吻合口瘺是食管賁門切除、食管重建手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥[1]，如吻合口瘺發(fā)生于胸腔內(nèi)，病死率較高，是食管、賁門手術(shù)后死亡的主要原因之一，減少此并發(fā)癥的發(fā)生，可以極大地提升食管手術(shù)的成功率[2]。為減少吻合口瘺的發(fā)生，臨床應(yīng)該從多環(huán)節(jié)采取綜合治療措施，積極預(yù)防[3]。我們?cè)谛l(wèi)生部食管癌臨床路徑基礎(chǔ)上，制訂“食管胃吻合口瘺防治路徑”，針對(duì)食管、賁門癌患者采用路徑方法，按程序式管理，對(duì)降低吻合口瘺發(fā)生，提升吻合口瘺的愈合率有一定臨床價(jià)值，可以顯著降低吻合口瘺患者平均住院日，減少治療費(fèi)用，并且規(guī)范了科室吻合口瘺防治的診療措施?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月～2013年6月，選取可行左胸入路食管癌根治性手術(shù)的患者，按隨機(jī)原則分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，兩組一般資料見(jiàn)表1，手術(shù)由同一組醫(yī)師進(jìn)行。試驗(yàn)組共122例，男72例，女50例，年齡55～78(64.3±9.7)歲。其中食管中段癌73例，食管下段癌27例，食管上段癌22例。食管胃頸部吻合22例、弓上吻合93例、弓下吻合7例。其中發(fā)生吻合口瘺3例，1例發(fā)生在術(shù)后第2天，2例發(fā)生在術(shù)后4～14 d，瘺口直徑0.8～2.1 cm。對(duì)照組共105例，男62例，女43例，年齡54～77(63.9±10.6)歲，其中食管中段癌66例，食管下段癌22例，食管上段癌17例。食管胃頸部吻合17例，弓上吻合86例，弓下吻合2例。

表1 兩組患者一般資料的比較(例)

注：兩組相比P>0.05,兩組數(shù)據(jù)無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性；

*表示采用確切概率法

1.2 治療方法 試驗(yàn)組患者入院時(shí)即進(jìn)入食管胃吻合口瘺“防治路徑” 。

1.2.1 步驟一 第1天，針對(duì)食管胃吻合口瘺的高危因素進(jìn)行病史采集，體格檢查，開具相關(guān)檢查申請(qǐng)，初步確定吻合口瘺的防治方案。

1.2.2 步驟二 第2天，針對(duì)檢查結(jié)果，對(duì)高危因素進(jìn)行預(yù)防性治療，如營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，降糖、降壓治療等。

1.2.3 步驟三 手術(shù)前1天，在術(shù)前討論時(shí)重點(diǎn)對(duì)吻合口瘺高危因素進(jìn)行分析和評(píng)估，確定已按程序完成預(yù)防性治療。

1.2.4 步驟四 手術(shù)日，按防治路徑操作，在可能引起吻合口瘺的環(huán)節(jié)重點(diǎn)注意，使用管形胃技術(shù)。

1.2.5 步驟五 手術(shù)結(jié)束至術(shù)后第1天，觀察生命體征、胸腔及胃管引流液的性狀與引流量，如發(fā)現(xiàn)有早期瘺，視患者病情決定治療方案，符合手術(shù)指征患者行二次手術(shù)：①病人一般情況良好，無(wú)早期休克及循環(huán)衰竭表現(xiàn)；②癥狀出現(xiàn)時(shí)間短，胸腔內(nèi)感染可能較輕；③胸胃長(zhǎng)度及剩余食管長(zhǎng)度能滿足二次手術(shù)要求；④瘺口大，引流量多，估計(jì)保守治療難以奏效者[4]?；貧w步驟三、四；監(jiān)測(cè)血糖、了解有無(wú)水電解質(zhì)紊亂，去除引起吻合口瘺的高危因素。

1.2.6 步驟六 住院第7～14天，對(duì)懷疑有吻合口瘺的高?；颊哂枰钥诜捞m、食管吞泛影葡胺透視等檢查以明確診斷，遵循科室制訂的“4+1充分”原則進(jìn)行治療，即①充分引流：我們采用“新三管法”[5]，發(fā)現(xiàn)有吻合口瘺時(shí)，在透視下，置胃管于幽門上方，空腸營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)幽門置入距門齒至少80 cm處，經(jīng)鼻縱隔引流管經(jīng)瘺口置入膿腫最低位，保護(hù)瘺口相對(duì)“干燥”，進(jìn)行充分引流；②充分營(yíng)養(yǎng)：按Harris-Benedict公式計(jì)算基礎(chǔ)能量需要，按患者性別、術(shù)后狀態(tài)等因素乘以相應(yīng)系數(shù)來(lái)計(jì)算總熱卡、熱氮比和糖脂比，應(yīng)用全營(yíng)養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用[6]；③充分制酸：對(duì)胸腔、殘胃內(nèi)含有H+等化學(xué)物質(zhì)的消化液進(jìn)行充分引流，十二指腸營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)注入雷貝拉唑或靜脈使用奧美拉唑等措施；④充分抗炎：對(duì)引起胸腔炎癥反應(yīng)的消化液充分引流，注重瘺道引流液、痰液的藥敏培養(yǎng)結(jié)果，控制感染，充分抗炎；⑤充分控制夾雜癥：如果有糖尿病、哮喘、慢支肺氣腫、肺部感染等夾雜癥的高?；颊?，需注重控制血糖、解痙平喘等治療，充分去除影響瘺口愈合的病因；要維持生命體征平穩(wěn)，糾正水、電解質(zhì)紊亂，防止其他并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.7 當(dāng)患者胃管及胸腔引流管性狀及引流量好轉(zhuǎn)，復(fù)查食管吞泛影葡胺透視，如果瘺口生長(zhǎng)良好，未見(jiàn)造影劑外漏，可予以試飲水，逐步恢復(fù)飲食，拔除胃管、十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，退出吻合口瘺防治路徑。

對(duì)照組患者不進(jìn)入吻合口瘺防治臨床路徑，按傳統(tǒng)診療予以診治，即：術(shù)前不按路徑行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與補(bǔ)充，術(shù)中不使用管形胃技術(shù)，發(fā)生吻合口瘺，不使用三管法。

2 結(jié)果

表2結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組122例，發(fā)生吻合口瘺3例；對(duì)照組105例，吻合口瘺7例，試驗(yàn)組吻合口瘺發(fā)生率(2.46%)與對(duì)照組(6.67%)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組瘺患者住院病程(34.2±8.1)d，治愈天數(shù)(19.2±6.9)d，對(duì)照組分別為(45.6±9.4)d、(28.9±7.3)d，試驗(yàn)組明顯縮短，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組平均費(fèi)用為3.412萬(wàn)元，對(duì)照組3.982萬(wàn)元，略有降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組吻合口瘺相關(guān)資料的比較

試驗(yàn)組瘺治愈率100%(3/3)，對(duì)照組治愈率85.71%(6/7)，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

3 討論

食管胃吻合口瘺是食管癌術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。吻合口瘺發(fā)生后，消化液溢入胸腔或縱隔引起感染，患者一般情況迅速變差，病死率高。吻合口瘺治療困難，因瘺口大小不同引起不同后果，治療缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[7]。

我們制訂的“食管胃吻合口瘺防治路徑”強(qiáng)調(diào)患者從步入路徑開始，即嚴(yán)格按路徑程序操作，對(duì)入院病人的重點(diǎn)防范內(nèi)容的“問(wèn)診”、“檢查”環(huán)節(jié)做到不遺漏；強(qiáng)調(diào)“防大于治”，例如食管癌患者入院前多有進(jìn)食梗阻感，部分病人僅能進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)，均有不同程度的營(yíng)養(yǎng)缺陷，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)[8]；手術(shù)前1天的術(shù)前討論時(shí)要進(jìn)行吻合口瘺高危因素的評(píng)估，如糖尿病病史等，確定已針對(duì)這些高危因素進(jìn)行有效的防范；手術(shù)開始前，在進(jìn)行三方核查與安全評(píng)估的同時(shí)，試驗(yàn)組要按路徑對(duì)手術(shù)中注意要點(diǎn)進(jìn)行自我核查，力爭(zhēng)達(dá)到零差錯(cuò)；手術(shù)后下醫(yī)囑、觀察病人時(shí)，繃緊“防治路徑”不放松，早發(fā)現(xiàn)，早治療；如果出現(xiàn)吻合口瘺，馬上進(jìn)入“治療”路徑，遵循治療基本原則，選擇最合適病人的治療方法進(jìn)行有效治療。為避免“防治路徑”成為眾多防治方法的簡(jiǎn)單疊加，我們注重各種方法之間的序貫性與可組合性，例如發(fā)生早期瘺，在病人身體狀態(tài)允許，胸腔感染輕，二次吻合條件較好時(shí)，我們選擇急診二次手術(shù)治療[9]。二次手術(shù)治療后，再次回歸路徑進(jìn)行二次防治。

試驗(yàn)組與對(duì)照組比較后我們分析發(fā)現(xiàn)：入路徑患者吻合口瘺發(fā)生率(2.46%)較對(duì)照組(6.67%)有所降低(統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不明顯)；治愈率試驗(yàn)組(100%)較對(duì)照組(85.71%)有所提高(統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不明顯)，考慮與樣本量(試驗(yàn)組n=3，對(duì)照組n=7)較少相關(guān)。另外，兩組均未出現(xiàn)死亡病例，吻合口瘺治愈天數(shù)及總住院天數(shù)明顯縮短(有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異)，平均治療費(fèi)用大大降低(有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異)。

總結(jié)試驗(yàn)組治療經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為“食管胃吻合口瘺防治路徑”不光是針對(duì)食管胃吻合口瘺的一種或幾種防治方法的累加，而且是一種制度，一種常態(tài)化管理，在臨床工作中操作簡(jiǎn)單，力爭(zhēng)達(dá)到零遺漏、零差錯(cuò)，有利于在基層醫(yī)院廣泛推廣。雖然試驗(yàn)組與對(duì)照組相比，其吻合口瘺的發(fā)生率有所降低，愈合率有所提升，但是，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異并不明顯，而且離全國(guó)“最低發(fā)生率”標(biāo)準(zhǔn)仍有不少差距[10]。我們需要在防治路徑資料中進(jìn)一步回顧總結(jié)，統(tǒng)計(jì)更多樣本，改進(jìn)方法步驟，制訂更有效的食管胃吻合口瘺防治路徑，拋磚引玉，與諸位同仁共同制訂一個(gè)食管胃吻合口瘺“完美有效”的臨床防治路徑而努力。

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