文/王 元
慎思 更要慎行
文/王 元
王 元中國醫(yī)療保險研究會副會長、天津市醫(yī)療保險研究會會長
只求保障、只關(guān)注待遇的現(xiàn)象一直伴隨著社會保險的發(fā)展進(jìn)程。“由基本醫(yī)療保險來支付實際發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用”(按實際支付),再次混淆免費(fèi)醫(yī)療與責(zé)任分擔(dān)、福利醫(yī)療與社會醫(yī)保的區(qū)別。這種扭曲的理念,如果運(yùn)用到實踐,必然危及社?;鸢踩?。按政策規(guī)定的“三目”(即醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目及醫(yī)療設(shè)施標(biāo)準(zhǔn))可調(diào)整但不能沒有,“按實際支付”的做法需慎思、更要慎行。
一、政策規(guī)定的“三目”是“保基本、可持續(xù)”的基本保證。十幾年的醫(yī)保運(yùn)行,十三億人的醫(yī)療保障,成績斐然,眾目可見。特別是從公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療到社保醫(yī)療轉(zhuǎn)換過程中,承載了一代人繳費(fèi),兩代人就醫(yī)的沉重負(fù)擔(dān),同時還承載著國企改革的未了責(zé)任。就天津而言,上百萬退休人員的“視為工齡”,二十多萬關(guān)停并轉(zhuǎn)國企退休職工的醫(yī)保,每年數(shù)千上萬的特殊工種和提前病退職工醫(yī)保,還有農(nóng)轉(zhuǎn)非的醫(yī)保負(fù)擔(dān)。
“三目”是醫(yī)保管理的依規(guī)。利益機(jī)制是最不可或缺的社會機(jī)制,用政策規(guī)定來規(guī)范醫(yī)、保、患三方行為,特別是醫(yī)、患雙方行為,防止釋放過度的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療需求。就當(dāng)前醫(yī)療和就醫(yī)環(huán)境而言,主張用醫(yī)?;鹬Ц夺t(yī)保政策范圍外的費(fèi)用,必然會造成昂貴藥品、高檔耗材的過度使用和診療過度檢查,使醫(yī)療機(jī)構(gòu)失衡,醫(yī)保基金失控,社保購買的醫(yī)療服務(wù)會大打折扣。
“三目”是醫(yī)保監(jiān)督管理的總抓手。醫(yī)保基金安全是永恒的課題,監(jiān)管必須要有抓手,依規(guī)監(jiān)管的尺度就是“三目”?!鞍磳嶋H支付”必然突破“三目”,使監(jiān)管喪失抓手,使失范的醫(yī)療秩序和就醫(yī)行為合法化,基金風(fēng)險無法防范,最終參保人的利益無法保障。
二、醫(yī)保待遇必須與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展相適應(yīng)。社會保障成本關(guān)系到社會總負(fù)擔(dān)和社會發(fā)展的平衡,我國正處在社會主義初級階段,是有十三億人口的發(fā)展中國家,想問題、定政策必須立足這一基本國情,“按實際支付”的思維理念和社會期盼對應(yīng)的是日益沉重的負(fù)擔(dān),歸根到底導(dǎo)致的是參保者負(fù)擔(dān)的加重。只有醫(yī)療費(fèi)用與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng),才能滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療需求。量入為出,才能真正減負(fù)。醫(yī)療保障程度決定醫(yī)療消費(fèi)。一味強(qiáng)調(diào)擴(kuò)大醫(yī)療消費(fèi)保障供給,就會助力慣性消費(fèi)。保障制度、保障方式、保障水平,不能超出政府、社會、家庭所承受的范圍,醫(yī)?;鹬荒苤Ц哆m宜的醫(yī)療服務(wù),沒有服務(wù)范圍的選擇,保障水平與醫(yī)療費(fèi)用失衡必然造成醫(yī)?;馃o效外溢,去支付昂貴的醫(yī)療服務(wù),最終醫(yī)保和患者都要為此承擔(dān)失衡的苦果。
總之,筆者認(rèn)為政策規(guī)定的“三目”可以適時調(diào)整,但不能沒有,“按實際支付”需慎思,更要慎行。