不同尺寸角膜切口的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)對淚液功能的影響

陳鼎，黃芳，朱秋健，呂帆

（溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院 白內(nèi)障?？?，浙江 溫州 325027）

白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)具有損傷小、恢復快、術(shù)后效果肯定等優(yōu)點，是目前治療白內(nèi)障的主流手術(shù)方式。但術(shù)后不少患者主訴有干澀、異物感、燒灼感等干眼癥狀，這在一定程度上降低了患者術(shù)后的滿意度和生活質(zhì)量。研究結(jié)果證實白內(nèi)障手術(shù)會顯著影響淚液功能，如出現(xiàn)淚膜破裂時間、角膜熒光素染色、基礎(chǔ)淚液分泌等淚液功能指標的異常改變[1]。

術(shù)后淚液功能的異常受到多種因素的影響，其中手術(shù)切口的影響不容忽視，如對角膜神經(jīng)的破壞、角膜敏感度的改變等[2]。隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的進步，手術(shù)切口不斷縮小，其中1.8 mm同軸微切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)是目前最為先進的微創(chuàng)白內(nèi)障手術(shù)，可有效減少手術(shù)源性散光，增加術(shù)中前房穩(wěn)定性。而縮小手術(shù)切口是否會相應地減少對術(shù)后淚液功能的影響尚鮮見報道。

在本研究中，我們通過比較1.8 mm微切口和常規(guī)3.0 mm透明角膜切口的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)對術(shù)后淚液功能影響的差異，探討微切口手術(shù)是否在改善術(shù)后淚液功能方面具有優(yōu)勢。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2012年11月至2013年5月來溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院白內(nèi)障中心行超聲乳化手術(shù)治療白內(nèi)障的患者60例（60眼），其中男35例，女25例。入選條件：年齡50～75歲；單純年齡相關(guān)性白內(nèi)障（核硬度II～IV級）；無合并影響淚液功能的眼部疾病或全身性疾?。粺o既往眼部手術(shù)史。

按照隨機數(shù)字法將患者分成2組：A組（30眼）行常規(guī)3.0 mm透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，其中男16例，女14例，平均年齡為（65.5±12.4）歲；B組（30眼）行1.8 mm透明角膜微切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，其中男19例，女11例，平均年齡為（64.9±13.2）歲。2組患者在年齡、性別構(gòu)成方面差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。本研究通過本院倫理委員會論證，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一術(shù)者實施。手術(shù)設備為博士倫Stellaris（Bausch & Lomb）。所有患者均做11點位透明角膜切口，其中A組采用3.0 mm角膜穿刺刀（型號E0130，美國博士倫公司），B組采用1.8 mm角膜穿刺刀（型號E7600，美國博士倫公司），2組均于2點位做1 mm側(cè)切口，采用15度角膜側(cè)切刀（型號E7515，美國博士倫公司）。前房注入黏彈劑后行連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離、分層，超聲乳化吸除晶狀體核和皮質(zhì)，分別采用配套的人工晶狀體推注器將一片式親水性丙烯酸酯人工晶狀體（A組為博士倫Adapt-AO，B組為博士倫MI60）植入囊袋內(nèi)，吸除黏彈劑后水密主側(cè)切口。2組術(shù)后用藥相同：妥布霉素地塞米松滴眼液（美國愛爾康公司）點術(shù)眼，每日4次，每周減量1次使用至術(shù)后1個月；左氧氟沙星滴眼液（日本參天公司）每日4次，使用1周。

1.3 檢查方法

1.3.1 干眼主觀癥狀評分（dry eye symptoms，DES）：按照Schiffman方法[3]進行，包括：強度評分，頻率評分，干眼加重情況評分3個方面。①強度評分：指干眼癥狀強度的評分，0為無干眼感覺，1為輕度，2為中度，3為重度，4為非常嚴重。②頻率評分：指干眼癥狀出現(xiàn)頻率的評分，0為無，1為有時，2為全部時間的一半，3為大部分時間，4為全部時間。③干眼加重情況評分：指看電視、看報等瞬目減少情況下的干眼癥狀評分，0為無，1為輕度，2為中度，3為重度，4為非常嚴重?？偡譃?項累加，合計12分，得分越高則干眼癥狀越明顯。

1.3.2 淚新月面積（tear meniscus area，TMA）：應用光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）定量檢測上、下淚新月的方法已經(jīng)建立并被證實在評估干眼方面具有高度敏感性與特異性[4]。本研究所采用的設備為本單位OCT實驗室自行搭建的實時眼前節(jié)頻域OCT（spectral-domain OCT，SD-OCT）。該OCT采用840 nm波長，分辨率達到3μm，掃描速度8幀/s。被檢查者坐在連接OCT探頭的裂隙燈前，掃描至角膜中央處，當屏幕出現(xiàn)標志角膜中心的高反光線時囑被檢者瞬目，圖像穩(wěn)定后立即獲取圖像，連續(xù)掃描3次。選取瞬目后首張上、下淚新月均清晰成像的圖像，用分析軟件計算出上淚新月面積（UTMA）、下淚新月面積（LTMA），并計算出總淚新月面積TTMA=UTMA+LTMA（如圖1所示）。

圖1 OCT掃描淚新月圖像（右側(cè)為上下淚新月局部放大圖像；CO=角膜，UTM=上淚新月，LTM=下淚新月，UL=上眼瞼，LL=下眼瞼）

1.3.3 淚膜破裂時間（tear break-up time，tBUT）：將用0.9%氯化鈉溶液濕潤的熒光素染色條輕輕接觸被檢者的下瞼結(jié)膜中外1/3處，并通過裂隙燈顯微鏡上的鉆藍光觀察。測量前讓被檢者瞬目3次，然后要求被檢者注視前方并保持睜眼，直到角膜表面出現(xiàn)黑點或黑斑，提示角膜表面出現(xiàn)干燥點，淚膜開始破裂。從睜眼開始到角膜表面出現(xiàn)第一個破裂點的時間記為tBUT值。tBUT測量3次并取平均值。1.3.4 基礎(chǔ)淚液分泌試驗（schirmer test II，STII）：在tBUT測量完成并休息10 min后行ST-II測量。點1滴表面麻醉劑0.5%愛爾凱因（愛爾康公司）于被檢眼，讓患者正常瞬目并休息1 min后，將淚液分泌試紙頭端5 mm折疊，置于受檢者下瞼中內(nèi)1/3下瞼穹窿內(nèi)，5 min后取下試紙，根據(jù)濕潤染色范圍和試紙條上的刻度讀數(shù)，記錄ST-II值。

1.4 檢查流程 所有患者分別于術(shù)前，術(shù)后1 d、1周、1個月及3個月行DES和OCT檢查，于術(shù)前，術(shù)后1周、術(shù)后1個月及3個月行tBUT和ST-II檢查。為減少各檢查間的影響，依次檢查DES、OCT、tBUT和STII。所有檢查均在下午14點至17點間在同一室內(nèi)由同一人完成。測量環(huán)境保持室溫25 ℃，濕度50%，照明為柔和微光。測量前4 h內(nèi)停用任何眼藥水。

1.5 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS16.0軟件分析本實驗的所有數(shù)據(jù)。計量資料以±s形式表達，2組的年齡、性別等的構(gòu)成比比較采用卡方檢驗，術(shù)后2組間的參數(shù)總體差異比較采用復測量資料方差分析，各個時間點2組間的參數(shù)比較采用成組t檢驗，手術(shù)前后各個參數(shù)比較采用重復測量資料方差分析中的多重比較（Post Hoc），相關(guān)性分析采用Pearson’s相關(guān)分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)前淚液功能指標比較 2組受試者術(shù)前的所有淚液功能指標值差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

2.2 所有時間點DES與客觀淚液功能指標之間的關(guān)聯(lián) DES與客觀淚液功能指標LTMA（r=-0.398，P=0.005）、TTMA（r=-0.401，P=0.003）、ST-II（r=-0.468，P＜0.001）、tBUT（r=-0.447，P=0.001）之間均存在顯著性關(guān)聯(lián)。

2.3 術(shù)后2組間淚液功能指標比較

2.3.1 術(shù)后2組間各淚液功能指標總體差異比較：術(shù)后DES值B組顯著低于A組（F=26.96，P=0.001）；LTMA、TTMA值B組均顯著高于A組（分別F=56.21，P＜0.001；F=39.36，P＜0.001）；tBUT值B組顯著高于A組（F=28.39，P=0.001）；ST-II值B組顯著高于A組（F=17.44，P=0.01）。

2.3.2 術(shù)后各時間點2組間淚液功能指標差異比較：B組在術(shù)后各時間點DES值均低于A組，但僅術(shù)后1 d、1周兩組差異有統(tǒng)計學意義（分別t=1.89、1.55，均P＜0.05）。術(shù)后1周B組LTMA、TTMA、ST-II值均高于A組（分別t=1.38、1.49、1.82，均P＜0.05）。術(shù)后1周、1個月和3個月B組tBUT均顯著高于A組（分別t=2.32，P＜0.01；t=2.09，P＜0.01；t=1.58，P＜0.05）。其余時間點2組間差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。見表1。

2.4 2組受試者手術(shù)前后淚液功能指標變化

2.4.1 DES：A組DES在術(shù)后1 d、1周均較術(shù)前顯著增高（分別P＜0.001，P=0.001）；B組DES在術(shù)后1 d、1周均顯著高于術(shù)前（分別P＜0.001，P=0.005）。兩組DES在術(shù)后1個月、3個月跟術(shù)前相比差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見圖2。

表1 2組受試者在手術(shù)前后所有淚液功能指標值（±s）

表1 2組受試者在手術(shù)前后所有淚液功能指標值（±s）

與A組比：aP＜0.05

參數(shù) 組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后1周 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月DES（分） A組 1±0.94 2.23±0.88 2.04±0.92 1.47±0.92 1.10±0.99 B組 0.95±1.02 1.65±1.02a 1.47±0.94a 1.21±1.04 1.00±1.31 LTMA（μm2） A組 16 468±10 451 12 316±7 112 11 231±9 001 14 374±10 131 15 873±11 375 B組 16 863±8 933 15 296±11 514 18 242±1 221a 17 423±10 328 17 469±11 317 TTMA（μm2） A組 28 505±15 435 18 849±9 242 19 251±12 431 24 221±12 868 27 248±15 256 B組 30 344±12 971 25 275±16 599 30 085±14 846a 30 975±14 577 29 442±14 211 tBUT（s） A組 4.09±1.29 - 2.93±1.19 3.66±1.42 4.01±1.31 B組 5.08±2.14 - 4.52±1.84a 5.12±1.61a 5.19±1.55a ST-II（mm） A組 4.85±2.86 - 2.47±1.53 3.33±2.85 4.48±1.97 B組 4.26±3.29 - 4.97±5.33a 4.60±2.65 5.00±1.88

圖2 手術(shù)前后DES比較

2.4.2 LTMA和TTMA：跟術(shù)前相比，A組LTMA在術(shù)后1 d、1周顯著下降（Post Hoc，分別P＜0.05，P＜0.01），術(shù)后1個月、3個月則差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；TTMA在術(shù)后1 d、1周、1個月顯著下降（分別P＜0.01，P＜0.01，P＜0.05），術(shù)后3個月差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。B組LTMA和TTMA在術(shù)后各時間點跟術(shù)前相比，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見圖3。

2.4.3 tBUT：跟術(shù)前相比，A組術(shù)后1周的tBUT顯著短于術(shù)前（Post Hoc，P＜0.05），其余時間點差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。B組術(shù)后各時間點跟術(shù)前相比差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見圖4。

2.4.4 ST-II：術(shù)后1周、1個月A組ST-II均較術(shù)前顯著減?。ň鵓＜0.05），其余時間點差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。B組術(shù)后各時間點跟術(shù)前相比差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見圖5。

3 討論

隨著我國人口老齡化的進展，白內(nèi)障的發(fā)病率逐年上升。白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是目前治愈白內(nèi)障的主要手段。隨著技術(shù)的進步，白內(nèi)障手術(shù)已從單純的復明手術(shù)變成更精細的屈光手術(shù)。清晰而舒適的術(shù)后視力成為患者的迫切愿望和醫(yī)生不懈追求的目標。然而臨床上有相當比例的白內(nèi)障患者術(shù)后主訴有干澀、異物感、燒灼感等干眼癥狀，并在一定程度上降低了視覺質(zhì)量和術(shù)后滿意度。國內(nèi)外報道白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后發(fā)生干眼癥的文獻并不鮮見[1-2，5]。劉祖國等[1]發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后早期淚膜的穩(wěn)定性大幅度下降，術(shù)后30 d時仍有19.3%患者淚膜未恢復正常，且術(shù)前淚膜正常的患者中有11.1%發(fā)展為干眼癥。

圖3 手術(shù)前后OCT測量TMA比較

圖4 手術(shù)前后tBUT值比較

圖5 手術(shù)前后ST-II值比較

在本研究中我們采用了多項淚液功能指標，包括DES，OCT測量的TMA，tBUT，ST-II等。其中DES可以量化患者術(shù)后干眼相關(guān)的不適主訴，便于統(tǒng)計分析。OCT測量計算的TMA可以精確地反映淚液量的微量改變[4]，具有非侵入性、測量精度高、重復性好等優(yōu)點，可有效避免淚液的刺激性分泌。tBUT是評價淚液穩(wěn)定性的功能指標。ST-II是評估淚液分泌量的經(jīng)典方法。應用上述多項指標可以全面綜合評價白內(nèi)障術(shù)后淚液功能的改變。本研究結(jié)果顯示2組患者術(shù)后早期的多項主、客觀淚液功能指標均出現(xiàn)不同程度的改變，并且主、客觀指標之間存在良好的相關(guān)性，這與其他文獻[1-2，5]報道的一致，這也進一步證實了白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)對術(shù)后淚液功能產(chǎn)生的影響不容忽視。

目前白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)切口主要為透明角膜隧道切口。隨著技術(shù)的改進，角膜切口的尺寸不斷縮小，常規(guī)切口為3.0 mm，微小切口可小至1.8 mm。不同尺寸的手術(shù)切口對角膜組織損傷的范圍和程度不同，是否對術(shù)后淚液功能的影響也存在差異成為本研究關(guān)注的焦點。本研究中2組的DES在術(shù)后1 d、1周均顯著高于術(shù)前水平，并且A組（切口為3.0 mm）要明顯高于B組（切口為1.8 mm），表明在術(shù)后早期不同尺寸切口的白內(nèi)障手術(shù)會導致不同程度的主觀干眼癥狀，這與臨床實踐中患者術(shù)后的主訴相一致，并且隨著切口的縮小，相應的主觀癥狀有所減輕。在客觀淚液功能指標檢查方面，僅A組在術(shù)后早期出現(xiàn)顯著性改變，如LTMA（術(shù)后1 d、1周），TTMA（術(shù)后1 d、1周、1個月），tBUT（術(shù)后1周），ST-II（術(shù)后1周、1個月）。而B組在術(shù)后早期的客觀淚液功能指標與術(shù)前相比差異均無統(tǒng)計學意義。相比較而言，B組的LTMA、TTMA、ST-II值在術(shù)后1周均顯著高于A組；B組的tBUT值在術(shù)后1周、1個月和3個月顯著高于A組。上述研究結(jié)果表明1.8 mm切口的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)在術(shù)后早期對于淚液功能的影響明顯小于常規(guī)3.0 mm切口。這與國外其他學者報道的結(jié)果基本一致。Ram等[6]報道了較小的透明角膜切口對STII值和tBUT的影響也相對較小。Oh等[7]的研究表明較大的透明角膜切口會造成較顯著的角膜敏感度下降，而相應的淚液功能的恢復也較為緩慢。從術(shù)后3個月的數(shù)據(jù)來看，2組跟術(shù)前相比以及2組間比較差異均無統(tǒng)計學意義，表明白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)對術(shù)后淚液功能的影響可能是短期并且可逆的，3個月左右可以恢復到術(shù)前水平，并不會導致長期的干眼癥。

然而手術(shù)切口對于術(shù)后淚液功能影響的機制尚不明確。研究發(fā)現(xiàn)眼表作為一個整體功能單位，須得到眼表的神經(jīng)刺激并將之傳遞到大腦，后者發(fā)出的神經(jīng)沖動促進淚液的分泌，從而使淚液維持眼表的健康[8]。因此神經(jīng)通道的完好，淚液的組成以及眼表結(jié)構(gòu)中的任何一個環(huán)節(jié)障礙，都有可能導致淚液功能的異常。白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的透明角膜切口可直接導致角膜神經(jīng)的部分損傷。一方面，角膜神經(jīng)損傷會導致術(shù)后角膜知覺減退，繼而反射性瞬目減少，淚液動力學異常導致淚膜穩(wěn)定性下降，淚液蒸發(fā)過快[9]；另一方面，角膜的去神經(jīng)化可使角膜上皮的修復出現(xiàn)障礙，導致上皮滲透性增強，代謝活動降低以及細胞間的骨架交聯(lián)缺失[10]。研究還表明手術(shù)切口會使結(jié)膜杯狀細胞減少以及結(jié)膜上皮細胞鱗狀化生，從而導致淚膜成分的異常[7]。另外，任何手術(shù)創(chuàng)傷都會導致眼部的炎癥反應，從而在眼表產(chǎn)生氧自由基和過氧化物酶等炎癥因子，這會進一步加重結(jié)膜杯狀細胞的減少，繼而加重干眼的癥狀[2]。除了手術(shù)切口，其他因素對白內(nèi)障術(shù)后淚液功能的影響同樣不容忽視，如眼藥水的不合理應用，手術(shù)操作對眼表的機械損傷等。

本研究還存在一定的局限性。由于患者術(shù)后不可避免地使用抗感染眼藥水，我們讓所有受試者用藥均一化，并在測量淚液功能前4 h內(nèi)不使用任何眼藥水，以盡量減少眼藥水對測量結(jié)果的影響。后續(xù)研究還將增加樣本量，并且測量角膜敏感度以及切口處角膜神經(jīng)密度等指標，進而深入探討術(shù)后淚液功能改變的機制。

綜上所述，1.8 mm透明角膜微切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)對術(shù)后早期淚液功能的影響明顯小于常規(guī)3.0 mm切口。微切口白內(nèi)障手術(shù)在改善術(shù)后淚液功能和舒適度方面具有一定的優(yōu)勢，特別是對于術(shù)前本身存在淚液功能異常的白內(nèi)障患者更值得推薦，可預防加重術(shù)后干眼癥狀并減少術(shù)后對人工淚液的依賴，以減輕患者痛苦和經(jīng)濟負擔。

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