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      諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)治療異常子宮出血的臨床應(yīng)用

      2014-06-13 10:53:26朱巍立
      關(guān)鍵詞:子宮出血宮腔消融

      朱巍立

      (嘉興市婦幼保健院 婦科,浙江 嘉興 314000)

      女性正常月經(jīng)周期21~35 d,經(jīng)期2~7 d,經(jīng)量50 mL,超出正常的出血量、持續(xù)時(shí)間、規(guī)律或頻率的月經(jīng)被認(rèn)為是異常子宮出血[1]。異常子宮出血是婦科門診的常見病,表現(xiàn)形式多樣,有非月經(jīng)期的點(diǎn)滴出血、月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期過(guò)長(zhǎng)等,威脅著廣大婦女的健康和生活,大概20%的婦女遭受這種痛苦的折磨[2]。主要的治療方式是藥物或手術(shù),手術(shù)方式主要為子宮內(nèi)膜切除術(shù)和整體子宮切除。近年來(lái),藥物治療普遍使用,但是由于其效果不顯著、不良反應(yīng)大,許多患者無(wú)法長(zhǎng)期堅(jiān)持服用,而最終選擇了子宮切除。隨著微創(chuàng)手術(shù)的普及,對(duì)于異常子宮出血的治療理念也越來(lái)越向微創(chuàng)方向發(fā)展,子宮內(nèi)膜切除技術(shù)也從一代的宮腔鏡下電切,發(fā)展到二代整體子宮內(nèi)膜切除術(shù),其手術(shù)的效果、安全性、有效性都大大提高,同時(shí)保留子宮,不破壞盆底解剖,不影響卵巢功能,日益受到重視[3]。我院于2011年引入了目前國(guó)際上最新的二代子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng),該手術(shù)系統(tǒng)—諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)于2001年通過(guò)美國(guó)FDA認(rèn)證,2010年通過(guò)中國(guó)SFDA認(rèn)證,目前全球每年有100萬(wàn)女性接受該術(shù)式[4],該手術(shù)系統(tǒng)針對(duì)沒(méi)有生育需求的女性,由良性原因引起的異常子宮出血的治療,現(xiàn)將近2年的臨床結(jié)果報(bào)告如下。

      1 資料和方法

      1.1 一般資料 我院自2011年6月到2013年6月,經(jīng)診刮確認(rèn)非惡性病變,行諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除術(shù)治療,并于術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月進(jìn)行隨訪。患者年齡35~64歲,平均(46.8±5.9)歲;病程6~39個(gè)月,平均(19.6±4.3)月。所有患者均已生育,皆無(wú)再生育需求。子宮位置分布前位59%,后位21%,中位20%。術(shù)前取內(nèi)膜做病理檢查,排除惡性病變。所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)同意書。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①患者自我感知月經(jīng)過(guò)多;②排除生殖器官惡性病變;③無(wú)再生育需求;④宮腔深度4~10 cm。排除標(biāo)準(zhǔn):①已妊娠或有生育需求;②已證實(shí)或懷疑有子宮內(nèi)膜癌或癌前病變;③曾有過(guò)古典式剖宮產(chǎn)、透壁式子宮肌瘤剔除術(shù);④宮腔內(nèi)有熱傳導(dǎo)物體(如金屬植入物),且該物體有可能直接接觸或靠近子宮內(nèi)膜切除裝置的熱源部分;⑥宮腔長(zhǎng)度<4 cm;⑤宮腔寬度<2.5 cm;⑦手術(shù)時(shí)患有活動(dòng)期的生殖系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)感染(如宮頸炎、陰道炎、子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎或膀胱炎);⑧急性盆腔炎;⑨目前宮腔內(nèi)放置宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)。

      1.2 方法 手術(shù)采用美國(guó)HOLOGIC公司生產(chǎn)的諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng),包括一次性雙極消融器、射頻控制器及腳踏開關(guān)。射頻控制器根據(jù)宮腔長(zhǎng)寬自動(dòng)設(shè)定能量輸出,完成手術(shù)。

      1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前1晚陰道置入米索前列醇片200 g(2片),術(shù)前無(wú)需預(yù)處理。

      1.2.2 手術(shù)過(guò)程:所有患者取膀胱截石位、靜脈麻醉,外陰陰道消毒、鋪巾;探針探查宮腔、宮頸長(zhǎng)度,擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸至7號(hào),行宮腔鏡檢查,了解宮腔形態(tài)、大小、內(nèi)膜厚度、兩側(cè)宮角位置等。測(cè)量宮腔深度,置入控制器,將一次性雙極消融器置入宮腔,緩慢打開,反復(fù)確認(rèn)消融器與宮腔貼合后鎖定消融器,讀取寬度輸入控制器。踩腳踏啟動(dòng)宮腔完整性評(píng)估測(cè)試,通過(guò)測(cè)試后開始子宮內(nèi)膜切除手術(shù);組織阻抗達(dá)到50 Ω設(shè)備自動(dòng)終止手術(shù),取出一次性雙極消融器,再次行宮腔鏡檢查,觀察并記錄術(shù)后宮腔形態(tài)、宮角處內(nèi)膜切除情況。術(shù)中觀察患者血壓、脈搏等生命體征。

      1.2.3 術(shù)后處理:術(shù)后常規(guī)靜滴抗生素2 d,若出現(xiàn)下腹疼痛,根據(jù)患者情況選用適當(dāng)?shù)闹雇磩?,保持?huì)陰清潔。

      1.3 術(shù)后隨訪及療效評(píng)價(jià) 術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月門診隨訪,填寫術(shù)后調(diào)查表。調(diào)查表包括月經(jīng)狀況(月經(jīng)量、月經(jīng)周期、經(jīng)期、痛經(jīng)情況、月經(jīng)類型)、并發(fā)癥發(fā)生情況、患者滿意度等,復(fù)查血常規(guī)及B超。參考邵敬於等[5]報(bào)道的月經(jīng)改善評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):①閉經(jīng);②點(diǎn)滴量:每個(gè)月少許出血,1~5塊衛(wèi)生巾/周期;③少量月經(jīng):6~15塊衛(wèi)生巾/周期;④正常經(jīng)量:16~25塊衛(wèi)生巾/周期;⑤無(wú)改善:>26塊衛(wèi)生巾/周期;閉經(jīng)或月經(jīng)減少到正常為達(dá)到治療效果,無(wú)改善,仍然月經(jīng)過(guò)多視為無(wú)效的失敗治療。

      2 結(jié)果

      2.1 術(shù)中情況 宮腔深度(宮頸內(nèi)口到宮底的深度)4.0~6.5 cm,平均(5.57±0.82)cm;子宮寬度2.5~6.0 cm,平均(4.39±0.64)cm;射頻工作時(shí)間57~128 s,平均(80.57±4.38)s,平均手術(shù)時(shí)間(15±4.6)min(包括麻醉時(shí)間),術(shù)中出血量<10 mL。術(shù)中宮腔鏡復(fù)查,治療后子宮內(nèi)膜均由術(shù)前粉紅色變成焦黃色,宮頸黏膜無(wú)改變,術(shù)中無(wú)子宮穿孔、休克、呼吸暫停等并發(fā)癥發(fā)生。唯有1例患者由于宮頸過(guò)松,無(wú)法通過(guò)設(shè)備的宮腔完整性(CIA)測(cè)試,通過(guò)更換消融器且反復(fù)夾緊宮頸完成手術(shù)。

      2.2 術(shù)后情況 術(shù)后平均住院時(shí)間(40±7.2)h,下腹痛需處理的患者占30%(9/30),其中5例予口服雙氯芬酸腸溶片50 mg,腹痛均能消退。

      2.3 臨床療效及評(píng)價(jià) 對(duì)于患者術(shù)后效果的評(píng)估,主要基于術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月的隨訪,有效率分別為:100%(50/50)、90%(45/50)、86%(43/50)、92%(46/50)、96%(48/50);閉經(jīng)率分別為46%(23/50)、50%(25/50)、48%(24/50)、54%(27/50)、76%(38/50);治療滿意度分別為100%(50/50)、90%(45/50)、90%(45/50)、92%(46/50)、96%(48/50)。見表1。

      表1 諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除術(shù)術(shù)后隨訪患者整體治療效果

      3 討論

      3.1 諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)的設(shè)計(jì)及工作原理及療效 諾舒屬于第二代子宮內(nèi)膜切除術(shù),即整體子宮內(nèi)膜切除術(shù),國(guó)際上目前最先進(jìn)的子宮內(nèi)膜切除技術(shù),相比于一代宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù),其具有安全系數(shù)更高,更易于掌握等優(yōu)勢(shì)。它是以阻抗控制為原理,輸入宮腔長(zhǎng)度與寬度后,控制器自動(dòng)生成工作功率后,利用射頻能量將子宮內(nèi)膜氣化并同時(shí)排出體外,隨著內(nèi)膜的消除,組織阻抗不斷升高,當(dāng)達(dá)到50 Ω時(shí),即切除深度達(dá)到淺肌層則設(shè)備自動(dòng)終止手術(shù)。其獨(dú)特的術(shù)前宮腔完整性測(cè)試確保宮腔在術(shù)前無(wú)穿孔,同時(shí)設(shè)備全程監(jiān)控宮腔完整性,更確保其安全性。其一次性雙極消融器根據(jù)宮腔形狀設(shè)計(jì)的網(wǎng)狀電極,在宮腔內(nèi)可完全貼合兩側(cè)宮角,解決其他二代子宮內(nèi)膜切除術(shù)(如熱球子宮內(nèi)膜剝離術(shù))無(wú)法處理的宮角殘留問(wèn)題,手術(shù)后宮角處內(nèi)膜切除完整,達(dá)到較高的有效率。

      3.2 諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)對(duì)于異常子宮出血治療的有效性 自1981年Goldrath等報(bào)道在宮腔鏡下用激光行子宮內(nèi)膜去除術(shù)獲得成功以來(lái),子宮內(nèi)膜去除術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床并不斷發(fā)展[6]。引進(jìn)諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)作為整體子宮內(nèi)膜切除術(shù)更是受到廣泛青睞,吸引著更多的患者接受此項(xiàng)技術(shù)的治療,在最新文獻(xiàn)上報(bào)道其成功率是令人驚嘆的,國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果[7-11]顯示,諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除術(shù)的有效率可以高達(dá)95%~100%,5年以上閉經(jīng)率可達(dá)75%~97.1%,患者滿意度高達(dá)97%,子宮切除率2.8%~9.8%。而本資料數(shù)據(jù)與文獻(xiàn)數(shù)據(jù)基本接近。

      綜上所述,諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)在治療異常子宮出血上是安全有效的,使用此系統(tǒng)減少其出血和減輕痛經(jīng)的效果是有效的,因此諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)應(yīng)該視為治療異常子宮出血的首選治療方法,這樣既可避免子宮切除也可規(guī)避由宮腔鏡下子宮肌瘤及息肉切除術(shù)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥,值得臨床廣泛推廣及應(yīng)用,同時(shí)減少患者由于藥物治療無(wú)效而反復(fù)就醫(yī)造成的對(duì)醫(yī)院信任度的降低,從另一個(gè)側(cè)面提高了醫(yī)院的治愈率和患者的滿意度。

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