宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術治療異常子宮出血的臨床效果評價

李書勤,王 嫚,倪觀太

(皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院 婦產(chǎn)科，安徽 蕪湖 241001)

近年來隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展和臨床應用的普及，宮腔鏡診斷和手術已廣泛應用于臨床，宮腔鏡TCRE已成為功能失調性子宮出血(dysfunctional uterine bleeding，DUB)的首選治療方法和處理多種宮腔病變?nèi)缱訉m黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等的有效措施[1-2]。宮腔鏡電切術不僅使原來需傳統(tǒng)方法切除子宮的患者避免了開腹手術，同時還保留了子宮。我科從2011年始開展宮腔鏡TCRE取得較好的治療效果，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2011年1月～2012年6月因AUB在我院婦產(chǎn)科住院治療的32例患者，行宮腔鏡TCRE，年齡39～55歲。入院病例無心肺功能障礙，均已生育，產(chǎn)次1～3次，無再生育要求，并除外婦科惡性疾患，要求TCRE治療者。術前B超檢查提示：子宮內(nèi)膜增生過長20例，子宮內(nèi)膜息肉8例，子宮黏膜下肌瘤4例(直徑1～4 cm)。絕經(jīng)后婦女1例，其余為生育期婦女。25例患者婦檢子宮正常大小，7例子宮增大但≤妊娠9周大小。除子宮黏膜下肌瘤患者外，其余患者術前3月內(nèi)均行診刮術，宮腔深度≤12 cm，術后病理為子宮內(nèi)膜單純性增生過長20例、子宮內(nèi)膜復雜性增生過長2例、增生期子宮內(nèi)膜6例，術后予米非司酮5 mg qd、口服4周以薄化內(nèi)膜至術前，合并貧血者同時口服速立菲糾正貧血。25例既往曾接受激素治療無效；22例伴有不同程度的貧血。所有患者均自愿行宮腔鏡TCRE。另取同期32例因AUB行診刮術，術后病理提示子宮內(nèi)膜增生過長或增生期子宮內(nèi)膜，術后予炔諾酮2.5 mg bid,連用3月為對照。

1．2 宮腔鏡術前準備 手術于薄化內(nèi)膜、糾正貧血后或月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)進行，因大量陰道流血、失血性貧血入院者予診斷性刮宮以止血、明確診斷，3 d后手術。術前常規(guī)檢查無明顯異常。術前晚卡孕栓50～100 mg塞肛門，使宮頸軟化。若術前婦檢發(fā)現(xiàn)子宮有輕微壓痛，則于術前一天靜脈滴注抗生素治療。

1.3 手術方法 腰麻或全麻成功后取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，用Hegar擴宮器擴張宮頸至10號，放置宮腔電切鏡檢視宮腔，內(nèi)膜較厚者先吸宮薄化內(nèi)膜，子宮內(nèi)膜息肉或子宮黏膜下肌瘤者，先切除息肉或子宮肌瘤，再切除子宮內(nèi)膜。用90°切割環(huán)按逆時針方向，從子宮后壁宮底部開始，自上而下，依次切除子宮壁內(nèi)膜及淺肌層，下界終止在子宮頸內(nèi)口下1 cm，每次將切除的組織條帶出。切除的順序：子宮后壁→左側壁→前壁→右側壁→宮底部；也用滾球電極電凝宮底部內(nèi)膜；切凈殘存的子宮內(nèi)膜島。電凝創(chuàng)面止血，術畢宮腔呈焦黃色桶狀。宮腔內(nèi)置入Foley導尿管一根，于氣囊內(nèi)注入生理鹽水15～20 ml壓迫止血。膨宮介質為3%甘露醇，膨宮液總用量一般在1 000～5 000 ml，壓力在70～80 mmHg，電切輸出功率60～70 W,電凝功率50～60 W，流量140 ml/min。術中未使用腹腔鏡或B超監(jiān)測。

1．4 術后處理 術后留置尿管，應用縮宮素3 d促宮縮預防出血，術后6 h取出宮腔內(nèi)氣囊導尿管，應用抗生素3 d預防感染。

1.5 術后隨訪 術后陰道流血水l～3周。無感染發(fā)生。術后1月門診復查，以后每3月隨訪1次，了解患者月經(jīng)情況、是否存在并發(fā)癥、評估是否需進一步治療。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療組32例患者均順利完成手術。手術時間20～60 min，平均為(36±7)min，術中出血量10～50 ml，平均(18±5) ml，未發(fā)生子宮穿孔、出血、稀釋性低鈉血癥等手術并發(fā)癥。無明顯陰道流血，體溫均未超過38 ℃，術后住院時間3～4 d。術后病理診斷：增生期子宮內(nèi)膜20例，增生期子宮內(nèi)膜并子宮內(nèi)膜息肉8例，增生期子宮內(nèi)膜并子宮肌瘤4例。術后隨訪18月，14例(43.75%)3月后月經(jīng)恢復，3例(9.38%)6月后月經(jīng)恢復，7例(21.87%)12月后月經(jīng)恢復，8例(25%)18月后月經(jīng)恢復。所有患者術后月經(jīng)量均<20 ml。

對照組中16例患者停藥后3月內(nèi)月經(jīng)量減少，3月后月經(jīng)量復原；5例患者停藥后6個月內(nèi)月經(jīng)量減少，6月后月經(jīng)量復原；2例患者停藥后18個月內(nèi)月經(jīng)量減少，<20 ml。7例患者服藥期間月經(jīng)量減少，停藥后月經(jīng)量即恢復原樣。1例患者治療無效，服藥期間月經(jīng)量仍多，3月后因子宮內(nèi)膜增厚再次診刮，后行TCRE。

兩組患者月經(jīng)量變化比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者治療后月經(jīng)情況比較

3 討論

1972年Hans在德國漢堡研制出宮腔鏡檢查，Bettocchi等對此進行改進。在膨宮介質正確的壓力和流量控制下子宮腔顯影，可見粘連、縱隔、子宮內(nèi)膜、子宮頸管、子宮腔、息肉、纖維瘤等[3]。經(jīng)過幾十年的改進，現(xiàn)宮腔鏡檢查已廣泛應用于AUB，發(fā)達地區(qū)已取代診斷性刮宮。TCRE是應用高頻電通過宮腔電切鏡的單極環(huán)形電極系統(tǒng)切除子宮內(nèi)膜的功能層、基底層及其下方2～3 mm的肌肉組織，術后子宮內(nèi)膜不能再生，月經(jīng)量減少或無月經(jīng)，是AUB的首選外科治療方法[1]。雖然AUB的一線治療是藥物治療，但是對于不希望生育和原發(fā)性AUB的患者，保守手術治療的長期效力大于口服藥物治療[4]。這與我們的臨床研究結果一致。

在我們沒有開展宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術之前，大多數(shù)AUB經(jīng)藥物治療無效且要求手術治療的患者均行傳統(tǒng)開腹或腹腔鏡手術切除子宮。隨著TCRE的開展，目前已常規(guī)取代了手術切除子宮。與切除子宮比較，宮腔鏡TCRE有如下優(yōu)點：微創(chuàng)、安全，既保留了子宮，又治療了疾病；術中對臟器干擾小、出血少、手術時間縮短；術后對卵巢功能無影響、疼痛輕、恢復快、住院時間縮短、避免了因切除子宮造成的盆腔臟器脫垂等。

我們術前采用子宮內(nèi)膜薄化預處理可使內(nèi)膜更薄，利于內(nèi)膜切除干凈，提高手術療效；同時縮短手術時間，減少液體吸收量及出血量。子宮內(nèi)膜預處理有藥物性預處理及機械性預處理兩種方法。我們常用的方法是診斷性刮宮排除惡性病變后再予米非司酮5 mg qd、口服4周進一步薄化內(nèi)膜。如患者合并失血性貧血，則同時服速立菲至貧血糾正，術前停服藥。我們的治療經(jīng)驗是此種方法與單純機械性預處理相比較，內(nèi)膜更薄，手術視野更清晰，治療效果更好。

TCRE宮腔創(chuàng)面大，可能存在一些并發(fā)癥，如經(jīng)尿道電切前列腺(TURP)綜合征、子宮穿孔、出血、氣體栓塞、感染、宮腔積血等。經(jīng)尿道電切前列腺(TURP)綜合征指由于TCRE的宮腔創(chuàng)面大，開放的靜脈多，將大量灌流液吸收入血液循環(huán)，導致血容量過多及低鈉血癥所引起的全身一系列癥狀，嚴重者可致死亡[5-6]。隨著臨床醫(yī)生認識無電解質灌流液對人體病理生理影響的深入和可以用生理鹽水灌流的等離子雙極電切鏡問世，稀釋性低鈉血癥的發(fā)生率已大為降低，子宮穿孔和術中出血在宮腔鏡并發(fā)癥的順位中上升為第1位和第2位。為防止TURP綜合征的發(fā)生，我們的體會是：①術中嚴密監(jiān)護；②灌流液的用量<5 000 ml；③手術時間盡量控制在1 h左右；④盡量采取低壓灌流；⑤肌瘤≥4 cm時，電切+鉗夾結合盡快去除肌瘤組織；⑥手術時間較長時，術中檢測電解質了解血鈉水平。一旦發(fā)生稀釋性低鈉血癥，應盡快停止手術，給予正壓吸氧，靜脈注射呋塞米40 mg利尿，6～8 h重復，同時注意補鉀。當血鈉<130 mmol/L時，緩慢靜滴3%～5%氯化鈉250～500 ml,檢測血鈉水平，及時調整劑量[7]。本組患者術中或術后復查血鈉均在正常范圍。

TCRE的難點在于如切割過淺，未達基底層，日后內(nèi)膜再生，會導致出血癥狀復發(fā)，治療失?。蝗缜懈钸^深，有可能子宮穿孔。因此，TCRE原則上每個部位只切一刀，包括子宮內(nèi)膜的功能層、基底層及其下方2～3 mm的肌肉組織[8]。若發(fā)生子宮穿孔，則行腹腔鏡子宮修補術。本組患者未發(fā)生子宮穿孔。術畢，宮腔內(nèi)置入氣囊導尿管，既可防止子宮出血，又可防止宮腔粘連[9]。本組所有患者術后均無子宮出血及宮腔粘連，與宮腔內(nèi)放置氣囊導尿管有關。但放置時間不宜過久，以免宮壁肌肉缺血壞死。

總之，TCRE治療異常子宮出血具有微創(chuàng)、安全、有效、并發(fā)癥少等優(yōu)點，更適宜于治療無生育要求、經(jīng)藥物治療失敗的異常子宮出血患者。該術療效可靠，滿足了患者保留子宮的愿望。

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