大病保險運行現(xiàn)狀及存在問題分析
——以遼寧省城鎮(zhèn)居民大病保險實踐為例

黃 渤 王海燕

（遼寧省社會保險事業(yè)管理局 沈陽 110003）

大病保險運行現(xiàn)狀及存在問題分析
——以遼寧省城鎮(zhèn)居民大病保險實踐為例

黃 渤 王海燕

（遼寧省社會保險事業(yè)管理局 沈陽 110003）

大病保障制度作為一種新生事物，在經(jīng)辦管理中不可避免的會存在一些困難和問題，本文以遼寧省大病保險實踐為例，探究大病保險起步運行中存在的不足之處及改進措施。

醫(yī)療保險；醫(yī)療費用；管理

目前各地探索的大病保障制度大致分為：以合同形式購買商業(yè)大病補充保險；委托商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦管理；政府主導，引導參保(合)群眾購買商業(yè)補充保險。不論何種方案，其共同點是引入商保公司來參與大病醫(yī)保的運營。作為一種新生事物，商保公司經(jīng)辦大病保險不可避免的會存在一些困難和問題，本文以遼寧省大病保險實踐為例，探究大病保險起步運行中存在的不足之處及改進措施。

1 運行現(xiàn)狀

近年，遼寧省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金結(jié)余量較大，為充分利用醫(yī)?；?，提高全體居民的醫(yī)療保障水平，省政府提出實施城鄉(xiāng)大病醫(yī)療保險政策，從目前全省實施情況看，各地均委托商業(yè)保險公司承辦大病醫(yī)療保險工作。據(jù)統(tǒng)計，2011-2013年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)?；鸹I資總額分別為14.7億元、15.2億元、21.5億元，基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付分別為8.5億元、12.6億元、15.8億元，三年基金累計結(jié)余為14.5億元。從三年醫(yī)保運行情況看，存在醫(yī)保基金累計結(jié)余量大，基金利用率不高，居民在基本醫(yī)療保險報銷后自負額較高的現(xiàn)狀。為落實國家六部委文件，從今年初開始，全面實施大病醫(yī)療保險。明確大病醫(yī)療保險實施市級統(tǒng)籌，資金來源于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金，最低籌資標準分別不低于20元和15元，起付線為上年度城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入的60%-100%，農(nóng)民大病保險起付線為上年農(nóng)民家庭人均純收入。目前各市的居民大病保險起付線設定在1.2萬-1.8萬元左右，具體標準由各市自行制定（見表)。

政府通過招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經(jīng)營風險，自負盈虧，同時商業(yè)保險公司當年盈利率控制在大病保險籌資總額的3%-5%之間，高于5%的商保公司需返還給城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金。2014年上半年全省大病保險受益人數(shù)為3161人次，補償支出累計1664萬元。

表 某市2014年城鎮(zhèn)居民大病補償比例

2 城鎮(zhèn)居民大病保險運行中存在的主要問題

2.1 商業(yè)保險公司承辦成本較高

通過對省內(nèi)部分市醫(yī)保中心負責人訪談了解到，參保居民的大病發(fā)生率不高，業(yè)務量不大。由于大病保險的補償范圍和基本醫(yī)療保障范圍基本一致，加之醫(yī)保部門工作人員對相關政策及報銷流程等業(yè)務較熟悉，因此，大病保險的補償工作可以由醫(yī)保部門工作人員來完成。由醫(yī)保部門經(jīng)營大病保險其成本僅包含勞務費，不包含場地費、管理費等其他費用。具體費用算法為：以報銷大病保險的業(yè)務量作為標準，在工資結(jié)算時，每個業(yè)務員在原有工資基礎上加上大病保險業(yè)務量績效工資。參考專家咨詢結(jié)論，業(yè)務量績效工資的確定，單筆業(yè)務量績效工資僅為幾十元。通過對兩家商業(yè)保險公司的相關管理費用的了解和訪談估算，管理成本中人力資源主要分為窗口業(yè)務人員與地區(qū)管理人員工資、福利；辦公地點費用包括房租、水、電、暖消耗費用；設備主要包括電腦、打印機、復印機、掃描儀；耗材則包括紙張、辦公文具；軟件操作平臺程序設計及維護費用等。同時按照遼寧700萬人計算，商保公司提取4%的管理費用高達700萬元，從成本角度對比，醫(yī)保部門經(jīng)營大病醫(yī)療保險的優(yōu)勢要高于商業(yè)保險公司。

2.2 理論關注不夠

政府集中采購商業(yè)保險機構(gòu)服務是借鑒國際上一些通行做法，但目前我國學術界對于政府購買社會服務的相關研究尚不深入。理論上研究不夠，缺乏對實踐的有效指導。本省部分市對將大病保險業(yè)務交由商業(yè)保險公司承辦，認識不統(tǒng)一。部分地區(qū)負責人認為，大病保險政策和原有的超限額醫(yī)療費用補助政策區(qū)別不大。而對于參與政府購買服務的商保承辦公司來說，也因為從理論和政策上缺乏明確的指導，思想上產(chǎn)生畏難，承辦上信心不足，從而缺乏積極主動參與城鎮(zhèn)大病醫(yī)療保險的動力。

2.3 制度建設缺乏細則指導

政府購買大病保險服務的新模式，必然要求有一整套與之相對應的新的政策法規(guī)和各項配套措施，即所謂的“游戲”規(guī)則，使得在實現(xiàn)公共利益最大化的同時，市場機制能夠有效運行、城鄉(xiāng)居民的利益得到保障，使商保承辦公司有提供高質(zhì)量服務的內(nèi)在動力。如果新的“游戲”規(guī)則不健全，則很難實現(xiàn)政府購買服務的高效、優(yōu)質(zhì)、低耗，很難使各商業(yè)保險機構(gòu)平等參與、公平競爭，也就很難實現(xiàn)政府購買服務的目標。

本省要求商保承辦公司遵循“收支平衡，保本微利”的原則。面對諸多人體健康不確定的因素，商業(yè)保險機構(gòu)實現(xiàn)“保本微利”猶如走鋼絲一般。隨著醫(yī)療費用的逐年上漲，意味著賠付標準不斷提高，賠付上不封頂，將給醫(yī)?；鹋c商保公司帶來較大的壓力。一旦釋放過去一些應治未治的就醫(yī)需求，誘發(fā)不合理就醫(yī)和過度醫(yī)療，很可能導致大病保險收不抵支難以為續(xù)。

2.4 經(jīng)辦管理亟待細化

目前全省城鎮(zhèn)醫(yī)療保險參保繳費標準主要是按照職工、城鎮(zhèn)居民來劃分。在大病醫(yī)保政策實施前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的繳費標準最高，報銷比例也最高，在大病保險方面有保障。居民大病醫(yī)保的政策實施后，城鎮(zhèn)職工、居民的繳費標準變化不大，但是參保居民的報銷比例提高了。一些城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員已經(jīng)有意愿從其基本醫(yī)療保險中退出來，去參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，以獲得廉價高效的大病醫(yī)療保障。此外，本省大病醫(yī)保的統(tǒng)籌層次以地市為單位，各市居民大病異地就醫(yī)及一卡通結(jié)算的操作規(guī)范還不完善，導致參保居民就醫(yī)的方便性難以保證。

3 完善城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保服務的對策和建議

順應創(chuàng)新社會管理發(fā)展的形勢，更新觀念，采用政府集中購買服務方式，提升服務的效率與水平，是構(gòu)建和完善醫(yī)療保障制度框架的必然要求。商保公司也應利用行業(yè)優(yōu)勢，參與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障經(jīng)辦服務，破除體制機制障礙，為醫(yī)療保障的發(fā)展起到更大的推動作用。

3.1 加強大病保險的政策指導和經(jīng)辦溝通

一是，政策制定要通過綜合醫(yī)保經(jīng)辦部門的反饋結(jié)果和商業(yè)保險的咨詢結(jié)果，并考慮參保人群的年齡、經(jīng)濟狀況、健康狀況等因素，確定適合本地的費用及保障標準。二是，根據(jù)本地區(qū)的實際情況及醫(yī)療服務水平和醫(yī)療資源配備情況，與商保承辦公司協(xié)商，制定服務、管理標準及與定點醫(yī)院費用結(jié)算方式，實現(xiàn)參保患者就醫(yī)消費即時結(jié)算。三是，發(fā)揮商保承辦公司對醫(yī)療保險的風險管控能力和專業(yè)化管理水平。

3.2 推進商保承辦機構(gòu)的醫(yī)保專業(yè)化管理

商業(yè)健康保險的專業(yè)化發(fā)展之路，被國際經(jīng)營實踐所證明，我國商業(yè)健康保險的經(jīng)營實踐，業(yè)已再次得到證明，是行之有效的。一是，加強與商保承辦公司在城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保和醫(yī)療檔案信息系統(tǒng)建設的溝通、協(xié)調(diào)與合作，實現(xiàn)數(shù)據(jù)信息的共享與分析利用。提升商業(yè)保險機構(gòu)參與城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險服務的能力與水平。二是，支持商保承辦公司開展多種形式的大病保險方案設計、個性化產(chǎn)品開發(fā)及公眾健康信息管理等方面的咨詢服務，及針對城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險的一站式服務、全過程管理要求，不斷加強自身的專業(yè)化建設。

3.3 建立和完善大病保險監(jiān)督評價體系

一是建立以量化指標為主的適合商保承辦公司運營管理的指標考核評價體系，重點是對參?；颊叩木歪t(yī)服務、費用結(jié)算和基金使用效率的考核與評價。

二是強化委托協(xié)議管理，完善大病保險醫(yī)療服務管理規(guī)定，改進費用結(jié)算辦法，加強對定點醫(yī)院服務考核監(jiān)督等方面內(nèi)容；建立商保承辦公司派駐定點醫(yī)院工作制度，隨時受理、審核大病醫(yī)療保險的賠付。

三是加強大病保險基金管理和監(jiān)督。建立健全大病保險基金決策、運營、監(jiān)督相互制衡的管理體制和科學民主的決策程序、規(guī)范有序的運行機制。利用醫(yī)保計算機網(wǎng)絡資源，監(jiān)控基金的管理、支付和運營情況，實現(xiàn)基金管理的科學化、規(guī)范化，更好地防范風險，提高安全程度。

四是強化大病保險信息披露制度。提高大病保險運營的透明度，是推進大病保險工作監(jiān)管的重要舉措。建立大病保險信息管理系統(tǒng)和監(jiān)管信息庫，及時將大病保險的相關情況及其它重大事項向公眾披露，公告大病保險基金的支付、積累、運營等情況，實現(xiàn)大病保險基金的公開、公平、公正運作

3.4 建立和完善大病保險工作協(xié)調(diào)機制

一是健全與大病醫(yī)保相適應的工作機制。組建由醫(yī)保、商保及定點醫(yī)院參加的大病醫(yī)保工作機構(gòu)。明確各方的責任和義務，實行大病醫(yī)保購買與提供服務聯(lián)動的管理制度。二是建立與商保承辦公司相銜接、相適應的大病保險制度體系，管理體系，完善經(jīng)辦管理及服務流程，改進服務方式。三是完善與大病醫(yī)保管理方式相適應的政策調(diào)整管理辦法。在研究大病醫(yī)保時，廣泛聽取商保承保公司的意見和建議；在調(diào)整支付政策、標準前，請商保承保公司的有關人員參加測算，讓商保承保公司理解，在服務中落實醫(yī)保政策。

[1]遼寧省社會保險統(tǒng)計摘要2011、2012、2013、2014上半年.

[2]于潔.城鄉(xiāng)居民大病保險工作可持續(xù)性發(fā)展研究文獻綜述[OL]國研網(wǎng),2013-03-19.

[3]宋占軍,朱銘來.大病保險制度推廣對各地城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性的影響[C].中國醫(yī)療保險理論研究與實踐創(chuàng)新.北京：化學工業(yè)出版社，2013:11-21.

Analysis of the Status and Insufficiency of Catastrophic Medical Insurance System in Liaoning

Huang Bo, Wang Haiyan (The Bureau of Liaoning Social Insurance Administration, Shenyang,110003)

As a new emerging social system, difficulties and problems are inevitable in catastrophic medical insurance system. To enhance the effects of insurance funds, to protect the benef t of the insurants, and to improve the methods of management, an elementary pilot study in Liaoning Province was carried out. This paper analyzes the insuff cient points and suggests the ways to improve catastrophic medical insurance system.

social insurance , medical payment, management

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）9-33-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.9.9

2014-8-20

黃渤，遼寧省社會保險事業(yè)管理局處長，主要負責工作：醫(yī)療保險經(jīng)辦管理。