鼓膜置管治療難治性分泌性中耳炎鼓膜穿孔危險(xiǎn)因素分析

馮曉華 龍孝斌 汪建 陳勇挺 付曉燕 陳國強(qiáng)

分泌性中耳炎經(jīng)過鼓室置管術(shù)后病情復(fù)發(fā)、病程遷延超過2年者稱為難治性分泌性中耳炎[1]。鼓室置管術(shù)是經(jīng)鼓膜放置一通氣管于鼓室內(nèi)，使中耳和外耳道直接相通，改善中耳引流，平衡中耳氣壓達(dá)到治療目的，也是難治性分泌性中耳炎的常用治療方法。鼓室置管手術(shù)雖有通暢引流、平衡氣壓之作用，但亦可出現(xiàn)并發(fā)癥，鼓膜永久性穿孔即為較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。本文旨在探討難治性分泌性中耳炎經(jīng)鼓膜置管后，可能引起鼓膜永久性穿孔的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院耳鼻咽喉科和南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院耳鼻咽喉—頭頸外科1998年6月～2013年3月收治的121例(210耳)難治性分泌性中耳炎患者的臨床資料，患者年齡3.5～58歲，平均22.26±16.97歲；病程最長9年，最短為2年1個(gè)月，平均3.48±1.44年；分為穿孔組58例(105耳)，其中男36例，女22例；對照組(未穿孔組)63例(105耳)，其中男40例，女23例。所有患者均經(jīng)電子鼻咽鏡和鼻竇螺旋CT檢查排除鼻咽、鼻竇炎癥。兩組所有患耳置管前鼓膜均完整，鼓室導(dǎo)抗圖為“B”型，術(shù)中見患耳鼓室腔內(nèi)均有積液。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者病程遷延超過2年并診斷為難治性分泌性中耳炎[1]；②病例組鼓膜穿孔為永久性，即脫管后或術(shù)后拔出通氣管后3個(gè)月鼓膜穿孔仍未愈合；③ 兩組患者有較完整病史和臨床資料。

術(shù)中使用鼓膜通氣管分為兩種類型，即Shepard啞鈴型通氣管和Goode—T型通氣管，均為Medtronic—xomed生產(chǎn)。Goode—T型通氣管內(nèi)徑1.14 mm，翼長9.5 mm，全管長12.0 mm；Shepard啞鈴型通氣管內(nèi)徑1.14 mm，內(nèi)翼直徑2.3 mm，內(nèi)外翼間距1.15 mm。

1.2研究方法 選擇11種可能影響鼓膜永久性穿孔的因素，包括性別、年齡、病程、通氣管類型、置管史、置管次數(shù)、鼓膜表象、置管位置、中耳腔積液性質(zhì)、是否切除腺樣體和拔管時(shí)間，分別統(tǒng)計(jì)兩組上述資料。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，病例組與對照組間病程比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，其他指標(biāo)均為分類資料，組間比較均采用χ2檢驗(yàn)。再采用logistic多元回歸方法對11種因素行單因素分析，再行Forward LR方法進(jìn)行逐步回歸多因素分析，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

穿孔組與對照組患者使用Shepard啞鈴型通氣管患耳分別為39耳、58耳，使用Goode—T型管患耳分別為66耳、47耳。術(shù)后取管時(shí)間1～6個(gè)月，使用Shepard啞鈴型通氣管者術(shù)后脫管率13.1%，堵管率17.3%；使用Goode-T型管者脫管率2.2%，堵管率5.6%。術(shù)后自然脫管致鼓膜永久性穿孔20耳(9.5%)，而術(shù)后正常拔除通氣管致鼓膜永久性穿孔6耳(12.9%)。

單因素分析結(jié)果提示(表1)，穿孔組中Goode—T型通氣管、有置管史、置管次數(shù)≥3次和中耳腔粘液性分泌物分別占58.4%、57.3%、66.7%和57.9%，均比對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。其余各因素兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

將上述四個(gè)變量納入回歸模型，采用Forward LR方法進(jìn)行逐步回歸分析，提示無論采用何種通氣管，置管次數(shù)增加為鼓膜永久性穿孔的危險(xiǎn)因素，而采用Goode—T型管亦為鼓膜永久性穿孔的危險(xiǎn)因素(OR=1.637，95%CI，1.277～2.100)(表2)。

3 討論

分泌性中耳炎反復(fù)發(fā)病、病程延長則可能遷延為難治性分泌性中耳炎，后遺癥明顯增多，甚至出現(xiàn)感音神經(jīng)性聾，因此，及時(shí)治療分泌性中耳炎顯得尤為重要，鼓室置管是治療難治性分泌性中耳炎的常用方法之一，但術(shù)后易出現(xiàn)鼓膜永久性穿孔。

從文中結(jié)果看，通氣管類型、有置管史、置管次數(shù)≥3次和中耳腔粘液性積液為置管術(shù)后導(dǎo)致鼓膜永久性穿孔的危險(xiǎn)因素。本組對象均采用的是Goode—T型或Shepard啞鈴型兩種不同鼓膜通氣管，術(shù)后正常拔管時(shí)間為3～6個(gè)月，隨訪發(fā)現(xiàn)使用Shepard啞鈴型通氣管者術(shù)后脫管率(13.1%)和堵管率(17.3%)均較高，若再次或多次反復(fù)使用Shepard啞鈴型通氣管置管可增加鼓膜永久性穿孔的風(fēng)險(xiǎn)；而反復(fù)多次置管(3次以上)的患者改用Good—T型管，其脫管率(2.2%)和堵管率(5.6%)明顯下降。Saito[2]認(rèn)為通氣管為T型管時(shí)，手術(shù)后正常拔管組鼓膜穿孔率(14.3%)明顯高于自然脫管組(4%)，其原因在于Good—T型管不易脫管，若帶管時(shí)間較長，鱗狀上皮易向鼓膜穿孔邊緣內(nèi)側(cè)生長導(dǎo)致穿孔難以愈合，故術(shù)后正確掌握拔管時(shí)機(jī)對于避免鼓膜永久性穿孔尤為重要。而Sammons認(rèn)為鼓膜置管術(shù)后圍繞著鼓膜通氣管的同心環(huán)角蛋白可自然擠出鼓膜通氣管，并指出永久性穿孔是因?yàn)橥夤苡绊懥斯哪さ恼Ｓ?，穿孔邊緣組織愈合較好則進(jìn)一步阻止了鼓膜穿孔的愈合[3]。

表1 難治性中耳炎患者鼓膜置管后鼓膜永久性穿孔單因素分析結(jié)果

表2 難治性分泌性中耳炎患者鼓膜置管后鼓膜永久性穿孔多因素分析結(jié)果

有作者研究表明自然脫管或術(shù)后正常拔出鼓膜通氣管后，鼓膜穿孔率為0～12.3%，并且采用不同的通氣管其術(shù)后鼓膜穿孔率亦不同[4]。本研究所有患者術(shù)后自然脫管后鼓膜永久性穿孔發(fā)生率(9.5%)明顯高于手術(shù)后正常拔除通氣管的穿孔率(2.9%)，且鼓膜置管時(shí)間越長，越易引起鼓膜永久性穿孔。Lentsch認(rèn)為鼓室置管保留3年以上，拔管后可增加鼓膜穿孔幾率[5]；Yum發(fā)現(xiàn)鼓室置管超過2年以上的患者，拔除鼓室置管后即不需要再置管，病情緩解，但鼓膜永久性穿孔率明顯高于置管少于2年的患者，因此建議鼓膜通氣管應(yīng)該于2年內(nèi)拔除[6]。

文中結(jié)果還提示中耳腔積液性質(zhì)為粘液性時(shí)，亦為鼓膜永久性穿孔的危險(xiǎn)性因素，分析原因可能為粘液較易引起鼓膜通氣管阻塞，需要再次或多次置管，而置管次數(shù)增加導(dǎo)致鼓膜永久性穿孔風(fēng)險(xiǎn)增加。

有研究表明置管次數(shù)少于3次的患耳術(shù)后鼓膜穿孔率為24%，而超過3次者達(dá)到42%[7]；從文中結(jié)果可見，若使用同一種通氣管，置管次數(shù)增加鼓膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)亦增加；如果置管次數(shù)相同，則采用Goode—T型鼓膜置管為鼓膜永久性穿孔的危險(xiǎn)因素。另有文獻(xiàn)報(bào)道，鼓膜置管后鼓膜穿孔率為35%，并且發(fā)現(xiàn)若鼓膜置管時(shí)間超過36個(gè)月，則拔管后鼓膜永久性穿孔率亦明顯增加[8]。

因此，為了防止鼓膜永久性穿孔，難治性分泌性中耳炎患者首次鼓室置管應(yīng)首選啞鈴型管，若術(shù)后出現(xiàn)自然脫管或正常拔管后病情反復(fù)、遷延，則應(yīng)及時(shí)改用T型管以減少脫管次數(shù)及堵管現(xiàn)象的發(fā)生；若首次鼓膜置管術(shù)中發(fā)現(xiàn)中耳腔積液為粘液性時(shí)應(yīng)盡量采用T型管，但應(yīng)注意術(shù)后及時(shí)拔管。

4 參考文獻(xiàn)

1 龍孝斌,馮曉華,張濤，等.乳突輪廓化聯(lián)合鼓膜置管治療難治性分泌性中耳炎[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2011,25:590.

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3 Sammons RL,Burnett S,Pahor AL,et al.Histochemical,immunohistological and scanning electron microscope analysis of tissue retained on spontaneously extruded ventilation tubes[J].J Laryngol Otol,2002,116:333.

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