磨削痂治療38例深I(lǐng)I度燒傷臨床分析

李輝武 沈賢友 謝 俊 張曉龍 張立斌 吳雙喜

安徽省馬鞍山市中心醫(yī)院燒傷整形科，安徽 馬鞍山 243000

磨削痂治療38例深I(lǐng)I度燒傷臨床分析

李輝武 沈賢友 謝 俊 張曉龍 張立斌 吳雙喜

安徽省馬鞍山市中心醫(yī)院燒傷整形科，安徽 馬鞍山 243000

目的 分析比較削痂和磨痂在治療深I(lǐng)I度燒傷創(chuàng)面的應(yīng)用。方法 回顧分析我院2008年4月-2013年12月我科38例深I(lǐng)I度燒傷分別采用削痂和磨痂手術(shù)，觀察比較兩組患者手術(shù)治療效果。結(jié)果 磨痂組創(chuàng)面愈合時(shí)間提前3-6天，出血少，愈合質(zhì)量好，疤痕增生輕。結(jié)論 采用磨痂的方法治療深I(lǐng)I度燒傷創(chuàng)面，具有操作簡(jiǎn)便、損傷輕、感染發(fā)生率低、創(chuàng)面愈合快、安全性好，有利于患者的早日康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。

磨痂；削痂；深I(lǐng)I度燒傷

表1 兩組手術(shù)情況及療效分析

深I(lǐng)I度燒傷一直是燒傷外科領(lǐng)域研究與治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)[1]。深I(lǐng)I度燒傷損傷達(dá)真皮深層，以上皮島融合的生長(zhǎng)方式而愈合，如發(fā)生感染、營(yíng)養(yǎng)不良或嚴(yán)重?zé)齻菘似诓黄椒€(wěn)，創(chuàng)面會(huì)加深，可轉(zhuǎn)化為III度，有時(shí)需植皮方能愈合。磨痂術(shù)作為深I(lǐng)I度燒傷創(chuàng)面處理的一種新術(shù)式，具有減輕創(chuàng)面感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合和減輕瘢痕增生等優(yōu)點(diǎn)[2-3]。我科對(duì)38例深I(lǐng)I度燒傷創(chuàng)面分別采用削痂或磨痂術(shù)后覆蓋生物敷料的治療方法，經(jīng)臨床分析，磨痂術(shù)與削痂術(shù)相比，能取得更好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年4月～2013年12月采用磨削痂術(shù)后覆蓋生物敷料的方法治療深I(lǐng)I度燒傷創(chuàng)面共38例。采用磨痂術(shù)治療17例(磨痂組)，其中男性16例，女性1例，年齡26～60歲，平均年齡(41±6)歲。燒傷原因：熱液燙傷4例，火焰燒傷9例，熱金屬燒傷4例。平均燒傷創(chuàng)面面積(21±4.8)%，平均手術(shù)創(chuàng)面面積(15±3.5)%。采用削痂術(shù)治療21例(削痂組)，其中男性20例，女性1例，年齡18～58歲，平均年齡(40±5)歲。燒傷原因：熱液燙傷2例，火焰燒傷7例，熱金屬燒傷8例，電弧燒傷2例，其他原因燒傷2例。平均燒傷創(chuàng)面面積(22±5.2)%,平均手術(shù)創(chuàng)面面積(16±4.6)%。兩組磨削痂手術(shù)創(chuàng)面均局部腫脹，表皮較白或棕黃，間或有較小的水皰，去除表皮后，創(chuàng)面微濕、微紅、猩紅或紅白相間。兩組患者的年齡、性別、燒傷原因，燒傷面積和深度、手術(shù)面積等一般資料具有均衡性（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 所有患者入院后予以清創(chuàng)，軀干及四肢創(chuàng)面采用銀離子敷料或凡士林紗布加外敷料包扎，頭面頸及會(huì)陰部創(chuàng)面外涂磺胺嘧啶鋅涂膜，暴露并保持清潔干燥。創(chuàng)面有污染患者予以使用敏感抗生素，中等以上面積燒傷予以液體復(fù)蘇，營(yíng)養(yǎng)不良者予以營(yíng)養(yǎng)支持治療。待傷后24～48小時(shí)肉眼觀察患者創(chuàng)面為深I(lǐng)I即可安排手術(shù)，方法如下：

①削痂組：待麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，抬高患肢驅(qū)血約5分鐘，在肢體根部上止血帶，去除創(chuàng)面上腐皮，用電動(dòng)取皮刀或滾軸式取皮刀對(duì)深I(lǐng)I度燒傷創(chuàng)面進(jìn)行削痂。深I(lǐng)I度燒傷創(chuàng)面削痂合適的平面是應(yīng)用止血帶時(shí)基底呈瓷釉色，組織致密，溫潤(rùn)而有光澤；放松止血帶后創(chuàng)面可見密集點(diǎn)狀出血。削痂后創(chuàng)面基底無(wú)壞死組織殘留，且保留了有活力的組織。1：20萬(wàn)腎上腺素濕紗布?jí)浩?分鐘及電凝止血，1%洗必泰濕敷5分鐘，生物敷料或凡士林紗布貼敷創(chuàng)面，白克瑞濕繃帶固定，外敷料加壓包扎。術(shù)后換藥以更換浸透的外敷料為主，無(wú)須去掉內(nèi)層敷料或頻繁換藥。首次換藥一般在術(shù)后3～5天，如皮下有積液應(yīng)予及時(shí)剪開引流。而后每隔1～2天換藥一次，直至創(chuàng)面愈合，生物敷料或凡士林紗布自然脫落。

②磨痂組：待麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，去除創(chuàng)面上腐皮，不需驅(qū)止血，直接手術(shù)用燒傷磨痂器(長(zhǎng)沙海潤(rùn)生物技術(shù)有限公司生產(chǎn))與創(chuàng)面摩擦去除創(chuàng)面壞死組織，邊磨邊澆淋生理鹽水，磨至創(chuàng)面有密集的點(diǎn)狀滲血即可。對(duì)于干燥硬化且較厚焦痂的創(chuàng)面，可先用滾軸式取皮刀削去一薄層焦痂后再使用磨痂器磨痂。予以紗布?jí)浩葦?shù)分鐘即可止血。之后創(chuàng)面的處理同削痂組。

密切觀察患者的病情，嚴(yán)密觀察患者的病情變化，對(duì)患者的各種指數(shù)例如心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。并對(duì)包括尿量以及傷口創(chuàng)面的滲出情況等外觀情況詳細(xì)記錄。對(duì)有合并外傷的患者，依據(jù)個(gè)例需要提供特殊關(guān)注。總之認(rèn)真觀察病情的動(dòng)態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)采取措施進(jìn)行處理，就能有效的預(yù)防各種意外情況的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組患者手術(shù)平均每1%創(chuàng)面手術(shù)耗時(shí)(削痂組手術(shù)時(shí)間包括使用止血帶、削痂、止血、固定生物敷料、包扎。磨痂組手術(shù)時(shí)間包括磨痂、止血、固定生物敷料、包扎)。②觀察兩組患者每1%創(chuàng)面手術(shù)出血量及輸血量(失血量=血液與等滲鹽水混合量—等滲鹽水用量)③觀察兩組患者創(chuàng)面愈合情況(包括創(chuàng)面愈合天數(shù))。④觀察兩組患者術(shù)后疤痕增生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行檢驗(yàn)。P＜0.05為顯著差異。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)患者術(shù)后病情均平穩(wěn)，手術(shù)面積比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)，磨痂組患者手術(shù)平均每1%創(chuàng)面手術(shù)耗時(shí)較削痂組短(P＜0.05)，平均每1%創(chuàng)面手術(shù)出血量較削痂組少(P＜0.05)，創(chuàng)面愈合時(shí)間均較削痂組短(P＜0.05)，3個(gè)月后隨訪疤痕愈合較削痂組輕。

3 討 論

深I(lǐng)I度燒傷創(chuàng)面表皮和真皮層均遭受損傷，組織細(xì)胞壞死，損傷累及乳頭層以下的真皮，但仍殘留有部分真皮，為真皮下的網(wǎng)狀層，仍存有大量的毛囊、汗腺管、汗腺、皮脂腺，它們的增殖，就成為修復(fù)創(chuàng)面的上皮小島，修復(fù)創(chuàng)面。除了手和關(guān)節(jié)部位深I(lǐng)I度燒傷創(chuàng)面?zhèn)鹘y(tǒng)處理方式主要有暴露療法和包扎療法，兩種方法如無(wú)感染，愈合時(shí)間一般需要3～4周。其原因主要是都未去除創(chuàng)面上壞死組織，病程中均有可能因創(chuàng)面局部過(guò)度炎性反應(yīng)、創(chuàng)面感染、延遲愈合并遺留有瘢痕影響外觀，另外還導(dǎo)致治療周期延長(zhǎng)，患者痛苦大。因此，燒傷后及時(shí)清除創(chuàng)面的壞死組織是防止創(chuàng)面加深，加速創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的燒傷創(chuàng)面處理術(shù)式——削痂手術(shù)很難掌握深度，往往會(huì)導(dǎo)致人為因素除去過(guò)多的殘留再生皮膚組織，況且因局部高低不平很難完整削痂。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)：削痂術(shù)去除的組織中除大量壞死組織外，可見部分真皮活性組織及大量皮膚附件(毛囊、汗腺、皮脂腺)[4]。磨痂術(shù)是基于面部磨削術(shù)的原理而應(yīng)用于深I(lǐng)I度燒傷創(chuàng)面治療的。磨痂是利用器具在創(chuàng)面往復(fù)或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的剪切力或者摩擦力去除壞死組織，磨痂術(shù)可以避免削痂術(shù)“一刀切”的不足。磨痂可根據(jù)創(chuàng)面深度進(jìn)行不同程度的磨削，既可有效去除壞死組織，又能最大程度保留正常和接近正常的組織，減少了對(duì)正常組織的損傷。通過(guò)創(chuàng)面的摩擦按摩，可以改善局部血液循環(huán)。燒傷創(chuàng)面磨痂后組織內(nèi)小血管淤滯減輕，部分血栓再通，該術(shù)式還促進(jìn)淤滯帶組織良性轉(zhuǎn)歸為活性組織，加快血管增生與創(chuàng)面皮膚自我修復(fù)[5]。由于磨痂已經(jīng)充分去除壞死組織，術(shù)后應(yīng)保持創(chuàng)面無(wú)菌密閉微濕環(huán)境，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。生物敷料是首選創(chuàng)面覆蓋物。生物敷料覆蓋清創(chuàng)后的新鮮創(chuàng)面，黏附性好，透氣不滲液，可減少創(chuàng)面營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失，增加組織灌流量，為上皮細(xì)胞的遷移生長(zhǎng)提供支架樣作用，加速創(chuàng)面的愈合?？傊?，深I(lǐng)I度燒傷創(chuàng)面的磨痂后生物敷料覆蓋，給上皮小島修復(fù)創(chuàng)面提供了無(wú)菌、微濕，減少營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及電解質(zhì)液丟失的局部環(huán)境，有效阻止因創(chuàng)面發(fā)生感染、營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重?zé)齻菘似诓黄椒€(wěn)等使創(chuàng)面加深的因素，加快創(chuàng)面愈合。真皮組織損傷或缺失是疤痕形成的主要原因，真皮組織厚度與疤痕增生的程度成正比[6]。術(shù)后真皮越厚則疤痕增生攣縮越輕；反正，疤痕增生攣縮程度越重。深I(lǐng)I度燒傷創(chuàng)面通過(guò)磨痂技術(shù)可以在去除壞死皮膚的同時(shí)，最大限度地保留健康組織或者變性真皮組織，故深I(lǐng)I度燒傷創(chuàng)面磨痂組疤痕增生攣縮程度較削痂組輕。

近年來(lái)燒傷磨痂術(shù)臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，作者通過(guò)對(duì)39例深I(lǐng)I度燒傷創(chuàng)面磨削痂治療臨床分析，磨痂術(shù)優(yōu)點(diǎn)如下：①手術(shù)操作簡(jiǎn)便易行，安全易掌握，縮短手術(shù)時(shí)間。②減少術(shù)中出血量，大大減少術(shù)中輸血量甚至可以不輸血。③換藥時(shí)不直接接觸創(chuàng)面，明顯減輕患者痛苦。

④縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少住院時(shí)間。⑤減輕瘢痕增生攣縮。

綜上所述，磨痂治療深I(lǐng)I度燒傷生物敷料覆蓋，患者普遍恢復(fù)較快，沒(méi)有出現(xiàn)感染的情況。明顯的加速了創(chuàng)面的恢復(fù)。并且給病人帶來(lái)較小的痛感。并發(fā)癥少，瘢痕增生輕，且操作簡(jiǎn)單易行，磨痂器具經(jīng)濟(jì)且簡(jiǎn)單易得，值得臨床推廣。

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Clinical Analysis on the Treatment of 38 Cases with Deep Thickness Burns by Eschar Abrading or Tangential Excision

LI Hui-wu，SHEN Xian-you，XIE Jun，et al．，Department of Burns and Plastic Surgery． Central Hospital of Maanshan，Anhui Province．China．243000

Objective To compare the applications of eschar abrading and tangential excision in the treatment of deep thickness burn wound．Methods 38 cases with deep thickness burns from April．2008 to December．2013 in our department by using eschar abrading or tangential excision were retrospectively analyzed， and the surgical results of the two methods were compared．Results Eschar abrading group has shorter healing time with 3 to 6 days in advance， less bleeding， better healing and lighter scarring．Conclusion Eschar abrading is easily operated with light damage， low incidence of infection ，quick healing，high reliability and early rehabilitation of patients．

Eschar Abrading； Tangential Excision； Deep Thickness Burns

R644

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2014.03.12

2014-04-13

臨床論著

Original Research

李輝武，男，燒傷外科專業(yè)，主治醫(yī)師，主要從事燒傷整形科工作

李輝武