雷尚國(guó)

(鄖西縣人民醫(yī)院腦外科，湖北鄖西 442600)

重型顱腦損傷伴胸部損傷80例臨床救治體會(huì)

雷尚國(guó)

(鄖西縣人民醫(yī)院腦外科，湖北鄖西 442600)

目的探討重型顱腦損傷伴胸部損傷的緊急救治效果。方法對(duì)本院2008年1月至2011年12月收治的80例重型顱腦損傷伴胸部損傷的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，觀察患者的預(yù)后現(xiàn)狀及治療前后相關(guān)指標(biāo)的改變。結(jié)果80例患者恢復(fù)良好者29例，中殘者23例，重殘者12例，植物生存者1例，死亡15例?；謴?fù)良好患者中，有4例治療前血紅蛋白由＜80 g/L升高到110 g/L以上；3例患者氧分壓由＜60mmHg升高到90mmHg以上；有4例患者FEV1/FVC(%)由治療前的(43.34±10.11)%上升到治療后的(53.43±12.22)%，且FEV1%預(yù)計(jì)值由治療前的(50.91±12.13)%上升到治療后的(72.13±14.21)%，與治療前比較，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論顱腦外傷合并胸部損傷患者預(yù)后較差，死亡率較高。在緊急救治時(shí)需要結(jié)合相關(guān)實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，及時(shí)積極采取有效的干預(yù)措施，提高搶救成功率，改善患者預(yù)后。

顱腦外傷；胸部損傷；預(yù)后

既往研究顯示[1-2]，影響顱腦外傷預(yù)后的因素非常復(fù)雜，正確的估計(jì)傷情，對(duì)患者的診斷、治療起著重要的作用，尤其是重型顱腦損傷合并胸部損傷的患者，其治療難度比單純的顱腦損傷更難，死亡率極高。有研究報(bào)道[3-4]，患者顱腦損傷伴有全身的多發(fā)性損傷，休克以及各處的骨折是影響患者預(yù)后的主要因素，其損傷程度直接決定了患者的預(yù)后。此時(shí)積極的治療，同時(shí)進(jìn)行生命體征的監(jiān)測(cè)，有助于提高患者的預(yù)后。筆者對(duì)本院的重型顱腦損傷合并胸部損傷患者進(jìn)行緊急救治，取得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取我院2008年12月至2011年12月收治的80例顱腦外傷伴胸部損傷患者，其中男性52例，女性28例，年齡14～78歲，平均(39.2±4.1)歲?；颊咭蜍嚨渹?8例，墜落傷者14例，打擊傷者10例，跌傷者8例。

1.2 臨床表現(xiàn)患者入院后根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)在3～8分之間且傷后立即昏迷者45例，傷后3 h并發(fā)腦疝者28例，12例出現(xiàn)中間期清洗，4例伴有耳朵，鼻孔出血，42例瞳孔出現(xiàn)變化，13例高熱，12例低血壓，部分患者出現(xiàn)紫紺現(xiàn)象等。

1.3 CT及B超檢查80例患者經(jīng)頭顱CT檢查，其中20例硬膜外血腫、35例腦挫裂傷、21例硬膜下血腫、4例腦出血；復(fù)合型多發(fā)血腫24例。合并肋骨骨折22例，血?dú)庑?8例，張力性氣胸的12例，其他28例。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白減少者6例，氧分壓(PaO2)＜60mmHg(1mmHg=0.133 kPa)者8例，傷后肺功能損傷者5例，患者FEV1/FVC(%)為(43.34± 10.11)%以及FEV1%預(yù)計(jì)值為(50.91±12.13)%。

1.5 治療方法入院后密切觀察病情動(dòng)態(tài)變化，必要時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)，進(jìn)入ICU病房。根據(jù)情況復(fù)查頭顱CT檢查，59例有手術(shù)指征者行手術(shù)治療。手術(shù)主要包括顱內(nèi)血腫清除術(shù)和(或)去骨瓣減壓術(shù)等。21例患者行保守治療。所有患者包括術(shù)后患者均予以脫水、抗感染、抗休克、降顱內(nèi)壓、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、亞低溫腦保護(hù)及防治各種并發(fā)癥等綜合治療。行胸腔閉式引流50例，胸穿抽氣、抽液18例，行氣管切開12例。

1.6 預(yù)后判斷于患者出院時(shí)采用GCS評(píng)分對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)定[5]。GCS評(píng)分為4～5分者為預(yù)后良好。GCS在1～3分之間為預(yù)后較差，包括重殘、植物生存以及死亡。

1.7 觀察指標(biāo)GCS評(píng)分、血象分析、血?dú)夥治鲆约胺喂δ艿臋z測(cè)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0軟件分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，治療前后比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者預(yù)后情況80例患者恢復(fù)良好者29例，中殘者23例，重殘者12例，植物生存者1例，死亡15例。預(yù)后良好組52例，占65.00%，預(yù)后較差組28例，占35.00%，其中死亡率達(dá)18.75%。

2.2 治療前后GCS評(píng)分經(jīng)積極治療后，患者的GCS評(píng)分均有所改善，但預(yù)后良好組GCS評(píng)分明顯高于預(yù)后較差組，見表1。

表1 患者治療前后GCS評(píng)分比較(±s，分)

表1 患者治療前后GCS評(píng)分比較(±s，分)

注：a與預(yù)后較差組比較，P＜0.05。

組別P值治療前治療后t值預(yù)后較好組(n=42)預(yù)后較差組(n=38)＜0.05＜0.05 2.12±0.87 2.24±0.51 4.05±0.31a3.36±0.53 13.543 9.387

2.3 患者治療前后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查比較對(duì)治療前后患者進(jìn)行血象、血?dú)夥治鲆约胺喂δ軝z查。其中血紅蛋白升高者4例，氧分壓(PaO2)＜60mmHg者3例，傷后肺功能損傷者4例，患者FEV1/FVC(%)為(43.34±10.11)%以及FEV1%預(yù)計(jì)值為(50.91±12.13)%，見表2。經(jīng)積極治療后，所有指標(biāo)均有好轉(zhuǎn)。但治療前指標(biāo)異常的19例患者中有8例出現(xiàn)死亡。

表2 治療前后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化(±s)

表2 治療前后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化(±s)

時(shí)間治療前治療后t值P值血紅蛋白(g/L) 65.8±8.6 110.3±10.1 33.64＜0.05血氧飽和度(mmHg) 56.7±9.8 93.1±4.7 24.67＜0.05 FEV1/FVC(%) 43.34±10.11 53.43±12.22 3.91＜0.05 FEV1%預(yù)計(jì)值50.91±12.13 72.13±14.21 5.27＜0.05

3 討論

隨著科技的發(fā)展、交通的便利，車禍頻繁發(fā)生，從而造成顱腦損傷率逐年上升[6-7]。顱腦損傷是指暴力作用于頭顱引起的損傷。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷。其中腦損傷后果嚴(yán)重，該病的病死率和病殘率均較高，應(yīng)特別警惕，是目前臨床上治療顱腦外傷的重點(diǎn)和難點(diǎn)[8-9]。當(dāng)顱腦損傷合并多發(fā)傷時(shí)，其救治的難度很大，且患者的死亡率及重殘率極高。尤其是合并胸部損傷的患者，死亡率極高，因創(chuàng)傷致死的病例中，50%以上是由于嚴(yán)重的顱腦外傷所致[10-11]。

各種原因致顱腦外傷的患者出現(xiàn)頻繁的嘔吐、咳嗽，尤其是合并顱底骨折致大量出血，極易造成誤吸，從而導(dǎo)致呼吸困難，發(fā)生休克的同時(shí)，患者傷后早期可能會(huì)出現(xiàn)低氧血癥[6-7]。一旦患者發(fā)生低氧血癥，會(huì)直接造成腦細(xì)胞缺氧，進(jìn)一步導(dǎo)致腦細(xì)胞的變性、壞死，很大程度上決定了患者的預(yù)后[12-13]。從本研究來(lái)看，死亡的患者都有合并肋骨骨折、血?dú)庑鼗驈埩π詺庑?。這說(shuō)明胸部損傷嚴(yán)重的顱腦損傷患者死亡概況大大增加。在實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)異常的患者中有8例患者出現(xiàn)死亡。

在搶救患者的同時(shí)，要密切觀察患者的損傷部位，有無(wú)胸部的損傷，有無(wú)血?dú)庑氐拇嬖?，以及觀察患者血氧飽和度及氧分壓的改變情況。對(duì)有氣胸的患者需進(jìn)行肺功能的檢測(cè)。從本組研究來(lái)看，患者入院前低氧血癥的有8例，出血性貧血的6例，肺功能下降的有5例，這些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變可能是導(dǎo)致患者死亡或影響預(yù)后的主要因素之一。但本研究經(jīng)緊急的搶救，有4例治療前血紅蛋白由＜80 g/L升高到110 g/L以上；3例患者氧分壓有＜60 mmHg升高到90mmHg以上；由4例患者FEV1/FVC(%)由治療前的(43.34±10.11)%上升到治療后的(53.43±12.22)%且FEV1%預(yù)計(jì)值由治療前的(50.91±12.13)%上升到治療后的(72.13±14.21)%，與治療前比較，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且患者預(yù)后較好。

此外，胸部損傷的患者常常伴有血?dú)庑氐拇嬖冢@無(wú)疑增加了患者感染的概率，提示在搶救的同時(shí)需要使用抗生素。本組血象異常的2例患者傷后白細(xì)胞顯著升高，中性與淋巴比顯著異常，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。因此，建議在緊急搶救此類患者時(shí)需要大量抗生素進(jìn)行沖擊治療。

綜上所述，顱腦外傷合并胸部損傷患者預(yù)后較差，死亡率較高。在緊急救治時(shí)需要結(jié)合相關(guān)實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，及時(shí)積極采取有效的干預(yù)措施，提高搶救成功率，改善患者預(yù)后。

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R651.1+5

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2013-07-15)

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