伴高血壓的鼻息肉和鼻竇炎患者手術風險及治療對策

黃曉愨，呂志剛，李萬輝，呂龍輝，鄧曉微

(重鋼總醫(yī)院耳鼻咽喉－頭頸外科，重慶 400081)

伴高血壓的鼻息肉和鼻竇炎患者手術風險及治療對策

黃曉愨，呂志剛，李萬輝，呂龍輝，鄧曉微

(重鋼總醫(yī)院耳鼻咽喉－頭頸外科，重慶 400081)

目的評估伴有高血壓的鼻息肉、鼻竇炎患者行鼻竇內窺鏡手術的可行性。方法選取我院2008-2010年伴高血壓的鼻息肉和鼻竇炎患者142例為觀察組。并選擇同期病變程度相似的單純鼻息肉、鼻竇炎患者作為對照組。比較兩組患者術中血壓、心率、血氧飽和度、術中出血、手術時間、并發(fā)癥、術中不良事件發(fā)生率、治愈率等情況。結果伴有高血壓的鼻息肉、鼻竇炎患者，手術前及術中收縮壓、舒張壓、心率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；與對照組比較，術中收縮壓、舒張壓、心率、術中出血、手術時間、術中不良事件發(fā)生率在兩組之間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，血氧飽和度、并發(fā)癥、治愈率等差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05）。結論伴有高血壓的鼻息肉、鼻竇炎患者，術中血壓、心率、術中不良事件發(fā)生率明顯升高，術中出血增加，手術時間延長，但經過仔細的術前、術中、術后處理，行鼻竇內窺鏡手術是可行的。

鼻息肉；鼻竇炎；高血壓；鼻內窺鏡手術；控制性降壓

在行鼻息肉、鼻竇炎手術時，術前常規(guī)在局麻藥中加入腎上腺素行鼻腔點滴麻醉，以控制術中出血。伴高血壓的鼻息肉、鼻竇炎患者，由于對腎上腺素敏感，術中會出現(xiàn)不同程度的血壓升高，增加了手術和麻醉的風險性。本文收集我院2008-2010年伴高血壓的鼻息肉、鼻竇炎患者142例，并選擇同期病變程度相似的單純鼻息肉、鼻竇炎[1]患者作對照，評估伴有高血壓的鼻息肉、鼻竇炎患者的手術風險，并提出治療對策，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般情況選取我院2008-2010年伴高血壓鼻息肉、鼻竇炎患者142例為觀察組，其中，Ⅰ型37例，Ⅱ型93例，Ⅲ型12例。年齡25～70歲，主要表現(xiàn)為鼻阻、膿涕、頭昏痛、嗅覺差。選擇同期病變相似的142例單純鼻息肉、鼻竇炎患者作為對照組，其中Ⅰ型37例，Ⅱ型93例，Ⅲ型12例。在觀察組中，所有患者均被確診為原發(fā)性高血壓病1年以上，全身檢查無嚴重心、肺、腎等器官功能障礙。其中，35例患者伴有心電圖異常：偶發(fā)房性早博10例，偶發(fā)室性早博2例，單側完全或不完全束支傳導阻滯5例，一度房室傳導阻滯1例，原發(fā)性ST-T段改變17例。26例患者胸片提示：主動脈硬化，左心室增大。15例患者心臟彩超：左心房大，左心室舒張功能減低。對術前收縮壓≥140mmHg(1mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90mmHg者，給予口服降壓藥，待血壓控制在140/90mmHg以下再行手術。所有病例均在局麻下完成。經功能性鼻竇內窺鏡手術治療后，鼻部癥狀消失，血壓控制平穩(wěn)，部分患者血壓完全恢復正常。

1.2 方法①1%丁卡因10 m l加腎上腺素0.5m l行鼻腔點滴麻醉及棉片鼻腔黏膜表面麻醉；②1%利多卡因行鼻腔黏膜浸潤麻醉及蝶腭神經阻滯麻醉；③切除鉤突，咬出篩泡，清除篩竇內病變；④清除額隱窩內的病變，開放額隱窩；⑤擴大上頜竇自然開口，清除竇口周圍肥厚、息肉樣變的組織，并清除上頜竇內病變；⑥開放蝶竇，清除蝶竇口及竇內病變；⑦術腔沖洗，碘仿紗條或膨脹海綿填塞術腔，部分病例術腔不填塞。

1.3 觀察指標術中血壓、心率、血氧飽和度、術中出血、手術時間、并發(fā)癥、治愈率、術中不良事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法本資料采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件，術中血壓、心率、血氧飽和度、術中出血、手術時間采用U檢驗，治愈率、并發(fā)癥、術中不良事件發(fā)生率采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況在142例觀察組患者中，手術前與術中收縮壓、舒張壓、心率差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表1；與對照組患者比較，兩組間患者術中血壓、心率、術中出血、手術時間、術中不良事件發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，血氧飽和度、并發(fā)癥、治愈率等差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表1 142例伴有高血壓的鼻息肉、鼻竇炎患者術中血流動力學情況(±s)

表1 142例伴有高血壓的鼻息肉、鼻竇炎患者術中血流動力學情況(±s)

項目術前術中U值P值收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)心率(次/m in) 114.36±7.34 82.41±7.24 76.26±4.11 156.98±14.34 96.99±9.18 107.84±6.78 31.57 14.88 47.84＜0.0001＜0.0001＜0.0001

2.2 術中情況在142例伴有高血壓的鼻息肉、鼻竇炎患者中，56例術中使用控制性降壓完成手術。其中，25例患者術中出現(xiàn)暫時性心慌、胸悶，心前區(qū)不適，心電圖提示心肌缺血，經給氧、短暫休息后好轉并完成手術。2例患者術后輸液時出現(xiàn)心衰，給予強心治療后，心衰消失。

2.3 術后情況經功能性鼻竇內窺鏡手術治療后，所有患者鼻阻、膿涕、頭昏痛明顯緩解或消失，隨訪1年，伴高血壓的鼻息肉、鼻竇炎組治愈率為88.73%，單純鼻息肉、鼻竇炎組治愈率為90.85% (P＞0.05)，所有患者均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

表2 兩組患者手術前后血流動力學情況比較(±s)

表2 兩組患者手術前后血流動力學情況比較(±s)

組別觀察組對照組統(tǒng)計值P值術中收縮壓(mmHg) 156.98±14.34 128.48±10.14 U=19.38＜0.0001術中舒張壓(mmHg) 96.99±9.18 82.73±5.29 U=16.02＜0.0001術中心率(次/min) 107.84±6.78 84.20±5.56 U=32.38＜0.0001血氧飽和度(%) 97.67±1.47 97.91±1.57 U=1.34＞0.05術中出血(例) 63.26±21.19 37.59±6.31 U=13.74＜0.0001手術時間(min) 55.39±13.22 0.82±6.17 U=11.84＜0.0001術中不良事件發(fā)生率(%) 17.6 6.3 χ2=0.0034＜0.01并發(fā)癥(例) 13 7 χ2=0.1641＞0.05治愈率[例(%)] 126(88.73) 129(90.85) χ2=0.5566＞0.05

3 討論

3.1 術前風險性評估由于伴高血壓的鼻息肉、鼻竇炎患者行鼻竇內窺鏡手術，患者術中容易出現(xiàn)血壓的急劇波動，輕者出現(xiàn)心慌、胸悶、心前區(qū)不適，導致手術不能進行；重者出現(xiàn)心肌缺血、缺氧，產生心絞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭、腦血管意外等嚴重后果，直接關系患者的安危和手術效果[2]，因此，手術風險極大。故術前要依據患者的具體情況，仔細評估患者的手術風險，并采取相應的治療措施：(1)詳細的詢問病史，了解患者高血壓的病因、病程、程度、所用藥物及血壓控制情況、有無高血壓并發(fā)癥等。(2)全面的術前檢查，除常規(guī)心電圖、胸片、B超等檢查外，尚需行24 h動態(tài)心電圖、彩色超聲心動圖等檢查，以全面評估心功能。(3)術前常規(guī)請心內科會診，協(xié)助評估患者心功能及能否承受手術，并制定詳細的手術方案。對臨床心功能2～3級者，待心功能好轉后方可手術。(4)術前給予降壓藥，盡量將血壓維持在140/90 mmHg左右。對竇性心動過緩，心率＜50次/m in，術前需行阿托品實驗，以了解有無病竇綜合征。對快速性心律失常者，術前給予心得安等控制心率，使心率＜90次/m in。

3.2 術中手術風險及控制由于高血壓病是一種全身性疾病，伴高血壓的鼻息肉、鼻竇炎患者在圍手術期間，患者對手術的恐懼，術前局部麻醉藥中加入腎上腺素，術中疼痛、出血、鼻腔填塞等均可引起患者交感系統(tǒng)及腎素血管緊張素系統(tǒng)興奮和激活等一系列應激反應，均可誘發(fā)患者術中收縮壓及舒張壓明顯升高，心動過速(比較患者手術前后收縮壓、舒張壓及心率差異有統(tǒng)計學意義)，嚴重則危及患者生命。另一方面，對伴高血壓的鼻息肉、鼻竇炎患者行鼻內窺鏡鼻竇手術，如果患者術中血壓持續(xù)升高，術野出血量增加，將直接導致患者手術野模糊，影響手術操作并增加術中局部并發(fā)癥如腦脊液鼻漏、眶脂肪脫出、眶周血腫、視神經損傷等的機會將明顯增加[3-5]，同時使手術時間延長，患者血壓再次升高，導致出血增加，形成惡性循環(huán)，增加手術風險。因此，一旦術中發(fā)現(xiàn)患者血壓升高(如血壓＞180/100mmHg)，及手術野出血明顯增加，影響手術進行者，應立即應用藥物進行降壓。我們的經驗是采用鹽酸烏拉地爾，初始量12.5～25mg靜脈注射，維持用微量泵注射10～13mg/(kg·m in)，以控制血壓。降壓幅度是以術中血壓為基礎，一般不超過30%，待血壓降至110～130/80～90mmHg時給予維持，該方法簡單、直觀、實用[傳統(tǒng)方法是以平均動脈壓(MAP)維持在60mmHg左右]，由于其降壓幅度不大，手術安全性亦有保障；同時，術中出血亦明顯減少。在本組病例中，有56例患者術中使用烏拉地爾行控制性降壓完成手術，有3例患者術中血壓達220/110mmHg，經使用烏拉地爾后仍很好地完成手術。

3.3 術后處理在142例伴有高血壓的鼻息肉、鼻竇炎患者中，術后有5例患者術后血壓升高，2例患者術后因輸液速度過快、出現(xiàn)心衰。由于術后患者鼻腔填塞，影響患者呼吸，導致低氧；同時，術后的疼痛，也使患者煩躁、焦慮甚至恐懼，體內兒茶酚胺含量升高，極易出現(xiàn)血壓升高。因此，伴高血壓的鼻息肉、鼻竇炎患者術后必須繼續(xù)監(jiān)測血壓、血氧飽和度、脈搏、心電圖等。同時，要持續(xù)給氧，控制輸液速度，常規(guī)應用止痛劑或鎮(zhèn)痛劑，以緩解患者術后疼痛。術后常規(guī)給予降壓藥口服，使血壓控制在正常高值水平。對高齡、高血壓合并冠心病者，術后不僅要密切觀察、控制血壓及輸液速度，還要嚴密觀察有無心肌缺血、心律失常存在，必要時請心內科醫(yī)師共同會診處理，使患者能夠平安、順利地渡過圍手術期。

在臨床上，我們亦觀察到部分伴高血壓的鼻息肉、鼻竇炎患者術后1～2周血壓未經任何處理就恢復正常，估計與患者鼻腔通氣改善后，體內缺氧得到糾正，鼻腔、鼻竇內的感染病灶被清除后，體內的細菌毒素吸收減少及對疾病的焦慮情緒得到緩解有關。

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[3]盧杰,王祿潔.慢性鼻竇炎鼻內鏡手術治療療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(8):122-123.

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R765.4

B

1003—6350（2014）04—0576—03

2013-06-10)

重慶鋼鐵集團公司技術攻關項目(編號：2009-50）

黃曉愨。E-mail：huangxiao_023@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.04.0223