ICU內(nèi)革蘭陽(yáng)性球菌血流感染預(yù)后危險(xiǎn)因素分析

鐘 媛，萬(wàn)獻(xiàn)堯

大連醫(yī)科大學(xué)重癥醫(yī)學(xué)研究所附屬一院重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧大連 116011

近年來(lái)，隨著侵入性診療操作技術(shù)的廣泛開(kāi)展、廣譜抗菌藥物及激素的廣泛應(yīng)用，血流感染的發(fā)生率有逐年增高趨勢(shì)且嚴(yán)重威脅患者的生命。革蘭陽(yáng)性球菌在血流感染的病原菌中占主要地位，通過(guò)對(duì)大連醫(yī)科大學(xué)重癥醫(yī)學(xué)研究所附屬一院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)2010—2012年血培養(yǎng)結(jié)果為革蘭陽(yáng)性球菌患者的資料進(jìn)行回顧性分析，篩選影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2010年1月—2011年12月我院ICU內(nèi)血培養(yǎng)結(jié)果為革蘭陽(yáng)性球菌的患者資料。資料內(nèi)容包括:(1)患者基本信息、入住ICU的主要診斷及出院情況等;(2)獲得陽(yáng)性血培養(yǎng)結(jié)果的標(biāo)本采集時(shí)(即發(fā)生血流感染時(shí))的急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)和各實(shí)驗(yàn)室參數(shù);(3)其他:包括患者機(jī)械通氣、氣管插管或氣管切開(kāi)情況。排除以下情況:(1)入住ICU前已出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等感染癥狀;(2)入住ICU未滿48 h轉(zhuǎn)出、死亡或因各種放棄治療者;(3)多次入住ICU者;(4)臨床資料不全者。對(duì)于多次診斷血流感染者僅納入首次感染的資料。按照住院期間疾病的結(jié)局分為死亡組和生存組。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)/Wilconxon秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，組間采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用多因素Logistic回歸分析法(Forward)對(duì)可能影響感染后死亡的因素進(jìn)行分析，以P＞0.1為變量剔除出模型的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 2010年1月—2011年12月間，我院ICU內(nèi)入住時(shí)間＞48 h的血培養(yǎng)結(jié)果為革蘭陽(yáng)性球菌且符合篩選條件者共57例、61例次。57例根據(jù)感染后病情的轉(zhuǎn)歸情況分為死亡組和生存組。死亡組 23例(40.35%)，年齡(70.70±14.37)歲，住ICU時(shí)間(14.13±9.66)d;生存組34例(59.65%)，年齡(65.97±16.44)歲，住ICU時(shí)間(18.12±12.61)d。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者入院診斷資料

2.2 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較(表2) 結(jié)果表明，兩組患者的年齡、性別及住ICU時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 微生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果 2010年1月—2011年12月，我院ICU內(nèi)入住時(shí)間＞48 h血培養(yǎng)陽(yáng)性患者共92例97例次，其中革蘭陽(yáng)性球菌共57例、61例次，占62.87%(61/97)。病原菌分類中葡萄球菌占86.89%(53/61)，其中表皮葡萄球菌最常見(jiàn)，占32.79%(20/61)，人葡萄球菌占29.51%(18/61)，溶血葡萄球菌占9.84%(6/61)，木糖葡萄球菌占8.20%(5/61)，金黃色葡萄球菌占6.56%(4/61);屎腸球菌占13.11%(8/61)。凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)中耐甲氧西林者36株(73.47%，36/49);所檢出的金黃色葡萄球菌均為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)。

2.4 病死率與預(yù)后影響因素 57例患者院內(nèi)病死率為40.35%，主要死因?yàn)榉尾扛腥?。單因素分析顯示，發(fā)生血流感染時(shí)患者的體溫(T)、中心靜脈壓(CVP)、APACHEⅡ、血小板、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cre)及血清鈉等指標(biāo)死亡組與生存組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。Logistic多元回歸分析顯示，APACHEⅡ(OR=0.68，95%CI 0.51 ～0.89;P=0.005)、CVP(OR=1.62，95%CI 1.12 ～2.33;P=0.010)、血清鈉(OR=0.70，95%CI 0.54 ～0.97;P=0.007)為ICU內(nèi)革蘭陽(yáng)性球菌血流感染死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 死亡組與生存組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較(±s)

表2 死亡組與生存組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較(±s)

指標(biāo) 死亡組 生存組 P值70.70±14.37 65.97±16.44 0.268男性［例(%)］12(52.17) 20(58.52) 0.620住ICU時(shí)間(d) 14.13±9.66 18.12±12.61 0.205 T(℃) 38.62±1.11 37.80±1.12 0.009心率(/min) 103.13±20.52 102.68±20.66 0.935呼吸(/min) 21.43±7.48 19.50±6.32 0.297平均動(dòng)脈壓(mmHg) 76.70±18.01 84.32±18.67 0.131中心靜脈壓(mmHg) 5.48±4.59 9.78±2.66 0.000白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L) 14.56±8.24 12.24±7.84 0.287紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(×1012/L) 3.29±0.98 3.78±2.34 0.343血小板(×109/L) 128.94±67.63 181.03±108.61 0.030血紅蛋白(g/L) 104.87±30.31 103.90±17.35 0.891紅細(xì)胞比容(%) 31.70±8.80 31.56±4.81 0.946部分活化凝血酶原時(shí)間(s) 34.97±11.07 32.43±6.32 0.327 D-二聚體(mg/L) 1 225.00±2 109.68 628.26±676.50 0.202谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L) 61.09±80.04 40.76±39.12 0.268谷草轉(zhuǎn)氨酶(U/L) 118.52±261.59 50.71±61.63 0.234白蛋白(g/L) 30.08±4.37 28.33±4.37 0.212血尿素氮(mmol/L) 21.02±18.58 10.15±9.18 0.015血肌酐(μmol/L) 218.57±225.12 94.18±134.25 0.023 K+(mmol/L) 4.24±0.74 4.18±0.61 0.770 Na+(mmol/L) 141.70±5.52 138.35±6.16 0.041 Cl－(mmol/L) 105.48±8.45 104.79±6.62 0.734 Ca2+(mmol/L) 1.90±0.25 1.85±0.32 0.490 pH 7.40±0.11 7.44±0.07 0.089尿比重 1.02±0.01 1.02±0.01 0.747乳酸(mmol/L) 2.41±1.26 2.60±2.43 0.747 APACHEⅡ 28.78±6.97 19.26±7.05 0.000機(jī)械通氣［例(%)］20(86.96) 24(70.59)年齡(歲)0.148

3 討論

2010年，全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告指出，CNS是血流感染最常分離到的病原菌，已成為醫(yī)院獲得性感染的主要病原菌［1］，本研究結(jié)果與其一致。我院ICU內(nèi)2010—2011年血培養(yǎng)陽(yáng)性的病原菌中革蘭陰性桿菌占37.11%，其中以鮑曼不動(dòng)桿菌最為常見(jiàn);革蘭陽(yáng)性菌占62.87%，其中CNS占50.52%，且耐甲氧西林菌株高達(dá)73.47%，此次調(diào)查所分離到的金黃色葡萄球菌均為MRSA。因此，葡萄球菌應(yīng)作為預(yù)防和控制我院重癥患者血流感染的主要菌群。CNS中又以表皮葡萄球菌所占比例最大，一方面表皮葡萄球菌是寄生在人體皮膚表面的一種條件致病菌，重癥患者的免疫力低下，有創(chuàng)操作(如中心靜脈導(dǎo)管等)的增加可增加其感染風(fēng)險(xiǎn);另一方面表皮葡萄球菌生長(zhǎng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)要求不高，是血培養(yǎng)常見(jiàn)的污染菌，應(yīng)結(jié)合臨床判斷其是否為致病菌。

據(jù)報(bào)道，院內(nèi)感染的總發(fā)生率為5% ～10%，但I(xiàn)CU醫(yī)院獲得性細(xì)菌感染發(fā)生率可高達(dá)45%［2］。研究發(fā)現(xiàn)，ICU內(nèi)醫(yī)院獲得性血流感染的發(fā)生率為1%，粗病死率為 27% ～ 33.3%［3，4］，發(fā)病時(shí)的多項(xiàng)指標(biāo)可能會(huì)影響患者的預(yù)后，而不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用抗菌藥物可使病死率增加至30% ～60%［5］。本研究結(jié)果顯示，不管預(yù)后如何，患者入住ICU的時(shí)間長(zhǎng)短差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與此前研究結(jié)果相同［6］。血流感染對(duì)機(jī)體的影響可以是感染灶直接所致，但多數(shù)與全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)有關(guān)，如低血壓和休克、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、彌散性血管內(nèi)凝血、多器官功能障礙綜合征等。既往有多項(xiàng)研究表明，發(fā)生血流感染時(shí)的APACHEⅡ是ICU內(nèi)血流感染患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［7，8］，本次研究結(jié)果與上述報(bào)道基本相符，提示醫(yī)院獲得性血流感染發(fā)生時(shí)的疾病嚴(yán)重程度的客觀評(píng)分可作為判斷預(yù)后的一項(xiàng)有效指標(biāo)。

既往研究證實(shí)，高鉀血癥是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［9］。本次單因素分析血鉀水平在生存組與死亡組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但單因素分析及Logistic多元回歸分析均顯示，血清鈉水平高為死亡的危險(xiǎn)因素。鈉離子可直接反映內(nèi)環(huán)境是否穩(wěn)定，與心、腦、腎等重要臟器的功能有關(guān)［10］。有研究發(fā)現(xiàn)，危重癥患者易出現(xiàn)高鈉血癥［11］，SIRS可導(dǎo)致機(jī)體體溫上升并處于高代謝狀態(tài)，組織分解增加，組織灌注減少，體內(nèi)BUN及葡萄糖升高引起溶質(zhì)性利尿，同時(shí)血管加壓素分泌受抑制，水分丟失增加，當(dāng)體內(nèi)水分大量丟失時(shí)，即可發(fā)生高鈉血癥。國(guó)內(nèi)有報(bào)道，入ICU患者高鈉血癥發(fā)生率達(dá)9.5%～16.6%，病死率達(dá)78.8% ～81.5%［12］。嚴(yán)重高鈉血癥可作為預(yù)測(cè)預(yù)后的一項(xiàng)指標(biāo)［13］。SIRS的預(yù)后與高鈉血癥的嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)，臨床上應(yīng)高度重視SIRS患者的血鈉檢測(cè)，并及時(shí)糾正高鈉血癥［14］，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

據(jù)報(bào)道，除APACHEⅡ評(píng)分外，凝血功能(APTT和D-二聚體)亦為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其水平的惡化提示預(yù)后不良［15］。本研究結(jié)果顯示，APTT和D-二聚體在生存組和死亡組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與本次調(diào)查的菌株中以CNS感染為主有關(guān)。CNS一直被認(rèn)為是條件致病菌［16］，其對(duì)凝血功能影響較?。?7］。但單因素分析結(jié)果顯示，兩組間血小板水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。膿毒癥患者血液中存在的多種因子如內(nèi)毒素、凝血酶、顆粒物質(zhì)等，可直接激活血小板，促進(jìn)血小板聚集，活化凝血反應(yīng)［18］。因此，凝血功能異常對(duì)膿毒癥的關(guān)鍵作用應(yīng)引起重視，對(duì)于ICU內(nèi)血流感染患者早期監(jiān)測(cè)并干預(yù)凝血功能異常是改善預(yù)后的重要措施。

本次研究的單因素分析及Logistic多元回歸分析結(jié)果均提示，CVP為預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，CVP是反映有效循環(huán)血量的一項(xiàng)指標(biāo)，可間接評(píng)價(jià)心臟前負(fù)荷及右室功能。嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克集束化治療的6 h復(fù)蘇治療，如液體復(fù)蘇使CVP＞8 mmHg者，可達(dá)到降低病死率之目的［19，20］。連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CVP的變化具有重要臨床意義，可幫助判斷患者容量情況，對(duì)指導(dǎo)治療具有實(shí)用價(jià)值。

單因素分析發(fā)現(xiàn)，T、Cre及BUN水平在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。T及Cre亦為APACHEⅡ評(píng)分項(xiàng)目，其變化可影響APACHEⅡ評(píng)分結(jié)果;BUN是體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物，主要經(jīng)腎臟排泄，為反映腎功能的一項(xiàng)指標(biāo)，但其水平易受多種因素影響，如飲食、消化道出血、血容量不足、高分解狀態(tài)等。盡管單因素分析顯示這三者在兩組間存在差異，但最終均未通過(guò)Logistic多元回歸分析，可能與樣本量較小有關(guān)。本研究為回顧性分析，由于臨床數(shù)據(jù)采集及樣本量原因可能會(huì)造成研究結(jié)論的局限、多因素交互作用分析的偏倚，但APACHEⅡ評(píng)分為把握總體病情提供了客觀參照，并補(bǔ)償了某些重要因素(如肝功能、腎功能、呼吸功能等)遺漏的影響。因樣本量問(wèn)題，本研究未將不同革蘭陽(yáng)性球菌感染的臨床及預(yù)后情況嚴(yán)格區(qū)分，由于細(xì)菌耐藥性及致病性的不同導(dǎo)致患者預(yù)后的差異還需進(jìn)一步多中心、大樣本的研究。盡管如此，本研究還是能夠?yàn)閲?guó)內(nèi)危重癥患者革蘭陽(yáng)性球菌血流感染的預(yù)后分析提供重要參考。

綜上所述，ICU內(nèi)革蘭陽(yáng)性球菌血流感染患者的預(yù)后與發(fā)生感染時(shí)的病情嚴(yán)重程度直接相關(guān)，臨床上應(yīng)積極評(píng)估、早期判斷并及時(shí)干預(yù)，以便能改善患者預(yù)后;CVP作為死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)具有重要臨床意義。

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