雙軸旋轉(zhuǎn)造影在老年冠心病診斷中的安全性可行性研究

張蛟，段媛媛，金至賡，劉惠亮

·心臟介入Cardiac intervention·

雙軸旋轉(zhuǎn)造影在老年冠心病診斷中的安全性可行性研究

張蛟，段媛媛，金至賡，劉惠亮

目的通過與標(biāo)準(zhǔn)冠狀動脈造影比較，評估雙軸旋轉(zhuǎn)冠狀動脈造影（XperSwing）在我國老年冠心病診斷中的臨床安全性與可行性。方法2011年4月—2012年12月連續(xù)入選151例行診斷性冠狀動脈造影、年齡≥65歲的患者，隨機分為標(biāo)準(zhǔn)造影組（n=75）和XperSwing組（n=76），并記錄兩組患者造影所用對比劑用量、射線劑量及操作時間。記錄術(shù)中癥狀、心律失常發(fā)生以及造影前后即刻血壓、心率、血清肌酐值的變化。兩組所需追加造影體位數(shù)用于比較兩種方法的有效性。結(jié)果兩組患者均順利完成冠狀動脈造影，并且追加造影體位數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。XperSwing組總對比劑用量較標(biāo)準(zhǔn)造影組減少約44%［（29.28±5.06）m l比（52.02±12.05）m l，P＜0.01）］，總射線劑量減少約50%［（11 383.60±4 114.52）mGycm2比（22 755.97±11 239.22）mGycm2，P＜0.01）］。兩組造影所用操作時間、術(shù)中癥狀、心律失常發(fā)生以及造影前后即刻血壓、心率、變化的差值均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。雖然兩組間造影前后血清肌酐變化有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組均未發(fā)生對比劑腎病。結(jié)論本研究顯示XperSwing在中國老年人群冠心病診斷的臨床使用中安全有效，相對標(biāo)準(zhǔn)造影來說，XperSwing能明顯減少患者對比劑用量和射線劑量。

冠狀動脈造影；旋轉(zhuǎn)冠狀動脈造影；雙軸旋轉(zhuǎn)；對比劑腎病

冠狀動脈（冠脈）造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，然而隨著經(jīng)皮冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的增加，對比劑腎?。╟ontrast induced nephropathy，CIN）以及射線劑量逐漸受到重視。為減少對比劑用量和射線劑量，冠脈造影技術(shù)被不斷改進［1］。單軸旋轉(zhuǎn)冠脈造影在注射對比劑的同時X線系統(tǒng)圍繞患者旋轉(zhuǎn)1圈完成圖像采集，能減少33%～40%對比劑用量［2-5］和15%～54%射線劑量［3-6］，但只能在二維平面旋轉(zhuǎn)，常需3次旋轉(zhuǎn)才能完成造影，對部分冠脈病變的暴露仍不夠充分，仍存在短縮變形。

本研究采用的雙軸旋轉(zhuǎn)冠脈造影（XperSwing）技術(shù)，能在三維平面旋轉(zhuǎn)，僅用1次旋轉(zhuǎn)就能完成整個造影過程，在充分暴露病變的同時減少短縮變形［7-8］（圖1）。既往研究報道了冠脈造影過程中對比劑相關(guān)血流動力學(xué)異常和心律失常的發(fā)生［9］，可作為及其在中國人群中應(yīng)用的安全性和有效性［10］。但由于老年人群體的特殊性，尤其對比劑腎病的發(fā)生與年齡呈正相關(guān)，因此該技術(shù)在中國老年人使用中的臨床安全性引起了普遍關(guān)注。本研究通過與標(biāo)準(zhǔn)冠脈造影比較，評估XperSwing在中國老年人群冠心病診斷中的臨床安全性與可行性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2011年4月—2012年12月連續(xù)入選151例在我:行診斷性冠脈造影的患者。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡＞65歲，為明確診斷冠心病的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):急性ST段抬高型心肌梗死，血肌酐≥132μmol/L，術(shù)前7 d內(nèi)應(yīng)用氨基糖苷類抗生素，術(shù)前未停用二甲雙胍，對比劑過敏患者，既往行冠脈造影及PCI治療者以及病變起始端閉塞者。分為標(biāo)準(zhǔn)造影組（n= 75）和XperSwing組（n=76）。兩組均采用PHILIPS Allura FD10/20數(shù)字平板機（Philips Healthcare，Best，The Netherlands）行冠脈造影。標(biāo)準(zhǔn)造影組左冠采用6個體位，右冠采用2個體位。兩組注射對比劑均采用自動注射系統(tǒng)（ACIST Medical Systems Inc.，Eden Prairie，MN）。標(biāo)準(zhǔn)造影組左冠參數(shù):流速3 ml/s，總量8 m l，右冠參數(shù):流速2.5 m l/s，總量5 ml。XperSwing組左冠參數(shù):流速2.5 ml/s，總量17m l，右冠參數(shù):流速2 m l/s，總量7 ml。兩組所用壓力參數(shù)均為400 psi。XperSwing圖像采集模式:左冠-Swing LCA CRA 35 5.8 s，右冠-Swing RCA AP 4.0 s（圖2）。兩組造影結(jié)果如果不能充分暴露病變，術(shù)者可根據(jù)具體情況追加造影。兩組所需追加造影體位數(shù)可作為比較兩種方法的有效性。記錄從造影導(dǎo)管到位至造影結(jié)束所用對比劑用量（ml）、射線劑量（mGycm2）及操作時間（s）。同時觀察并記錄術(shù)中癥狀、心律失常發(fā)生以及造影前后即刻血壓、心率的變化。操作入路選擇右橈動脈，造影導(dǎo)管均采用5 F多功能造影導(dǎo)管。XperSwing組部分患者采用與ACIST系統(tǒng)聯(lián)動，當(dāng)造影導(dǎo)管到位，定位完畢后術(shù)者遠離X線球管，由放射技師于導(dǎo)管室外注射對比劑完成自動旋轉(zhuǎn)造影，從而減少術(shù)者射線暴露時間。此外，本研究對XperSwing等中心調(diào)整進行了改良，在左冠造影等中心調(diào)整時，采用較小的LAO45°～50°投射角度代替常規(guī)的LAO90°投射角度，將導(dǎo)管頭置于屏幕左上象限距離屏幕左緣約1/3的位置，其余步驟與常規(guī)XperSwing相同。

1.2 基本資料收集及觀察終點

患者基本資料采集包括年齡，性別，是否合并高血壓，糖尿病，高脂血癥，吸煙史，冠心病家族史，身高，體重，術(shù)前血清肌酐水平。主要研究終點為完成冠脈造影。次要研究終點為患者的安全性，包括術(shù)中癥狀，心律失常發(fā)生，對比劑用量及射線劑量達到閾值。

圖1 雙軸旋轉(zhuǎn)冠脈造影（XperSwing）

1.3 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 臨床基線資料

入選155例患者，其中151例成功經(jīng)右橈動脈完成冠脈造影。標(biāo)準(zhǔn)組2例由于右冠起始閉塞，未完成常規(guī)造影，XperSwing組2例因鎖骨下動脈迂曲造影導(dǎo)管到位困難，改行經(jīng)股動脈常規(guī)造影。兩組臨床基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患者基線資料特征

2.2 臨床安全性

圖2 XperSwing旋轉(zhuǎn)造影旋轉(zhuǎn)曲線示意圖

XperSwing組總對比劑用量較標(biāo)準(zhǔn)造影組減少約44%［（29.28±5.06）m l比（52.02±12.05）ml，P＜ 0.01）］，總射線劑量減少約50%［（11 383.60± 4 114.52）mGycm2比（22 755.97±11 239.22）mGycm2，P＜0.01）］。其中，XperSwing組左冠造影射線劑量較標(biāo)準(zhǔn)造影組減少約59%［（6 899.73± 3 443.0）mGycm2比（16 857.00±8 584.68）mGycm2，P＜0.01）］，但右冠造影射線劑量無顯著差異［（4 483.88±1 559.52）mGycm2比（5 898.97± 4 728.42）mGycm2，P=0.083）］。兩組無死亡病例，術(shù)中心率失常組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[XperSwing組1例（1.5%），短陣室速約6 s自行恢復(fù)竇律，標(biāo)準(zhǔn)造影組0例，P＞0.05]，術(shù)中胸痛組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[XperSwing組0例，標(biāo)準(zhǔn)造影組1例（1.6%），P＞0.05]。

患者術(shù)前術(shù)后血壓心率變化，XperSwing組左冠造影前后收縮壓及心率有所降低，標(biāo)準(zhǔn)造影組左冠造影前后收縮壓有所降低（表2）。但兩組患者左、右冠脈造影前后收縮壓、舒張壓及心率變化的差值兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

兩組患者基線、術(shù)后24、48 h肌酐差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但造影術(shù)后肌酐都有升高趨勢，且在術(shù)后24、48 h肌酐升高與基線差值兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組升高都未達到基礎(chǔ)值25%以上（表4）。

2.3 追加造影及操作時間

表2 兩組患者造影前后血壓及心率比較（±s）

表2 兩組患者造影前后血壓及心率比較（±s）

注:LCA:左冠；RCA:右冠；SBP:收縮壓；DBP:舒張壓；HR:心率

項目造影前造影后P值XperSwing組（n=76）LCA SBP/mmHg 122.87±22.65 114.09±17.10 0.023 LCA DBP/mmHg 77.70±13.76 79.61±14.32 0.254 LCA HR/bpm 72.83±13.88 69.04±10.29 0.027 RCA SBP/mmHg 117.04±19.44 117.70±19.68 0.590 RCA DBP/mmHg 81.96±15.44 80.57±14.51 0.271 RCA HR/bpm 67.17±10.28 66.30±11.27 0.242標(biāo)準(zhǔn)組（n=75）LCA SBP/mmHg 132.11±19.12 126.26±22.45 0.035 LCA DBP/mmHg 84.32±17.79 85.37±17.45 0.265 LCA HR/bpm 70.11±9.98 69.47±8.33 0.490 RCA SBP/mmHg 125.58±23.11 125.89±22.70 0.752 RCA DBP/mmHg 82.17±15.66 80.83±14.78 0.082 RCA HR/bpm 68.36±9.66 67.74±10.18 0.243

表3 兩組患者造影前后血壓及心率變化差值比較

表4 兩組患者造影前后肌酐比較（±s）

表4 兩組患者造影前后肌酐比較（±s）

項目標(biāo)準(zhǔn)組（n=75）XperSwing組（n=76）P值術(shù)前肌酐/（μmol/L）67.50±18.69 71.25±17.58 0.206術(shù)后24 h肌酐/（μmol/L）75.50±15.57 73.25±18.43 0.419術(shù)后48 h肌酐/（μmol/L）74.50±14.28 72.15±17.43 0.367術(shù)后24 h肌酐與基線差值/（μmol/L）10.33±1.528 2.33±1.16 0.002術(shù)后48 h肌酐與基線差值/（μmol/L）8.45±1.136 1.98±0.91 0.003

兩組需要追加造影例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（XperSwing組3.9%，標(biāo)準(zhǔn)造影組6.7%，P=0.492）。是否需要追加造影由術(shù)者根據(jù)病變暴露是否充分，是否需要冠脈內(nèi)追加硝酸甘油，是否存在側(cè)支循環(huán)，是否存在解剖學(xué)變異等決定。XperSwing組3例患者共追加5個體位造影，其中2例為因發(fā)現(xiàn)心肌橋，冠脈內(nèi)注入硝酸甘油后分別追加1和2個體位，1例為發(fā)現(xiàn)冠脈肺動脈瘺追加2體位明確冠狀動脈瘺流向。標(biāo)準(zhǔn)造影組5例患者共追加9個體位造影，其中2例因發(fā)現(xiàn)心肌橋，冠脈內(nèi)注入硝酸甘油后分別追加2個體位，1例因前降支近端顯示不清追加2個體位，1例因右冠中段閉塞，觀察橋側(cè)支供應(yīng)遠端情況追加2個體位造影，1例為導(dǎo)管刺激右冠近端痙攣，冠脈內(nèi)注入硝酸甘油后管腔恢復(fù)正常，追加1個體位。

XperSwing組與標(biāo)準(zhǔn)造影組完成診斷性造影操作時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義［（264±146）s比（302± 133）s，P=0.220）］，完成左冠造影［（185±126）s比（218±100）s，P=0.200）］和右冠造影的操作時間［（79±43）s比（85±65）s，P=0.671）］差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

本研究首次采用前瞻對比XperSwing與標(biāo)準(zhǔn)造影在中國老年人群冠心病診斷中的臨床安全性和可行性，研究表明XperSwing安全有效，且能明顯減少老年患者對比劑用量及X線劑量。大部分XperSwing組患者（95.4%）可以一次獲得滿意的造影圖像。同時，雙軸旋轉(zhuǎn)造影能夠從更多角度觀察冠脈情況，對于偏心病變，分叉病變，開口部病變可能更有優(yōu)勢。

Horisaki等［7］報道XperSwing可減少對比劑用量約19%，X線劑量約50%，但也有文獻報道XperSwing可減少對比劑用量約51%，X線劑量約35%［8-11］。以上關(guān)于XperSwing的研究在樣本量上存在明顯的局限性，分別為26例和30例。最近的研究入選200例患者，證實了XperSwing在中國人群中的有效性和安全性，能明顯減少對比劑用量和X線劑量［10］。但研究中納入患者年齡≥65歲比例僅13.4%，由于老年人群的特殊性，本研究連續(xù)入選151老年患者，進一步證實其在老年人群中應(yīng)用的安全性及有效性。其中XperSwing對比劑用量較標(biāo)準(zhǔn)造影減少約44%，X線劑量減少約50%。XperSwing左冠造影X線劑量明顯減少，可能與其一次完成圖像采集，而標(biāo)準(zhǔn)造影則至少需6次圖像采集有關(guān)。XperSwing右冠造影X線劑量與標(biāo)準(zhǔn)造影無明顯差異，可能與右冠標(biāo)準(zhǔn)造影基本采用2個體位造影相關(guān)。需注意的是以上射線劑量的減少是通過造影機自身系統(tǒng)所測結(jié)果計算得來，其準(zhǔn)確性存在欠缺。另外，對于術(shù)者所受射線劑量是否減少本研究未進行測量。由于射線劑量率與距點狀放射源距離的平方成反比，因此，本研究通過與自動注射系統(tǒng)聯(lián)動造影，術(shù)者可遠離管球，進一步減少X射線對術(shù)者的影響。

本研究中XperSwing組與標(biāo)準(zhǔn)組術(shù)中胸痛癥狀及心律失常的發(fā)生率均較低且無顯著差異，雖然XperSwing組左冠造影前后收縮壓及心率有所下降，但兩組造影前后差值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示XperSwing雖然在單次旋轉(zhuǎn)過程中增加了對比劑注射時間（最長5.8 s），但與標(biāo)準(zhǔn)造影相比并未增加術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險。兩組患者造影術(shù)后肌酐都有升高趨勢，且在術(shù)后24、48 h時肌酐升高與基線差值兩組間有統(tǒng)計學(xué)意義，但兩組升高都未達到基礎(chǔ)值25%以上。提示旋轉(zhuǎn)造影有減少對比劑腎病發(fā)生趨勢，有待進一步大樣本證實。

本研究顯示XperSwing在中國老年人群冠心病診斷的臨床使用中安全有效，相對標(biāo)準(zhǔn)造影來說，XperSwing能明顯減少患者對比劑用量和射線劑量。

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The safety and feasibility of dual axis rotational angiography for the diagnosis of coronary artery disease in aged Chinese patients

ZHANG Jiao，DUAN Yuan-yuan，JIN Zhi-geng，LIU Hui-liang. Department of Cardiology，General Hospital of Chinese People's Armed Police Forces，Beijing 100039，China

LIUHui-liang，E-mail:15011558161@163.com

ObjectiveTo evaluate the clinical safety and feasibility of dual-axis rotational coronary angiography（XperSwing）in diagnosing coronary artery disease in aged Chinese patients through comparing it with standard coronary angiography.MethodsDuring the period from April 2011 to December 2012，a total of consecutive 151 patients with an age≥65 years underwent diagnostic coronary angiography at authors'hospital.The patients were randomly divided into the standard angiography group（n=75）and XperSwing group（n=76）.The used dose of contrast，radiation exposure dose and operation time of each patient were recorded.Besides，the occurrence of procedure-related symptoms and arrhythmia during the procedure was recorded，and the blood pressure（BP），heart rate（HR）and creatinine level immediately before-and-after the procedure were estimated.The number of additional acquisition needed to be performed was used to evaluate the efficacy of the two methods.ResultsCoronary angiography was successfully accomplished in all patients of the two groups，and no significant difference in the number of additional acquisition existed between the two groups（P＞0.05）.The used dose of contrast in XperSwing group was reduced by 44%when compared with that in the standard angiography group，i.e.（29.28±5.06）ml vs（52.02±12.05）m l，（P＜0.001）；and the radiation exposure dose in XperSwing group was reduced by 50%when compared with that in the standard angiography group，i.e.（11 383.60±4 114.52）mGycm2vs.（22 755.97±11 239.22）mGycm2，（P＜0.001）.No statistically significant differences in the occurrence of procedure-related symptoms and arrhythmia during the procedure，in the operation time as well as in the postoperative changes of BP and HR existed between the two groups（P＞0.05）.No contrast-induced nephropathy occurred in both groups，although the difference in postoperative changes of creatinine level between the two groups was statistically significant（P＜0.05）.ConclusionThis study indicates that in diagnosing coronary artery disease in aged Chinese patients，dual-axis rotational coronary angiography is more safe and effective than conventional coronary angiography，as XperSwing can significantly reduce the contrast dose and radiation exposure for the patients.（J Intervent Radiol，2014，23:757-761）

coronary angiography；rotational coronary angiography；dual-axis rotation；contrastinduced nephropathy

R528.1

A

1008-794X（2014）-09-0757-05

2014-02-08）

（本文編輯:侯虹魯）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.09.004

100039北京武裝警察部隊總醫(yī)院心內(nèi)科（張蛟、金至賡、劉惠亮），南一科（段媛媛）

劉惠亮E-mail:15011558161@163.com