ICU頸椎骨折患者枕部壓瘡原因分析及護(hù)理對(duì)策

黃海星 陳奕娜 李麗珠 劉玉珍

ICU頸椎骨折患者枕部壓瘡原因分析及護(hù)理對(duì)策

黃海星 陳奕娜 李麗珠 劉玉珍

目的 探討ICU頸椎骨折患者枕部壓瘡發(fā)生的原因及護(hù)理對(duì)策。方法 回顧分析了2009年1月~2012年12月收治ICU 54例頸椎骨折患者發(fā)生的10例枕部壓瘡的形成原因。自2013年1月~12月對(duì)收治ICU 12例頸椎骨折患者采取針對(duì)性的預(yù)防措施, 包括頭發(fā)護(hù)理、使用3M親水性敷料局部保護(hù)、啫喱頭圈墊在頭部減壓等。結(jié)果 ICU頸椎骨折患者針對(duì)性的各種預(yù)防措施后, 僅發(fā)生枕部壓瘡1例。結(jié)論 重視壓瘡高危患者枕部皮膚的評(píng)估, 加強(qiáng)對(duì)患者頭部預(yù)防皮膚護(hù)理, 可以減少頸椎骨折患者枕部壓瘡的發(fā)生。

頸椎骨折；枕部壓瘡；護(hù)理

壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力, 或復(fù)合有剪切力或(和)摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷［1］。ICU頸椎骨折患者病情危重, 病情變化快, 需絕對(duì)臥位休息, 持續(xù)使用頸托固定頸椎, 骨折部位稍有不慎移位易出現(xiàn)呼吸停止, 臨床上為避免人為造成的呼吸停止, 盡量減少頭頸部活動(dòng), 使患者長(zhǎng)期處于強(qiáng)迫體位, 致使枕部持續(xù)受壓發(fā)生壓瘡。頸椎骨折伴頸髓損傷患者壓瘡的發(fā)生率為24%~48%［2］。如何預(yù)防枕部壓瘡的發(fā)生, 是ICU護(hù)理人員面對(duì)的重要課題?；仡櫺苑治霰究瓢l(fā)生的10例頸椎骨折枕部壓瘡患者情況,探討護(hù)理對(duì)策, 從而可減少和避免壓瘡的發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2009年1月~2012年12月收治ICU 54例頸椎骨折患者,發(fā)生枕部壓瘡10例, 其中男7 例, 女3例, 年齡12~70歲,平均 35.5 歲。平均住ICU時(shí)間 19 d。均合并脊髓損傷。壓瘡分期：III期壓瘡7例, IV 壓瘡3例。

2 原因分析

2.1 局部因素 ①垂直壓力作用于皮膚, 是導(dǎo)致壓瘡的重要因素, 且與受壓時(shí)間緊密關(guān)系。頸椎骨折患者頸部需頸托外固定制動(dòng), 特別是術(shù)前骨折不穩(wěn)定, 患者軸線翻身需三位護(hù)士完成, 況且側(cè)臥位30°時(shí), 枕部仍受壓, 患者搶救時(shí)優(yōu)先照顧基本生命支持, 以致枕骨粗隆處長(zhǎng)期受壓。②頭枕部皮膚皮下脂肪極少, 增加了枕部對(duì)壓力和剪切力的敏感性；頸髓損傷后, 植物神經(jīng)功能紊亂, 夜間頭部容易出汗, 容易出現(xiàn)壓瘡。③ICU頸椎骨折患者大多需行氣管切開, 且伴有四肢癱瘓, 患者與醫(yī)護(hù)人員暫時(shí)性溝通障礙, 不適時(shí)僅靠磨牙或晃頭來引起醫(yī)護(hù)人員注意, 使枕部因摩擦力增加,摩擦力作用于上皮組織, 能去除外層的保護(hù)性角化皮膚, 增加對(duì)壓瘡的易感性。

2.2 全身因素 ①頸椎骨折頸髓損傷患者因植物神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙, 常發(fā)生心血管功能紊亂, 臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過緩、低血壓, 外周循環(huán)低灌注, 同時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸, 這些都會(huì)減少組織供氧、影響組織的營(yíng)養(yǎng)供給, 皮膚抵抗力下降。血管活性藥物的使用也會(huì)使皮膚組織缺氧加重, Shannon［3］認(rèn)為, ICU內(nèi)患者使用的藥物治療有一些會(huì)威脅到皮膚的完整性。鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用使患者對(duì)壓力刺激不敏感；縮血管藥物可使周圍血管收縮, 血流變慢, 受壓部位失去正常的血液循環(huán), 局部皮膚組織缺血缺氧嚴(yán)重, 極易形成壓瘡。②營(yíng)養(yǎng)不良是壓瘡形成的主要危險(xiǎn)因素之一, ICU患者都處在高代謝狀態(tài), 從而引起營(yíng)養(yǎng)不良, 高代謝狀態(tài)引起負(fù)氮平衡, 進(jìn)而使皮下組織變薄、骨突出明顯。血漿低蛋白容易引起皮膚水腫, 這樣更進(jìn)一步威脅到皮膚的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng), 使皮膚更容易受損。③體溫異常, 頸髓損傷后自主神經(jīng)功能紊亂, 受傷平面以下不能出汗, 對(duì)氣溫的變化喪失了調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力, 易產(chǎn)生高熱。體溫升高組織代謝的氧需要量增加, 以致組織缺氧增加了壓瘡的易發(fā)性。

2.3 護(hù)理方面的因素 護(hù)士思想上重視不足, 徐玲等［4］調(diào)查示：住院患者骶尾部的壓瘡率為46.518%, 足踝為5.996%,枕骨部為0.774%。護(hù)士翻身時(shí)重點(diǎn)避免骶尾部及足踝等部分受壓, 而忽視了對(duì)頭枕部皮膚的觀察和護(hù)理干預(yù), 且頭發(fā)遮蓋了皮膚, 影響了觀察, 導(dǎo)致了壓瘡的進(jìn)一步發(fā)展?；颊咭驓夤芮虚_無法講話、肢體活動(dòng)乏力或喪失, 無法告知枕部疼痛, 而致壓瘡早期未被發(fā)現(xiàn)。

3 護(hù)理

3.1 成立壓瘡管理小組 科室成立壓瘡管理小組, 由主管壓瘡的護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé), 成員有ICU?？谱o(hù)士、造口護(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)。壓瘡小組對(duì)發(fā)生枕部壓瘡的患者應(yīng)用根本原因分析法進(jìn)行分析, 提出整改措施, 制訂頸椎骨折枕部壓瘡防范流程,全科護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn), 參與預(yù)防行動(dòng)。護(hù)士長(zhǎng)每天檢查并指導(dǎo)高?；颊叩膲函忣A(yù)防措施的落實(shí)情況, 護(hù)理組長(zhǎng)每班檢查并協(xié)助管床護(hù)士對(duì)高?；颊叩膲函忣A(yù)防措施, 造口護(hù)士負(fù)責(zé)培訓(xùn)、指導(dǎo)預(yù)防方法及壓瘡處理。

3.2 貫徹預(yù)防重于治療的壓瘡護(hù)理理念 分析2009 ~2012年發(fā)生壓瘡的根本原因, 存在護(hù)士預(yù)防管理壓瘡意識(shí)淡薄問題, 在培訓(xùn)中讓護(hù)士掌握壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是預(yù)防壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵, 同時(shí)強(qiáng)化預(yù)防為主的理念, 使預(yù)防為主的理念植入護(hù)士心中。值得護(hù)理人員引起重視的是, 由于枕部無皮下組織(脂肪層), 一旦表皮、真皮或包括兩者在內(nèi)的部分皮膚破損即Ⅱ期壓瘡將迅速地進(jìn)展為Ⅲ期乃至Ⅳ期, 盡管此時(shí)創(chuàng)面可能仍然表現(xiàn)為十分表淺。

3.3 有效減壓 氣墊床能有效減小臥床患者嚴(yán)重受壓局部的垂直壓力及受壓面積, 對(duì)預(yù)防壓瘡有積極作用［5］。正確持續(xù)使用氣墊床, 氣墊床充氣后壓力調(diào)整在2~3檔,確保氣墊床硬度適當(dāng)足夠, 每班檢查氣墊床硬度, 避免因氣墊床的換氣、充氣、軟硬度的不適, 加重脊髓的損傷?；颊哳^部使用C型啫喱軟墊, 起到擴(kuò)大枕骨粗隆處的支持面, 以減輕受壓部位的剪切力和壓力。將C型啫喱軟墊套用枕套后, 置于患者枕部, 開口朝向軀干, 每班交接時(shí)檢查并調(diào)整位置。頸托內(nèi)面墊一層軟毛巾或小棉墊, 避免邊緣太硬壓迫枕部皮膚引起壓瘡。每班交接時(shí)由一名高年資護(hù)士站于床頭, 雙手剪刀狀固定頭頸部, 頭頸部水平抬離床面約2 ~3 cm使枕部懸空,另一名護(hù)士檢查枕部皮膚情況, 同時(shí)密切觀察患者呼吸心率變化。

3.4 頭部皮膚護(hù)理 頸椎骨折患者因外傷多合并頭部皮膚擦傷, 頭發(fā)不潔容易引發(fā)傷口感染。在取得患者家屬同意后,將男患者頭發(fā)剃光, 將女患者頭發(fā)剪為短發(fā), 以便更好地處置皮膚擦傷及觀察皮膚情況。每天用濕毛巾擦洗頭部皮膚,保持頭部皮膚清潔干燥, 增加患者舒適度。

3.5 骨突處皮膚的保護(hù) 各種新型敷料在壓瘡護(hù)理中的已廣泛應(yīng)用［6］。3M親水性敷料(人工皮)薄而透時(shí), 能直接觀察皮膚情況, 它是運(yùn)用封閉創(chuàng)面與皮膚形成一個(gè)整體,減少摩擦,保護(hù)皮膚, 使患者感覺舒適。枕骨粗隆處皮膚用無菌生理鹽水清洗, 待干, 也可用紗布輕輕擦干, 然后將3 M親水性敷料裁剪成大小合適, 以0°的方式覆蓋在骨粗隆處,避免造成機(jī)械性、張力性皮膚損傷,可用指腹輕輕按壓整片親水性敷料,使皮膚與親水性敷料充分接觸,避免水蒸氣和空氣積聚。為防止親水性敷料卷邊而影響貼敷料時(shí)間, 可應(yīng)用3 M透明薄膜貼于四周, 3 M透明薄膜要超出親水性敷料邊緣2 cm以上。每班觀察親水性敷料表面情況, 如敷料顏色由透明完全變白時(shí)需更換。本組1例患者在枕部采用3 M親水性敷料保護(hù)情況下, 由于護(hù)士忽視,敷料下發(fā)生了II期壓瘡。

4 結(jié)果

自2013年1 月~12月, 對(duì) 12 例頸椎骨折患者實(shí)施了集束法預(yù)防壓瘡護(hù)理措施, 發(fā)生枕部II期壓瘡1例, 發(fā)生率 8.33 %。壓瘡發(fā)現(xiàn)時(shí)間: 早晨交接班時(shí), 經(jīng)護(hù)理后治愈。

5 小結(jié)

ICU患者均為壓瘡高?；颊? 身體任何部位受壓都有發(fā)生壓瘡的可能, 要求護(hù)理人員不但要重視對(duì)常見壓瘡部位的觀察, 更應(yīng)全面評(píng)估患者其他部位發(fā)生壓瘡的可能性, 從而更好地預(yù)防壓瘡的發(fā)生。通過采取針對(duì)性預(yù)防措施, 做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。本科通過對(duì)頸椎骨折患者枕部皮膚實(shí)施了集束法護(hù)理預(yù)防壓瘡發(fā)生的各項(xiàng)護(hù)理措施后, 有效地降低了壓瘡的發(fā)生率, 減少患者的痛苦, 同時(shí)也增加了患者的舒適感, 提高護(hù)理質(zhì)量, 減少醫(yī)療費(fèi)用。

［1］ 蔣琪霞,劉云.成人壓瘡預(yù)測(cè)和預(yù)防實(shí)踐指南.南京:東南大學(xué)出版社, 2009:1-4.

［2］ 徐依凡, 馮晶.壓瘡患者的護(hù)理現(xiàn)狀.護(hù)理研究, 2008, 22(9C): 2445-2447.

［3］ Shannon ML, Leh man C A.Protecting the sk in of the elderly patient in the inten sive care un it.Crit Care Nu rs Clin North Am, 1996,8:17-28.

［4］ 徐玲,蔣琪霞.我國(guó)12所醫(yī)院壓瘡現(xiàn)患率和醫(yī)院內(nèi)獲得性壓瘡發(fā)生率調(diào)研.護(hù)理學(xué)報(bào), 2013,19(5A):9-12.

［5］ 葉磊, 廖燕.氣墊床對(duì)臥床患者局部受壓程度的影響.中華護(hù)理雜志, 2007,42(4):369-370.

［6］ 張燕輝,鄂樂子,于艷青.濕性敷料在壓瘡護(hù)理中的應(yīng)用.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2008,14(13):1528-1530.

515041 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院ICU