雙額與單側(cè)頂顳無抽搐電痙攣治療對精神分裂癥患者認知功能的影響

姜 瑋 路亞洲 史曉寧 李艷茹 任艷萍 馬 辛

無抽搐電痙攣治療(MECT)對精神分裂癥認知功能的影 響越來越受到臨床醫(yī)生和研究者的關(guān)注。既往大多數(shù)研究認為，MECT對精神分裂癥患者的認知功能有損傷作用［1-2］，但近年來，越來越多的研究認為MECT可改善精神分裂癥的認知功能，但短期內(nèi)有暫時的、可逆的損傷。另外，學(xué)者們開始注意到電極的安放位置對精神分裂癥的不同認知功能成分如記憶、執(zhí)行功能、空間構(gòu)象能力等可能有不同的影響［3-6］。在抑郁癥研究中，除了近期少數(shù)的研究［7］，大部分研究［8-12］表明雙額MECT在對認知功能的影響方面優(yōu)于傳統(tǒng)的雙顳MECT，但未有與單側(cè)頂顳相對照的研究。國內(nèi)尚未見到關(guān)于雙額刺激的報道。

本研究旨在比較雙額MECT與單側(cè)頂顳MECT治療對精神分裂癥認知功能的影響，以期為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 入組標準:來自2012年1月1日－12月31日在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院住院、經(jīng)治醫(yī)師認為需要接受MECT治療的患者，男女均可，年齡18～60歲;符合國際精神疾病分類與診斷系統(tǒng)(ICD－10)精神分裂癥診斷標準。排除標準:合并嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者;精神發(fā)育遲滯患者;物質(zhì)濫用(尼古丁除外)患者;在過去2個月內(nèi)接受過MECT治療患者;使用非苯二氮卓類抗癲癇藥物者?；颊呋虮O(jiān)護人均簽署知情同意書。

采用隨機數(shù)字表法把入組患者隨機分為兩組，一組接受雙額MECT治療(雙側(cè)組)，另一組接受非優(yōu)勢半球頂顳MECT治療(單側(cè)組)。共入組60名患者，其中雙側(cè)組有2名患者因第1次治療后出現(xiàn)無法耐受的頭痛而終止MECT治療。58名患者完成治療，其中雙側(cè)組28例，男性7例，女性21例，平均(34.54±10.71)歲，受教育程度平均為(4.68±1.28)年，病程平均為(110.07 ±94.11)月;單側(cè)組30 例，男性15例，女性15例;平均(34.07±10.50)歲，受教育程度平均為(4.13±1.20)年，病程平均為(118.50 ±90.99)月。兩組患者在性別、年齡、受教育程度、病程等方面比較均無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標 ①病例資料表:采用自編病例記錄資料表收集患者社會人口學(xué)治療和臨床特征資料;②認知功能評估:選用重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測驗手冊(RBANS)進行認知功能評定，評定時點為MECT治療前、4次、6次、8次時。認知功能評定由1名受過訓(xùn)練的精神科醫(yī)師完成。評定者對患者分組情況不知曉。

1.2.2 治療方法 共給予MECT治療8次，前4次連續(xù)每日一次，后4次隔日一次。MECT治療儀為醒脈通Ⅳ型ECT多功能治療儀(美國SOMATICS公司)。MECT刺激能量為患者年齡的80%。雙側(cè)組電極安放位置為雙側(cè)額葉，單側(cè)組電極安放位置為非優(yōu)勢半球頂顳葉。麻醉藥為丙泊酚1～1.5mg/kg，肌松劑為氯化琥珀膽堿 0.3 ～0.7mg/kg。

1.3 統(tǒng)計處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計學(xué)軟件包進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，計量資料比較采用t檢驗、方差分析、重復(fù)測量的方差分析等。

2 結(jié)果

2.1 治療4次和治療前認知功能不同成分比較 治療4次時，單側(cè)組和雙側(cè)組RBANS總分和治療前相比均明顯降低，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(單側(cè):t=3.398，P=0.002;雙側(cè):t=4.459，P=0.000)，兩組間相比無差異。在單側(cè)組治療第4次時，即刻記憶評分增高，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.207，P=0.035);視覺空間、言語、注意因子評分增高，延遲記憶評分降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在雙側(cè)組治療第4次時，各因子評分與單側(cè)組變化趨勢相同，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 治療6次和治療前認知功能不同成分比較 治療6次時，單側(cè)組和雙側(cè)組RBANS總分和治療前相比均增高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明第6次治療結(jié)束時認知功能較治療第4次時改善。單側(cè)組治療第6次時，即刻記憶評分與治療前相比增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.219，P=0.022);延遲記憶評分增高至治療前水平，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。雙側(cè)組治療第6次時，即刻記憶和視覺空間評分均增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(分別為:t=-2.551，P=0.017;t=-2.180，P=0.038)。其余各因子評分與單側(cè)組變化趨勢相同，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。單側(cè)組和雙側(cè)組相比，視覺空間在第6次評分時差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-3.43，P=0.00)，見表 1。

2.3 治療8次和治療前認知功能不同成分比較 治療8次時，單側(cè)組和雙側(cè)組RBANS總分和治療前相比增高，單側(cè)組差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(t=-3.223，P=0.003)，雙側(cè)組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。各因子評分與治療前相比無統(tǒng)計學(xué)差異，與第6次相比普遍降低，雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但發(fā)展趨勢值得引起臨床注意，即在治療第6次時，患者認知功能的改善達到最佳狀態(tài)，見表1。

2.4 雙側(cè)和單側(cè)MECT治療對患者認知功能不同成分的影響 應(yīng)用重復(fù)測量的方差分析，發(fā)現(xiàn)治療8次結(jié)束時，雙側(cè)組和單側(cè)組在對視覺空間的影響上，單側(cè)組評分增高，雙側(cè)組評分降低，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.29，P=0.03)。即刻記憶、言語、注意、延遲記憶兩組之間在各個時點相比均無統(tǒng)計學(xué)差異，見表2。

表1單側(cè)組和雙側(cè)組治療不同時點認知功能變化的比較()

注:*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01，下同

治療前 治療4次 治療6次 治療8次58即刻記憶 65.63±19.48 71.29±17.72 -1.15 0.25 72.87±16.48 75.18±18.53 -0.50 0.62 76.17±16.35 80.89±21.13 -0.96 0.34 73.93±20.59 79.36±22.82 -0.95 0.35視覺空間 78.77±19.15 86.14±17.79 -1.51 0.14 80.77±14.96 88.04±22.89 -1.44 0.16 78.87±12.31 92.29±17.26 -3.43 0.00 81.77±11.59 84.68±15.41 -0.82 0.42語言 76.93±19.70 82.46±23.75 -0.97 0.34 81.73±18.81 83.00±15.57 -0.28 0.78 79.27±14.15 83.89±13.61 -1.27 0.21 75.23±17.09 74.71±16.34 0.12 0.91注意 89.87±17.67 91.71±14.31 -0.44 0.67 94.07±10.20 96.71±10.03 -0.99 0.32 94.13±10.19 96.25±8.67 -0.85 0.40 95.10±9.70 95.07±13.86 0.01 0.99延遲記憶 66.13±21.70 77.50±22.75 -1.95 0.06 63.83±20.86 73.89±22.66 -1.76 0.08 68.60±20.74 77.68±22.58 -1.60 0.12 65.20±19.85 74.18±23.97 -1.56 0.13項 目 單側(cè)組 雙側(cè)組 t P 單側(cè)組 雙側(cè)組 t P 單側(cè)組 雙側(cè)組 t P 單側(cè)組 雙側(cè)組 t P總分 377.33±71.20 409.11±67.81-1.74 0.09 339.13±39.80 354.00±48.05 1.74 0.09 397.03±52.94 431.00±61.08 -1.29 0.20 421.13±43.42 428.89±60.75 -0.56 0.

表2單側(cè)組和雙側(cè)組治療不同時點RBANS評分總分及各因子分比較()

表2單側(cè)組和雙側(cè)組治療不同時點RBANS評分總分及各因子分比較()

單側(cè)組雙側(cè)組09即刻記憶 65.63±19.48 72.87±16.48* 76.17±16.35 73.93±20.59 71.29±17.72 75.18±18.53 80.89±21.13 79.36±22.82 0.24 0.87視覺空間 78.77±19.15 80.77±14.96 78.87±12.31 81.77±11.59 86.14±17.79 88.04±22.89 92.29±17.26* 84.68±15.41 3.29 0.03*項 目 治療前 治療4次 治療6次 治療8次 治療前 治療4次 治療6次 治療8次 F P總分 377.33±71.20 339.13±39.80 ＊＊ 397.03±52.94 421.13±43.42 ＊＊ 409.11±67.81 354.00±48.05 ＊＊ 431.00±61.08 428.89±60.75 2.29 0.語 言 76.93±19.70 81.73±18.81 79.27±14.15 75.23±17.09 82.46±23.75 83.00±15.57 83.89±13.61 74.71±16.34 0.69 0.56注 意 89.87±17.67 94.07±10.20 94.13±10.19 95.10±9.70 91.71±14.31 96.71±10.03 96.25±8.67 95.07±13.86 0.27 0.85延遲記憶 66.13±21.70 63.83±20.86 68.60±20.74 65.20±19.85 77.50±22.75 73.89±22.66 77.68±22.58 74.18±23.97 0.06 0.98

3 討論

認知功能損害是精神分裂癥的核心癥狀之一，至少85%的精神分裂癥患者存在持久的認知功能損害。精神分裂癥的認知功能損害包括各個方面，尤其是注意、語言、記憶和執(zhí)行功能方面。RBANS作為一種簡捷、快速、全面、有效的心理測查工具，在精神分裂癥的認知功能的研究中具有重要的價值。本研究在MECT治療前、4次后、6次后和8次后使用RBANS對患者的認知功能進行了檢測，對雙額和單側(cè)頂顳MECT對精神分裂癥認知功能的各個成分的不同時點的影響進行了觀察，為優(yōu)化MECT治療方案提供了臨床依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，在治療的不同時點、不同電極安放位置的MECT對認知功能總的影響是不一樣的。在治療第4次時，雙額和單側(cè)對頂顳MECT治療對精神分裂癥的總體認知功能是損傷性作用;在治療第6次時，認知功能恢復(fù)至治療前水平;治療至第8次時，單側(cè)頂顳治療認知功能改善，雙額治療對患者總體認知功能無影響。這和閭金杰等［3］的研究結(jié)果是一樣的，即MECT對患者執(zhí)行功能有改善作用，但短期內(nèi)有暫時、可逆的損傷?？紤]可能有兩個原因，一是由于本治療方案在前4次治療時是連續(xù)治療，對認知功能影響較大;改為隔日治療后，認知功能的損傷減小，逐漸恢復(fù)至正常水平。另一個原因可能與治療次數(shù)有關(guān)，在治療8次以上時，特別是雙額治療，MECT對認知功能的損傷可能會進一步加重，這提示我們在優(yōu)化MECT治療方案時，為減少對患者認知功能的影響，治療8次以后應(yīng)延長治療間隔。在治療時不同刺激部位對認知功能的影響不同，本研究觀點與曾濤等人［13］觀點相一致，雙側(cè)對認知功能影響比單側(cè)認知功能影響程度重和廣泛，這提示對已有認知功能損害的精神分裂癥患者，建議選擇單側(cè)治療，避免雙額治療。

在對認知功能不同成分的影響上，本研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)和單側(cè)治療均可改善患者即刻記憶;但對延遲記憶有損害作用;在對視覺空間功能的影響上，單側(cè)是改善性作用，雙側(cè)是損害性作用，推測是由于電極放置位置不同，誘發(fā)的抽搐部位不同［14］。這由一項SPECT研究所證實，雙額刺激增加前額葉和前扣帶回大腦皮層的血流，而顳葉血流量減少，皮層下結(jié)構(gòu)沒有激活，故對視覺空間有損害性影響;而單側(cè)頂顳的功能影像學(xué)研究尚未有過報道，但雙顳刺激對稱性增加雙側(cè)顳葉和額葉、頂葉和小腦皮質(zhì)的血流量，右單側(cè)增加大腦血流量的部位與雙顳相似，但只在右側(cè)半球［15］。由于右側(cè)半球頂葉和顳葉血流量增加，故視覺空間功能改善。

本研究的局限性在于未對精神分裂癥的認知功能情況進行進一步隨訪，以及未對MECT對精神分裂癥認知功能影響的機制進行研究，只是處于推測階段。在以后的研究中可以觀察隨訪期間患者認知功能的變化情況，把神經(jīng)影像學(xué)研究與認知功能研究結(jié)合起來進一步探討，為MECT治療機制提供基礎(chǔ)研究依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，MECT對精神分裂癥患者認知功能的影響是復(fù)雜的，治療次數(shù)、治療間隔時間、不同電極安放位置對患者認知功能的不同成分有不同的影響，在臨床治療時，應(yīng)結(jié)合患者具體情況給予個體化MECT治療方案。

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