心理干預(yù)對老年慢性心衰患者康復(fù)治療依從性的影響*

姜紅梅 劉傳浩 賈 曦 馮 巖 王 芳

(棗莊市立第二醫(yī)院老年病一科,山東 棗莊 277103)

心臟康復(fù)的益處已得到公認，但慢性心衰患者心臟康復(fù)的依從性仍然普遍較低。在美國有80%～90%符合參加心臟康復(fù)條件的心臟病患者并未接受正規(guī)的康復(fù)服務(wù)[1]，澳大利亞符合參加心臟康復(fù)的患者中只有29%的患者接受了心臟康復(fù)[2]。在我國情況就更不容樂觀。

心衰患者康復(fù)治療依從性受多種因素的影響，包括并存疾病、年齡、所掌握的心臟病危險因素知識，動機等均可降低心臟康復(fù)的依從性[3-4]。另外研究顯示，抑郁和焦慮等負性情緒對老年心衰患者康復(fù)運動依從性有明顯的影響[5]；還有研究顯示康復(fù)運動的依從性與社會支持關(guān)系密切，社會支持越多，患者的心臟康復(fù)的依從性越高[6]。

1 資料與方法

1.1研究對象

一般資料:選擇2011年12月～2013年10月在棗莊市立第二醫(yī)院老年康復(fù)科住院的老年慢性心衰患者，入組標準: (1)年齡>60歲，小于75歲；(2)均符合WHO關(guān)于慢性心力衰竭的診斷標準，NYHY分級心功能Ⅱ-Ⅳ級，(3)無嚴重的神經(jīng)、消化、泌尿、呼吸、血液等系統(tǒng)疾病。(4)未進行過電除顫、心肺復(fù)蘇、起搏器治療。無康復(fù)運動的禁忌癥：如不穩(wěn)定心絞痛、靜息時收縮壓>200 mmHg，或舒張壓>110 mmHg；嚴重的主動脈狹窄；未控制的房性或室性心律失常；三度房室傳導(dǎo)阻滯；失代償?shù)男乃?；近期栓塞史；靜息時ST段移位>2 mm等。(5)無精神疾病史；共入組112例病人，根據(jù)住院號，按照隨機數(shù)字表法分為運動康復(fù)組及運動康復(fù)+心理干預(yù)組。均給與正規(guī)的心衰藥物治療及在專業(yè)康復(fù)治療師指導(dǎo)下的康復(fù)運動訓(xùn)練，其中運動康復(fù)組56例，男性35例，女性21例，平均年齡67.32±6.67歲，陳舊性心肌梗塞3例，合并糖尿病24例，合并高血壓35例，高脂血癥26例；職業(yè)：農(nóng)民14例，工人8例，職員10例，干部16例，其他8例；平均病程6.98±4.42年，平均受教育年限4.76±4.02年；運動康復(fù)+心理干預(yù)組56例，男性38例，女性18例，平均年齡68.19±5.81歲，陳舊性心肌梗塞2例，合并糖尿病18例，合并高血壓31例，高脂血癥23例。職業(yè)：農(nóng)民9例，工人12例，職員12例，干部15例，其他8例；平均病程7.23±4.56年，平均受教育年限4.54±3.87年。兩組的性別、年齡、職業(yè)、病程及受教育年限，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異無顯著性(P>0.05),兩組患者均對本研究知情同意,自愿參加本研究。

1.2方法

1.2.1測評工具及監(jiān)測指標 (1)漢密頓焦慮量表[7],HAMA14項版本具體判定標準為：總分超過29分，可能為嚴重焦慮；超過21分，肯定有明顯焦慮；超過14分，肯定有焦慮；超過7分，可能有焦慮；如小于7分，無焦慮癥狀。(2)漢密頓抑郁量表[7]，24項，每個因子各項目得分的算術(shù)和即為因子分，具體判定標準為：總分 < 7分: 無抑郁; 總分 在7～17分: 可能有抑郁; 總分 在17～24分: 肯定有抑郁;總分 >24分: 嚴重抑郁。(3)社會支持評定量表[8]，應(yīng)用肖水源編訂的社會支持評定量表對所有患者進行評估，該量表共10個項目，有客觀支持、主觀支持和對支持的利用度3個分量表，總分及各分量表得分越高，說明社會支持程度越高。(4)對康復(fù)前后行心功能分級，監(jiān)測血壓、心率、血脂等指標，測量6分鐘步行距離，心臟彩色多普勒評價左室射血分數(shù)(left vuntricular ejection factor，LVEF)，心電圖監(jiān)測心律失常及心絞痛的發(fā)作情況。(5)治療依從性的評價方法：以按醫(yī)囑進行運動康復(fù)訓(xùn)練的時間以及按約定時間進行康復(fù)訓(xùn)練的次數(shù)評定依從性，按時接受康復(fù)訓(xùn)練或達到規(guī)定時限的75-100%為高依從組，不定期參加康復(fù)訓(xùn)練或中斷兩周以上后又堅持康復(fù)訓(xùn)練達到規(guī)定時限的25%以下者為低依從組。

1.2.2實施方法 (1)兩組在接受運動康復(fù)訓(xùn)練前，均簽署知情同意書，測量血壓、心率、血脂、做心電圖、心臟彩色多普勒、6分鐘步行距離，評定心功能(NYHA分級)，并于3月后再次測量評定；兩組均給與正規(guī)的心衰藥物治療：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑(螺內(nèi)酯)、地高辛等及在專業(yè)康復(fù)治療師指導(dǎo)下的康復(fù)運動訓(xùn)練，；兩組均在訓(xùn)練前后由兩名受過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師進行HAMD及HAMA評定，了解心理狀況的變化。

(2)運動處方的制定。運動康復(fù)訓(xùn)練由專業(yè)康復(fù)治療師施行，評估患者情況,以確定活動類型、強度、持續(xù)時間、頻率、耐受力,判斷恢復(fù)活動的潛力。運動前后測心率、心律、脈搏、血壓,整個運動過程有專人監(jiān)護,確保安全。

(3)針對干預(yù)組患者存在的心理問題由有資質(zhì)的心理醫(yī)生進行心理干預(yù)，采取團體干預(yù)與個體干預(yù)相結(jié)合，定期干預(yù)與按需干預(yù)相結(jié)合的方式，包括：a.支持性心理治療，首先要以熱情誠懇的態(tài)度，關(guān)心體貼患者，取得患者的信任與合作。針對患者自身的心理問題，特別是焦慮、抑郁等負性情緒對慢性心衰患者的不良影響，采用解釋、疏導(dǎo)、安慰、支持、鼓勵、商討、建議等方法減輕并消除其負性情緒，引導(dǎo)患者以積極的態(tài)度面對疾病。以通俗易懂的語言對患者進行疾病相關(guān)知識的宣教，使患者了解康復(fù)訓(xùn)練的必要性、可行性及具體操作步驟，以緩解其緊張情緒。治療時間每周1次，每次1 h，持續(xù)12周。放松療法，指導(dǎo)并協(xié)助患者進行放松訓(xùn)練，采用深呼吸訓(xùn)練、欣賞節(jié)奏舒緩的音樂、及漸進松弛等進行心理放松。治療時間每周2次，每次半小時，持續(xù)12周。C.認知治療。針對患者對所患原發(fā)病及心力衰竭等疾病的認識，采取多次交談的方式，講解相關(guān)疾病的知識，告知負性情緒是心臟疾病的重要危險因素；幫助患者改變錯誤認知，讓病人能通過自己的意志力去克服消極情緒，幫助患者樹立起良好心態(tài)，達到心理、社會功能的全面康復(fù)。治療時間每周1次，每次1小時，持續(xù)12周。d.一方面要鼓勵患者間相互支持，讓恢復(fù)較好的患者現(xiàn)身說法，提高其它患者對康復(fù)治療 的信任度，提高其遵醫(yī)率。另一方面要重視其主要家庭成員的參與及心理疏導(dǎo)，根據(jù)康復(fù)治療的不同階段，協(xié)同患者家屬向患者提供社會支持。

1.3統(tǒng)計分析 所有數(shù)據(jù)運用SPSS軟件13.0軟件包進行統(tǒng)計。計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗進行兩個獨立樣本均數(shù)間的比較及重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組在運動康復(fù)治療過程中無死亡病例出現(xiàn)，其中對照組中出現(xiàn)心絞痛9例，室性早搏6例，心衰加重者3例(經(jīng)調(diào)整藥物及運動方案后好轉(zhuǎn))：干預(yù)組中出現(xiàn)心絞痛者2例，室性早搏者4例，心衰加重者1例(經(jīng)調(diào)整藥物及運動方案后好轉(zhuǎn))。

2.1兩組患者干預(yù)前后HAMD及HAMA測評比較

兩組患者在康復(fù)訓(xùn)練前的心理狀況測評：有抑郁者為64例(57.1%)，有焦慮者為51例(45.5%)，兩組干預(yù)前、干預(yù)4周及3月后HAMD及HAMA評分情況見表1。

表1 2組患者干預(yù)前后HAMD、HAMA評分比較

與干預(yù)前比較*P<0.01；與對照組比較△P<0.05.

2.2治療依從性的比較

干預(yù)組中高依從者為48例，低依從者為8例，對照組中高依從者為36例，低依從者為20例，兩組依從性比較差異有顯著性，(χ2=7.84,P<0.01)。

2.3依據(jù)依從性高低重新分組，干預(yù)3月后的心理狀況及社會支持評定情況見表2、表3。

表2 2組患者HAMD、HAMA評分比較

組別客觀支持主觀支持對支持的利用度總分低依從組8.69±2.5610.26±1.643.25±1.2424.53±3.64高依從組11.32±3.1617.68±1.394.59±0.8941.31±4.32t值2.0161.8462.1361.987P值P <0.05P <0.05P <0.05P <0.05

3 討 論

大量的臨床和實踐研究表明，運動與心血管疾病的發(fā)展和預(yù)后密切相關(guān)，有規(guī)律的運動對心血管疾病有積極的預(yù)防和治療作用，以運動為核心的心臟康復(fù)逐漸成為心臟病患者較為理想的治療手段之一[9，10]，但只有25～50%的心臟病患者參加心臟康復(fù)方案[11]，而且能夠完成心臟康復(fù)方案的更少，康復(fù)運動的依從性與康復(fù)運動的質(zhì)量密切相關(guān)。在本研究中，高依從組患者在康復(fù)運動3月后心率、低密度膽固醇、6 min步行距離及射血分數(shù)均較低依從組明顯改善。

研究顯示，抑郁和焦慮等心理狀況對老年心衰患者康復(fù)運動依從性有明顯的影響。負性情緒可以影響個體對規(guī)定執(zhí)行的醫(yī)療措施所接受和執(zhí)行的客觀行為及程度，即影響治療依從性[12，13]。自我感念水平越高，心理健康水平越好，鼓勵患者采用成熟的心理防御方式，進行有效的心理干預(yù)，幫助患者樹立正向的自我概念，糾正患者異常的心理狀況，從而使患者真正接受和執(zhí)行康復(fù)運動，進一步全面提高生命質(zhì)量。在本研究中，老年慢性心衰患者中負性情緒的發(fā)生比率較高，其中抑郁者占57.1% ，焦慮占45.5% ，干預(yù)4周后干預(yù)組HAMD及HAMA得分明顯下降，但對照組降低不明顯，3月后兩組得分均較運動康復(fù)前下降，這與文獻報道的康復(fù)運動可以改善患者的焦慮、抑郁情緒是一致的；但干預(yù)組減低更為明顯，且干預(yù)組與對照組比較有統(tǒng)計學(xué)差異；3月后根據(jù)康復(fù)運動依從性高低分為兩組，其中，高依從組的HAMD及HAMA得分明顯低于低依從組，這說明在運動康復(fù)過程中，針對患者存在的心理問題進行干預(yù)，對改善患者的焦慮、抑郁情緒是有效的，同時也大大提高了康復(fù)運動的依從性。

近年來，[14]社會支持作為可重復(fù)利用的外部資源一直受到康復(fù)醫(yī)學(xué)的關(guān)注，吳燕[6]等對冠心病患者康復(fù)運動依從性的調(diào)查顯示康復(fù)運動的依從性與社會支持關(guān)系密切，社會支持越多，患者的心臟康復(fù)依從性越高。本研究中，高依從組的客觀支持、主觀支持、對支持的利用度及總分均高于低依從組，且有統(tǒng)計學(xué)差異，這一結(jié)果與以上研究結(jié)果是一致的；這提示在對老年慢性心衰患者進行運動康復(fù)治療時，不但要重視患者自身心理狀況的干預(yù)，還要重視對其一級親屬的干預(yù)，不但要為患者提供物質(zhì)、實際上的支持，還要讓患者感到情感上的支持，讓患者體驗到被尊重、被理解、被支持的良好情感體驗，患者獲得的社會支持越多，越常采用對疾病康復(fù)有促進作用的積極應(yīng)對方式，從而積極參與康復(fù)訓(xùn)練計劃。

因此，老年慢性心衰患者實施運動康復(fù)治療時，對患者存在的負性情緒積極心理干預(yù)的同時，注重對患者家屬、朋友的溝通、宣教，必將會大大提高患者對治療的依從性，從而逐步提高患者的生存質(zhì)量。

[1] Reid RD,Tulloch H,Kocourek J.et al,Prediction exercise stage transitions after hospitalization for coronary artery disease[J].Canadian Journal of Physiol Pharmacol ,2007,85(1)：17-23.

[2] Scott IA,lindsay KA,Harden HE. Utilisation of outpatient Cardiac rehabilitation in Queensland [J].Circ J，2003，67:411-415.

[3] Worcester Mu,Murphy BM,Mee VK,et al.Cardiac rehabilitation programmes:predictors of non-attendance and drop-out[J].Eur J Cardiovasc Prev Rehabil,2004,11(4):328-335.

[4] Mak YM,Chan WK.Yue CS.Barriers to participation in a phase cardiac rehabilitation programme [J].Hongkong Med J.2005,11(6):472-475.

[5] Smith OR, Kupper N, Schiffer AA, et al. Somatic depression predicts mortality in chronic heart failure: can this be explained by covarying symptoms of fatigue[J].Psychosom Med, 2012, 74(5):459-463.

[6] 吳燕，湯鴻鷹，吳紅敏.老年冠心病患者社會支持和心理狀況對康復(fù)依從性的影響[J].解放軍護理雜志，2006,23(6)：37-38.

[7] 張作記.行為醫(yī)學(xué)量表手冊[M/CD].北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2005:214.

[8] 肖水源.心理衛(wèi)生評定量表手冊[J].中國心理衛(wèi)生雜志社，1993，7：42-43.

[9] 師穎，尹勇，康復(fù)運動治療慢性心力衰竭[J]，醫(yī)學(xué)綜述 2012,128(4)：562-564.

[10] 龐明，郭清. 康復(fù)運動對老年心血管患者左室功能及運動耐力的影響[J]. 心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010, 19(6)，575-577.

[11] Farley RL,Wade TD,Birchmore L.Factors influencing attendance at Cardiac rehabilitation among coronary heart disease patients[J].Eur J Cardiovasc Nurs,2003,2(3):205-212.

[12] 曹文紅，栗明，袁桂莉．綜合干預(yù)對慢性充血性心力衰竭臨床療效的影響[J]．河北醫(yī)藥，2009，31：2716．

[13] 師穎，尹勇，康復(fù)運動治療慢性心力衰竭[J].醫(yī)學(xué)綜述，2012,128(4)：562-564.

[14] 楊生，徐曉光，岳桂英.2型糖尿病患者支持評分對療效的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2004,19(4)：266-268.