經(jīng)皮穿刺射頻消融治療門(mén)靜脈癌栓15例

葛乃建，楊業(yè)發(fā)，申淑群，于曉河，張一軍，伍路，梁軍，朱俊軍，程樹(shù)群，沈鋒，吳孟超

·腫瘤介入Tumor intervention·

經(jīng)皮穿刺射頻消融治療門(mén)靜脈癌栓15例

葛乃建，楊業(yè)發(fā)，申淑群，于曉河，張一軍，伍路，梁軍，朱俊軍，程樹(shù)群，沈鋒，吳孟超

目的臨床觀察采用新型血管內(nèi)射頻消融（RFA）導(dǎo)管HabibTMVesOpen消融門(mén)靜脈癌栓再通門(mén)靜脈的安全性和療效。方法15例肝癌合并門(mén)靜脈癌栓并出現(xiàn)血流阻塞的患者，先在B型超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺門(mén)靜脈并置管；再在DSA引導(dǎo)下，將新型血管內(nèi)RFA導(dǎo)管導(dǎo)引至門(mén)靜脈癌栓處，連接射頻發(fā)生器（RITA），設(shè)置功率10W消融治療2～10m in。評(píng)價(jià)手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥、肝腎功能及血常規(guī)改變、門(mén)靜脈通暢及癌栓消融情況。結(jié)果所有患者均順利完成手術(shù)，未發(fā)生如穿刺道出血、血管穿孔、膽汁瘺并發(fā)感染、肝膿腫、腹腔出血等并發(fā)癥，RFA后直接門(mén)靜脈造影顯示局部門(mén)靜脈再通；4周后復(fù)查肝功能、血常規(guī)無(wú)明顯變化，超聲多普勒檢查提示原堵塞門(mén)靜脈有血流通過(guò)，部分患者CT檢查見(jiàn)門(mén)靜脈癌栓縮小或消失。結(jié)論經(jīng)皮穿刺門(mén)靜脈RFA門(mén)靜脈癌栓在技術(shù)上具有可行性，可能是治療肝癌門(mén)靜脈癌栓的一種有效方法。

血管內(nèi)射頻消融；導(dǎo)管；經(jīng)皮肝穿刺門(mén)靜脈造影術(shù)；門(mén)靜脈癌栓

門(mén)靜脈癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT）是原發(fā)性肝癌晚期重要的生物學(xué)行為，該瘤目前尚無(wú)理想的治療方法。肝實(shí)質(zhì)供血通常75%來(lái)自門(mén)靜脈，而門(mén)靜脈癌栓可能導(dǎo)致相關(guān)肝段部分血供降低，從而影響肝功能，如不加以治療，患者中位生存時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月。

為了讓門(mén)靜脈能恢復(fù)一定的通暢性，我們采用英國(guó)Habib教授發(fā)明的一種新型的血管內(nèi)雙極射頻消融（RFA）導(dǎo)管——HabibTMVesOpen，對(duì)門(mén)靜脈癌栓進(jìn)行RFA治療。前期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示該消融導(dǎo)管可以安全應(yīng)用于血管重構(gòu)，可擴(kuò)大血管內(nèi)徑及增加血流［1］。我們對(duì)15例原發(fā)性肝癌合并門(mén)靜脈癌栓患者，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門(mén)靜脈，在門(mén)靜脈癌栓部位置入該導(dǎo)管行RFA治療，現(xiàn)將臨床應(yīng)用的情況報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 入選病例15例患者均為原發(fā)性肝癌合并門(mén)靜脈癌栓，且皆無(wú)外科手術(shù)治療適應(yīng)證。其中，門(mén)靜脈癌栓位于右支9例，左支3例，右支及主干2例，左支及主干1例。15例患者中14例序貫行TACE治療肝內(nèi)腫瘤，1例因肝功能欠佳未行其他抗腫瘤治療，僅行門(mén)靜脈癌栓RFA再通術(shù)。

1.1.2 射頻消融導(dǎo)管及射頻發(fā)生器HabibTMVesOpen（Emcision Limited，London，United Kingdom）RFA導(dǎo)管通過(guò)美國(guó)食品藥品管理局及歐盟認(rèn)證。雙極射頻探頭直徑有5 F和3 F 2種，長(zhǎng)度為110 cm，內(nèi)部可穿過(guò)0.035英寸的導(dǎo)絲。導(dǎo)管頂端具有2個(gè)距離8mm的環(huán)狀不銹鋼電極，遠(yuǎn)端電極距離引導(dǎo)邊緣5 mm。導(dǎo)管可與功率2～50W的合適發(fā)生器連接使用，雙極模式中，高頻電流在兩個(gè)電極之間流動(dòng)產(chǎn)生熱量，從而燒灼癌栓。

本研究中射頻發(fā)生器（1500RF generator；RITA Medical Systems Inc，F(xiàn)remont，Calif）傳輸?shù)哪芰繛轭l率450 kHz，功率10W，時(shí)間2～10min。

1.2 方法

1.2.1 操作步驟①患者平臥于DSA手術(shù)床上，行腹部超聲檢查，確定穿刺入路。常規(guī)消毒、鋪巾，穿刺點(diǎn)以2%鹽酸利多卡因局部麻醉后，在超聲引導(dǎo)下，采用EV針穿刺未受累肝段的門(mén)靜脈分支成功后，拔出針芯，將黑泥鰍超滑軟導(dǎo)絲置入門(mén)靜脈，沿著導(dǎo)絲置人8 F導(dǎo)管鞘（RADIFOCUS鞘組，日本Terumo公司）。沿著導(dǎo)絲將5 F Cobra導(dǎo)管（日本Terumo公司）置入脾靜脈或腸系膜上靜脈造影，以明確癌栓位置和累及范圍。②在DSA引導(dǎo)下，黑泥鰍導(dǎo)絲超選穿過(guò)門(mén)靜脈癌栓，將Cobra導(dǎo)管沿導(dǎo)絲導(dǎo)入癌栓；撤出黑泥鰍導(dǎo)絲，使用0.035英寸的超硬導(dǎo)絲（Cook公司）將HabibTMVesOpen導(dǎo)管電極部位送至癌栓位置；連接射頻發(fā)生器（RITA），設(shè)置功率10 W消融治療，消融時(shí)間，約每25 mm消融2 min。消融完畢，撤出HabibTMVesOpen導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲將5 F球囊導(dǎo)管（Cook公司）氣囊部位送至癌栓狹窄位置進(jìn)行球囊擴(kuò)張成形術(shù)，球囊充氣2 min，重復(fù)2次（圖1）。撤出球囊導(dǎo)管，將Cobra導(dǎo)管置入脾靜脈或腸系膜上靜脈再次造影檢查門(mén)靜脈再通情況。最后緩慢拔出導(dǎo)管，用無(wú)菌敷料加壓覆蓋穿刺部位，穩(wěn)定觀察48 h之后，患者可以出院。

1.2.2 術(shù)后隨訪術(shù)后4周復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)，并行門(mén)靜脈多普勒超聲及上腹部增強(qiáng)CT檢查以評(píng)價(jià)患者門(mén)脈癌栓及門(mén)靜脈通暢情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS17.5。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，ALT、AST等計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

15例患者均成功完成治療。術(shù)后并未發(fā)現(xiàn)如穿刺道出血、血管穿孔、膽汁瘺并發(fā)感染、肝膿腫、腹腔出血等與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。僅出現(xiàn)短暫穿刺區(qū)疼痛及轉(zhuǎn)氨酶一過(guò)性增高。術(shù)后4周后復(fù)查患者的肝腎功能及血常規(guī)，總膽紅素、白蛋白、ALT、AST、血尿素氮、血肌酐、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)分別為（17.9±4.8）μmol/L、（33.9±6.2）g/L、（35.1± 20.5）u/L、34.2 u/L、（5.3±2.1）mmol/L、（76.9± 26.3）μmol/L、（5.7±1.5）×109/L、（155.3±87.2）× 109/L與術(shù)前的（15.9±5.2）μmol/L、（34.7±7.1）g/L、（38.4±26.8）u/L、39.3 u/L、（6.1±1.8）mmol/L、（75.5±30.1）μmol/L、（5.4±1.6）×109/L、（144.2± 79.9）×109/L比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P＞0.05。RFA后即時(shí)行直接門(mén)靜脈造影，顯示血流沿著再通的門(mén)靜脈向肝實(shí)質(zhì)流動(dòng)，對(duì)比消融前造影有明顯改善（圖1）。術(shù)后4周多普勒超聲檢查提示原堵塞門(mén)靜脈有血流通過(guò)，CT檢查多數(shù)患者仍然顯示原來(lái)位置的癌栓，但有些癌栓明顯變小，甚至有的門(mén)靜脈癌栓消失。

3 討論

圖1 門(mén)脈癌栓門(mén)脈內(nèi)RFA及球囊成形治療過(guò)程

原發(fā)性肝癌極易侵犯門(mén)靜脈形成癌栓，加重肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，門(mén)靜脈癌栓阻斷了肝臟門(mén)靜脈血流灌注，嚴(yán)重影響肝臟儲(chǔ)備功能。此外，門(mén)靜脈癌栓可引起繼發(fā)性門(mén)靜脈高壓，增加了患者消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。肝癌伴門(mén)靜脈癌栓患者如未接受積極有效的治療，病死率極高。

臨床上對(duì)門(mén)靜脈癌栓尚無(wú)確定的治療方法。我們基于癌栓的生長(zhǎng)規(guī)律及門(mén)靜脈解剖特點(diǎn)，建立了一個(gè)門(mén)靜脈癌栓分型標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于門(mén)靜脈癌栓的診治起到了一定的指導(dǎo)作用［2-3］。目前門(mén)靜脈癌栓治療主要包括手術(shù)治療和姑息性治療，大多患者由于癌栓范圍廣泛等原因無(wú)法或不宜行手術(shù)治療。姑息性治療包括肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）、門(mén)靜脈灌注化療、125I粒子植入、外放射治療及RFA等。

我們采用門(mén)靜脈癌栓RFA聯(lián)合球囊擴(kuò)張來(lái)再通門(mén)靜脈，為進(jìn)一步治療肝內(nèi)腫瘤及門(mén)脈癌栓創(chuàng)造條件。血管內(nèi)RFA的治療原理是：電極中的高頻交變電流導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)離子快速運(yùn)動(dòng)，電極周圍的組織均勻生成熱量并凝結(jié)。移除RFA導(dǎo)管，緊接著行球囊擴(kuò)張血管，可以有效重塑管腔并增加腔內(nèi)直徑［1］。動(dòng)物體內(nèi)試驗(yàn)已顯示該射頻熱能血管成形術(shù)能安全并有效擴(kuò)大血管內(nèi)徑［4-5］。該法理論上可毀壞癌組織，通暢門(mén)靜脈。即使堵塞仍部分存在，但癌栓縮小，門(mén)靜脈血流增多，可以改善肝功能，從而使患者具有接受TACE、肝內(nèi)腫瘤RFA、外科手術(shù)切除或化放療的可能性。當(dāng)然，進(jìn)一步行肝內(nèi)腫瘤治療，門(mén)靜脈疏通才更有意義，否則腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)，不可避免地再次形成癌栓堵塞。

血管內(nèi)癌栓的RFA治療是一個(gè)新概念。在沒(méi)有進(jìn)行組織活檢的情況下，很難確定門(mén)靜脈閉塞是由于腫瘤栓塞還是靜脈血栓造成。在我們的初步研究中，所有的病例都高度顯示腫瘤造成門(mén)靜脈栓塞，患者RFA后行直接門(mén)靜脈造影顯示肝內(nèi)門(mén)靜脈血流得到即時(shí)的改善，15例患者中14例序貫行TACE治療肝內(nèi)腫瘤，術(shù)中術(shù)后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，術(shù)后4周多普勒超聲檢查提示原堵塞門(mén)靜脈有血流通過(guò)，CT檢查部分患者癌栓明顯變小，甚至癌栓消失。國(guó)外學(xué)者也做過(guò)相應(yīng)的臨床研究，Thanos等［5］報(bào)道，對(duì)肝細(xì)胞癌導(dǎo)致的門(mén)靜脈癌栓行直接RFA，16個(gè)月后門(mén)靜脈仍保持通暢。Giorgio等［6］經(jīng)皮肝穿刺RFA治療肝內(nèi)腫瘤和門(mén)靜脈癌栓，隨訪患者存活率有了很大的提高。本研究報(bào)道了15例肝癌伴門(mén)靜脈癌栓患者接受經(jīng)皮穿刺門(mén)靜脈RFA新技術(shù)重新疏通門(mén)靜脈的方法，初步觀察該技術(shù)安全可靠，但評(píng)價(jià)其臨床有效性尚需加大研究樣本量及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。同時(shí)，也需對(duì)照其他的門(mén)靜脈癌栓治療方案，如門(mén)靜脈支架及腔內(nèi)植入125I粒子條［7］等。

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Percutaneous radiofrequency ablation for the treatment of por tal vein tum or thrombus：experience of 15 cases

GE Nai-jian，YANG Ye-fa，SHEN Shu-qun，YU Xiao-he，ZHANG Yi-jun，WU Lu，LIANG Jun，ZHU Jun-jun，CHENG Shu-qun，SHEN Feng，WU Meng-chao.Intervention Center，Eastern Hepatobilialy Surgery Hospital，Second Military Medical University，Shanghai200438，China

YANGYe-fa，E-mail：electchina@hotmail.com

ObjectiveTo investigate the safety and clinical effect of endovascular radiofrequency ablation（RFA）catheter，the HabibTMVesOpen，in treating portal vein tumor thrombus.M ethods Fifteen patients of hepatocellular carcinoma associated with portal vein thrombus causing obstruction of blood flow were enrolled in this study.Guided by ultrasound percutaneous portal catheter implantation was performed，then，under DSA guidance RFA catheterwas p laced at portal vein tumor thrombus.RF generator（RITA）was connected to the electrodes，the power was set at 10 W for 2-10 minutes.The technical success rate，the postoperative complications，the hepatic and renal functions as well as routine blood tests，portal vein blood flow and the ablation extent of portal vein tumor thrombus were evaluated，and the results were analyzed.Results The procedure was successfully accomplished in all patients.No technique-related complications，such as hemorrhage，vessel perforation，bile leak complicated by infection，liver abscess，abdominal bleeding occurred.Direct portography performed immediately after RFA showed that the portal vein was reopened.Laboratory examinations performed 4 weeks after RFA showed that no obvious changes in hepatic functions and routine blood testswere observed.Doppler ultrasound examinations revealed that flowing blood was obviously disp layed within previously obstructed portal vein.CT scanning was carried out in some patients with portal vein thrombus，and it indicated that the portal vein tumor thrombuswas reduced in size or even disappeared.Conclusion For the treatment of portal vein tumor thrombus in patients with hepatocellular carcinoma，endovascular radiofrequency ablation is technically feasible，and the initial results indicate that this technique is an effective treatment.（J Intervent Radiol，2014，23：883-886）

endovascular radiofrequency ablation；catheter；percutaneous transhepatic portography；portal vein tumor thrombus

R735.7

A

1008-794X（2014）-10-0883-04

2014-04-16）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.10.011

第二軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院首屆“孟超雙優(yōu)人才計(jì)劃”資助

200438上海第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院微創(chuàng)介入中心

楊業(yè)發(fā)E-mail：electchina@hotmail.com