化膿性肝膿腫介入引流時間及影響因素分析

姜英杰，暢智慧，周大昕，趙 健 ，劉兆玉

（1.遼寧省凌源監(jiān)獄管理分局中心醫(yī)院介入科，遼寧 凌源 1 22500；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽110004）

細(xì)菌性肝膿腫是臨床上常見的一種感染性疾病，其發(fā)病率隨地域而異，致病菌在不同的人群中也不盡相同[1]。20世紀(jì)70年代以前，非手術(shù)治療肝膿腫死亡率高達(dá)83%，手術(shù)治療死亡率高達(dá)28%，促成死亡率高的主要原因是診斷和治療不及時，特別對于部分表現(xiàn)不典型的肝膿腫，常常延誤診斷[2]。

20世紀(jì)80年代開始，隨著診療技術(shù)的進(jìn)步，CT已經(jīng)廣泛應(yīng)用于肝膿腫的診斷，且很多學(xué)者報道了細(xì)菌性肝膿腫的CT特征。同時采取超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺引流聯(lián)合高效廣譜抗生素已經(jīng)成為治療細(xì)菌性肝膿腫的主要方法。大量研究均表明經(jīng)皮穿刺引流治療肝膿腫療效顯著，使化膿性肝膿腫患者的病死率己由原來的70%下降到近年的4%～16%[3]。但臨床上發(fā)現(xiàn)，在臨床癥狀得到改善后，仍需要帶管引流，影響患者的生活質(zhì)量，目前關(guān)于肝膿腫帶管引流時間的報道少見，本文主要回顧性分析經(jīng)皮穿刺引流治療肝膿腫帶管引流時間，并進(jìn)一步探討相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我們回顧性分析了2008年1月—2013年5月間于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院行肝膿腫穿刺引流的細(xì)菌性肝膿腫患者的臨床與影像資料，未行穿刺引流治療的患者將排除在外。共218例連續(xù)的肝膿腫患者于我院行肝膿腫穿刺引流術(shù)。所有患者均為中國大陸人。男122例，女96例。平均年齡64.8歲（19～94歲）。首要臨床癥狀為發(fā)熱（88.6%），其次為右上腹疼痛（56.4）。所有患者術(shù)前均行CT檢查。

臨床資料的收集通過HIS系統(tǒng)完成，影像資料的收集通過PACS系統(tǒng)完成。

肝膿腫的診斷需符合下列3條中至少1條：①穿刺引流出膿汁；②血培養(yǎng)或引流液培養(yǎng)出細(xì)菌學(xué)病原體；③通過抗生素及穿刺引流治療后，肝內(nèi)病變消失。

1.2 分析指標(biāo)

包括年齡，性別，主要癥狀、體征，潛在病因（糖尿病、膽道病史、肝膽胰惡性腫瘤），是否有血行感染性并發(fā)癥，是否存在感染性休克，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，影像學(xué)特征，帶管引流時間，治療結(jié)果等。

CT征象分析、介入診療策略、治療結(jié)果判斷及后續(xù)治療參閱文獻(xiàn)[3]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)統(tǒng)一采用 SPSS 16.0（SPSS Chicago，IL，USA）進(jìn)行處理分析。計數(shù)資料以x±s表示，分別采用t檢驗(yàn)和Fisher’s exact test對計量資料和計數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析可能影響引流時間的危險因素。這些因素包括：CT特征，致病菌（肺炎克雷伯與非肺炎克雷伯），合并其它部位感染，合并感染性休克，合并肝膽胰惡性腫瘤等。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

18例（8.25%）患者存在感染性休克，22例（10.09%）患者存在血行感染性并發(fā)癥。156例（71.56%）血細(xì)菌培養(yǎng)或膿汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性。致病菌占首位的為肺炎克雷伯桿菌（67.94%）。

2.2 治療結(jié)果

臨床成功率96.33%。所有患者均經(jīng)靜脈行廣譜抗菌藥物治療。平均帶管引流時間（29.24±9.27）天。帶管引流時間的影響因素為：多房（P=0.018）、實(shí)性（P=0.013）、合并肝膽胰惡性腫瘤（P<0.001）。

3 討論

目前在肝膿腫的治療手段上，已經(jīng)從抗生素治療和外科手術(shù)治療轉(zhuǎn)變?yōu)榻槿胫委焄4]。介入治療主要有穿刺抽吸及穿刺后置管引流。對于液化不良及多房膿腫來講，單次抽吸往往無法獲得徹底治愈，反復(fù)抽吸增加患者痛苦及醫(yī)療費(fèi)用，延長住院時間。置管引流可以持續(xù)引流殘余的膿汁及新形成的膿汁。所以目前經(jīng)皮穿刺引流術(shù)治療肝膿腫已經(jīng)成為臨床首選。

臨床上我們發(fā)現(xiàn)，肝膿腫穿刺引流聯(lián)合抗菌藥物治療，短期內(nèi)患者發(fā)熱等感染性癥狀即可明顯好轉(zhuǎn)，但臨床癥狀的好轉(zhuǎn)并不能單獨(dú)作為拔管的條件。長期帶管嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，本研究納入肝膿腫CT特征，致病菌（肺炎克雷伯與非肺炎克雷伯），合并其它部位感染，合并感染性休克，合并肝膽胰惡性腫瘤等多個因素，經(jīng)多因素分析顯示，多房、實(shí)性、合并肝膽胰惡性腫瘤是影響帶管時間的危險因素。

CT表現(xiàn)為多房、實(shí)性的膿腫，曾經(jīng)被認(rèn)為是介入穿刺引流治療的禁忌[5]，隨著越來越多相關(guān)文獻(xiàn)的報告[6-7]，再結(jié)合我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，介入穿刺引流治療CT上表現(xiàn)為多房、實(shí)性的膿腫同樣療效顯著。CT上所示的多房并不完全獨(dú)立，術(shù)中注入對比劑時常見各個小膿腔之間存在溝通，所以多房性肝膿腫常規(guī)留置一枚引流管既可獲得臨床成功，至少會延長帶管引流的時間；對于實(shí)性的肝膿腫，如保守治療不佳，我們也嘗試行穿刺引流術(shù)。事實(shí)上，CT常常低估肝膿腫的液化程度及范圍。這樣的膿腫早期引流量較少，且?guī)Ч芤鲿r間較長。但置入引流管后，少量的引流量引出既可降低膿腔內(nèi)壓力，使臨床癥狀得到明顯好轉(zhuǎn)。

圖1 58歲，合并糖尿病。圖1a：術(shù)前CT為實(shí)性肝膿腫，液化差。圖1b：置入引流管后，因病灶內(nèi)液化不良，引流管遠(yuǎn)端無法成袢為豬尾狀。圖1c：穿刺引流術(shù)后32天復(fù)查CT，病灶消失，拔除引流管。膿汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為肺炎克雷伯桿菌。Figure 1. Female,58 years old,with diabetes.Figure 1a:Preoperative CT supported to be a solid liver abscess,without liquefaction.Figure 1b:Placement of drainage tube,but the distal tip of the drainage tube cannot curved into a pig;Figure 1c:CT after puncture drainage for 32 days,the lesion disappeared.The results of pus bacteria culture is Klebsiella pneumoniae.

圖2 男，66歲，肝癌TACE術(shù)后2天出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱癥狀。血細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：腸炎沙門氏菌。圖2a：肝臟CT顯示為含氣膿腔。圖2b：穿刺引流后34天患者臨床癥狀基本恢復(fù)，復(fù)查CT提示膿腔縮小，患者帶管出院。圖2c：穿刺引流術(shù)后110天，仍持續(xù)有引流液，復(fù)查CT示膿腔消失，但原病變區(qū)域腫瘤明顯進(jìn)展。Figure 2. Male,66 years old,chills,fever symptoms appeared for 2 days after TACE for hepatocellular carcinoma.The result of blood cultures:Salmonella enteritidis.Figure 2a:Liver CT displaied a gas containing pus cavity.Figure 2b:34 days after puncture drainage,the clinical symptoms disappeared,CT showed pus cavity smaller apparently,patient discharged with catheter.Figure 2c:Puncture drainage at 110 days after the drainage,fluid has continued draining,CT examination showed the abscess cavity disappeared,but the original tumor lesion grows bigger significantly.

合并肝膽胰惡性腫瘤患者[8]，部分為膽源性肝膿腫合并存在梗阻性黃疸，梗阻無法解除則膿腫無法治愈，需要終身帶管。惡性腫瘤晚期患者多存在惡液質(zhì)，免疫力低下，膿腫很難通過引流治愈而終身帶管。Chen等[9]的研究表明腫瘤感染性壞死行引流后可短期內(nèi)好轉(zhuǎn)，但由于腫瘤的存在終將無法治愈。多個研究也均表明影響肝膿腫引流治療結(jié)果的不是膿腫本身，而是導(dǎo)致膿腫形成的潛在病因[10]。Lai等[11]的研究認(rèn)為肝膽胰癌合并肝膿腫，在引流治療失敗后需要及時選擇外科處置，如無法耐受外科治療，則終身帶管。

本組患者的平均引流時間為（29.24±9.27）天，遠(yuǎn)遠(yuǎn)長于Lok等[12]的研究中平均為13.1天，這可能與拔管指證不一致有關(guān)。本研究采取的拔管指證為：連續(xù)3日無引流液引出，且復(fù)查CT見肝內(nèi)病灶完全消失或基本完全消失。

本研究為單中心回顧性研究，另外所有患者在行穿刺引流前，均接受了不同程度的抗菌治療，基線的不一致將影響引流時間。未來還需要進(jìn)一步開展前瞻性研究，來進(jìn)一步證實(shí)本研究的結(jié)論。

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