補充療法治療顳下頜關(guān)節(jié)不可復性盤前移位41例

馬清霞

(鶴壁市中醫(yī)院口腔科，河南鶴壁458030)

不可復性盤前移位(anterior disc displacement without reduction，ADNR)為常見的顳下頜關(guān)節(jié)(temporomandibular joint，TMJ)結(jié)構(gòu)紊亂性疾病，以張口受限、疼痛為主要臨床特征，對患者生活質(zhì)量造成嚴重困擾。關(guān)節(jié)腔灌洗、粘彈補充及手法復位是目前常用的聯(lián)合保守療法，但既往粘彈補充多在關(guān)節(jié)上腔進行，部分患者見效較慢而延誤時機進而影響療效［1］。本研究旨在探討經(jīng)TMJ關(guān)節(jié)下腔行粘彈補充療法在ADNR治療中的應用效果，以求提高療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將鶴壁市中醫(yī)院口腔科2008年7月～2013年7月收治的82例TMJ ADNR患者以數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組各41例。對照組:男18例，女23例;年齡15～49歲，平均(26.7±9.1)歲;病程4 d～11 個月，平均(27.3 ±7.6)d。觀察組:男21例，女20例;年齡16～47歲，平均(25.9±8.7)歲;病程 6 d～10 個月，平均(26.4 ±7.1)d。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P ＞0.05)。

1.2 納入標準 ①參考《顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病》［2］確診為ADNR。②初診患者或近6個月未行粘彈補充療法治療。③患者知情同意，18歲以下未成年患者取得監(jiān)護人知情同意。

1.3 排除標準 ①有其他慢性疼痛性疾病或其他TMJ疾病。②精神、智力障礙或妊娠、哺乳期婦女等影響治療者。③對本研究藥物有明確過敏史者。

1.4 治療方法 兩組均取半臥位，頭偏向健側(cè)，耳屏前區(qū)碘附消毒并鋪巾，髁突與TMJ結(jié)節(jié)凹陷處以2%利多卡因局部浸潤麻醉。對照組:患者向上、前、內(nèi)側(cè)約30°逐漸進針，確認進入TMJ上腔后以生理鹽水灌洗，并注入1.5 mL玻璃酸鈉注射液(山東博士倫福瑞達制藥有限公司，國藥準字H10960136)加壓包扎并囑患者張口運動10次。觀察組進針后把握進針方向，朝髁突沿眶耳平面向前、內(nèi)側(cè)進針，至髁突后緣后囑患者緩慢張口運動，感覺伴隨運動后向上、前、內(nèi)側(cè)進針少許，有落空感后回抽，確認進入TMJ下腔，腔內(nèi)灌洗、注射藥物、加壓包扎均同對照組。兩組術(shù)后均以手法復位，佩戴穩(wěn)定性咬合板，每周復診1次，調(diào)整咬合板厚度，8周后復診去除并評價療效。

1.5 觀察指標 治療前后采用 Helkimo指數(shù)［3］對下頜邊緣運動指數(shù)、關(guān)節(jié)雜音和偏擺、肌肉疼痛、關(guān)節(jié)疼痛、下頜運動痛等5項ADNR癥狀評分，滿分25分，觀察前后差值，差值越大，病情改善越顯著。

1.6 療效標準 參考袁健等［4］研究評定療效:治愈:開口度≥35 mm，口型正常，無疼痛，無關(guān)節(jié)彈響;顯效:開口度≥30 mm，口型正常，無疼痛，無關(guān)節(jié)彈響;有效:開口度＜30 mm，口型正常，疼痛明顯改善，無關(guān)節(jié)彈響;無效:未達到上述標準。治愈、顯效、有效之和為總有效。

1.7 統(tǒng)計學方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＞0.05為差異無統(tǒng)計學意義，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效對比 具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 2組療效對比［n=41，n(%)］

2.2 兩組Helkimo指數(shù)對比 具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 2組Helkimo指數(shù)對比(分，n=41，±s)

表2 2組Helkimo指數(shù)對比(分，n=41，±s)

注:與對照組對比，1)P ＜0.05。

10.72 ±2.73 5.26 ±2.09 6.47 ±2.46觀察組 11.43 ±2.77 3.12 ±1.19 9.17 ±1.721)對照組

3 討論

ADNR機制尚未完全明確，目前較為公認的是“盤吸效應”:翼外肌痙攣、TMJ損傷等因素導致TMJ運動阻力增加，雙板區(qū)韌帶拉長，誘發(fā)可復性盤前移位，如未及時治療或反復發(fā)作，可致雙板區(qū)韌帶過度松弛，腔內(nèi)滑液流變性異常改變，黏稠度增加，腔內(nèi)壓力明顯降低，關(guān)節(jié)盤吸附而不能正常運動，持續(xù)影響髁狀突活動性而出現(xiàn)張口受限、疼痛［5］，因此，對其治療的關(guān)鍵是恢復TMJ正常解剖結(jié)構(gòu)，消除髁狀突運動障礙。

ADNR治療以聯(lián)合治療為主，關(guān)節(jié)腔灌洗、粘彈補充手法復位及配合佩戴穩(wěn)定性咬合板是目前常用的聯(lián)合治療方案。關(guān)節(jié)灌洗術(shù)通過液體沖洗所產(chǎn)生的壓力松解粘連，恢復關(guān)節(jié)盤活動度，清除腔內(nèi)疼痛遞質(zhì)、炎癥介質(zhì)及細小游離體，改善關(guān)節(jié)滑液流變性，消除疼痛［6］。粘彈補充療法是指將玻璃酸鈉等粘多糖類物質(zhì)注入病變關(guān)節(jié)腔內(nèi)以提高關(guān)節(jié)滑液中粘多糖濃度，減輕關(guān)節(jié)粘連，增加關(guān)節(jié)潤滑度，促進軟骨再生、修復，改善關(guān)節(jié)腔滑液粘彈特性，恢復關(guān)節(jié)正常功能與活動度［7］。關(guān)節(jié)腔灌洗聯(lián)合粘彈補充可改善TMJ活動度，松解粘連，減輕疼痛，術(shù)后采用手法復位可減輕患者疼痛，提高復位成功率。復位成功后佩戴穩(wěn)定性咬合板可緩解翼外肌痙攣，增大關(guān)節(jié)間隙，減輕髁狀突對其后區(qū)的壓力，維持復位后TMJ的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，改善咀嚼肌功能，防止復發(fā)［8］。

Helkimo指數(shù)為Helkimo學者于1974年提出，通過對最大張口、向左、向右、前伸等下頜邊緣運動、關(guān)節(jié)雜音和偏擺、肌肉疼痛、關(guān)節(jié)疼痛、下頜運動痛等進行評估，可準確、客觀、量化評估TMJ功能狀態(tài)與疼痛程度［9］。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后Helkimo指數(shù)均較治療前明顯改善，且兩組總有效率分別達100%和95.12%，提示關(guān)節(jié)腔灌洗、粘彈補充及手法復位配合佩戴穩(wěn)定性咬合板等聯(lián)合治療方案治療ADNR療效確切。進一步對比結(jié)果數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，觀察組治愈率明顯優(yōu)于對照組，且治療前后Helkimo指數(shù)差值分明顯高于對照組的，提示經(jīng)關(guān)節(jié)下腔治療療效優(yōu)于關(guān)節(jié)上腔，這可能與TMJ下腔與ADNR發(fā)病機制關(guān)系更為密切有關(guān)。TMJ病變主要發(fā)生于髁狀突軟骨、滑膜與滑液，其與TMJ下腔關(guān)系密切，且下腔空間相對較小，關(guān)節(jié)腔灌洗時更易徹底清除有害介質(zhì)，松解粘連，粘彈補充時藥物直接作用于患部且不易滲漏［10］，更利于改善關(guān)節(jié)盤活動度及緩解癥狀，因此下腔治療療效更佳。從臨床應用來說，經(jīng)TMJ下腔治療雖對術(shù)者穿刺操作要求較高，但并無技術(shù)難點，醫(yī)者只要熟悉解剖結(jié)構(gòu)即可達到定位準確，穿刺成功。

總之，TMJ關(guān)節(jié)下腔灌洗、粘彈補充療法治療ADNR較經(jīng)上腔治療療效更佳，且無技術(shù)難點，臨床應進一步研究推廣。

［1］劉俊杰，牟 鴻，張東升，等.關(guān)節(jié)下腔治療顳下頜關(guān)節(jié)不可復性盤前移位［J］.國際口腔醫(yī)學雜志，2010，37(1):30-35.

［2］谷志遠，傅開元，張震康，等.顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:269.

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［5］朱耀旻，鄭蒼尚，鄧永強，等.顳下頜關(guān)節(jié)鏡治療關(guān)節(jié)盤不可復性前移位的臨床研究［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2012，18(10):1 063-1 066.

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