兒童氣管支氣管軟化癥研究現(xiàn)狀

潘煒++++++彭東紅

[摘要] 氣管支氣管軟化癥（TBM）作為小兒慢性咳嗽、反復(fù)喘息、反復(fù)呼吸道感染的病因之一，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常規(guī)檢查方法亦無(wú)法明確診斷，在臨床工作中，該病易被誤診為支氣管哮喘、反復(fù)呼吸道感染、支氣管異物等疾病，因此延誤了正規(guī)治療。目前纖維支氣管鏡檢查被認(rèn)為是診斷小兒TBM的金標(biāo)準(zhǔn)。為了提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，本文就小兒TBM的流行病學(xué)、分類(lèi)及病因、病理生理、臨床癥狀、診斷、治療及預(yù)后研究現(xiàn)狀作一綜述。

[關(guān)鍵詞] 氣管支氣管軟化癥；兒童；研究現(xiàn)狀

[中圖分類(lèi)號(hào)] R725.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）09-0154-03

氣管軟化是指氣管壁因軟骨環(huán)異常及肌彈性張力減退而致的軟化，若同時(shí)有主支氣管受累，則稱(chēng)之為氣管支氣管軟化，若軟化僅累及主支氣管，稱(chēng)為支氣管軟化[1，2]。相對(duì)氣管軟化或氣管支氣管軟化而言，支氣管軟化較為罕見(jiàn)[1]。在過(guò)去的兒科文獻(xiàn)中，氣管軟化和氣管支氣管軟化的名稱(chēng)是經(jīng)?；Q使用的，該文亦是如此。作為小兒慢性咳嗽、反復(fù)喘息、反復(fù)呼吸道感染的病因之一[1，3]，該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此易被誤診而延誤了正規(guī)治療，嚴(yán)重影響了兒童的健康。

1流行病學(xué)

由于纖維支氣管鏡檢查在兒科領(lǐng)域開(kāi)展時(shí)間相對(duì)較晚，因此目前關(guān)于小兒TBM流行病學(xué)資料相對(duì)缺乏。Boogaard R等[4]報(bào)道TBM在嬰幼兒中發(fā)病率為1∶2100。羅征秀等[5]研究發(fā)現(xiàn)TBM是導(dǎo)致6個(gè)月以?xún)?nèi)嬰幼兒反復(fù)、持續(xù)喘息的首要?dú)獾腊l(fā)育異常原因。由此可見(jiàn)，TBM在小兒中有較高的發(fā)病率。

2分類(lèi)及病因

TBM根據(jù)病因可分為原發(fā)性TBM和繼發(fā)性TBM[6]。原發(fā)性TBM是由于氣管軟骨先天發(fā)育不成熟或軟骨缺少所致，因此在早產(chǎn)兒中多見(jiàn)[7]。有研究認(rèn)為關(guān)于原發(fā)性TBM，男性發(fā)病率明顯高于女性[8]。同時(shí)，部分原發(fā)性TBM可與各種綜合征或先天畸形并存[1，9]（如Hunter綜合征[10]、Crouzon綜合征[11]等）。而目前發(fā)現(xiàn)與原發(fā)性TBM關(guān)系最密切的則是氣管食管瘺和食管閉鎖[12]，有報(bào)道認(rèn)為原發(fā)性TBM與胚胎期前腸發(fā)育不良有關(guān)，故可合并食管發(fā)育異常，Blair等[13]在膜氣管中發(fā)現(xiàn)食管肌肉的存在，提示前腸分化時(shí)，氣管接受了太多組織，并支持了這個(gè)觀點(diǎn)。

繼發(fā)性TBM多與長(zhǎng)期插管、氣管切開(kāi)術(shù)、嚴(yán)重的氣管支氣管炎、管外壓迫（包括心血管畸形、淋巴結(jié)腫大、胸腺增大等）相關(guān)[1，6，9]。在所有繼發(fā)性TBM患兒中，男性較為常見(jiàn)，但原因尚不清楚[1]。殷勇等[14]研究發(fā)現(xiàn)血管畸形是兒童發(fā)生TBM的主要原因。國(guó)外研究[15]認(rèn)為對(duì)胃食道反流進(jìn)行治療可改善TBM患兒臨床癥狀。另外也有神經(jīng)性損害影響神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)氣道的控制導(dǎo)致TBM的報(bào)道[7]。對(duì)于需長(zhǎng)期機(jī)械通氣而進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù)的患兒，導(dǎo)致軟化的原因考慮與氣管導(dǎo)管氣囊的壓迫、氣管損傷、氧中毒、反復(fù)感染等相關(guān)[1，6]。管外壓迫導(dǎo)致軟化原因考慮為氣道完整性破壞及受壓部位順應(yīng)性增強(qiáng)[1]。

3病理生理

氣管由前部的軟骨環(huán)和后部的膜性結(jié)構(gòu)組成，兩者正常比率約為4.5∶1，而TBM患兒可降至2∶1～3∶1，其比率下降代表氣管硬度下降，因此TBM患兒呼氣相氣道塌陷較正常兒童更為明顯。由此產(chǎn)生的病理生理變化有：產(chǎn)生氣流渦流，在有氣道分泌物時(shí)產(chǎn)生痰喘鳴，無(wú)氣道分泌物時(shí)產(chǎn)生低調(diào)、單音性喘鳴；呼氣相氣道壁易于接觸，氣道本身刺激或震顫導(dǎo)致咳嗽；部分患兒因咳嗽時(shí)氣管關(guān)閉難以清除分泌物，加之上皮鱗狀化生及黏膜纖毛清除功能減弱，使患兒易患呼吸道感染；肺泡內(nèi)氣體受阻而不能排出，嚴(yán)重時(shí)肺泡壁破裂而形成局限性肺氣腫[2，16]。

4臨床癥狀

TBM是嬰幼兒和兒童頑固性咳嗽和喘息的主要病因之一，臨床癥狀往往因感染而加重[16]。臨床癥狀也可隨呼吸力度的加大而加劇，如咳嗽、哭鬧、進(jìn)食[17]。以往認(rèn)為T(mén)BM臨床表現(xiàn)在出生后數(shù)周出現(xiàn)[13]。近期有研究表明約95%的原發(fā)性TBM患兒其首發(fā)呼吸道癥狀在出生時(shí)即出現(xiàn)[17]。Holinger[18]認(rèn)為呼氣性喘鳴和犬吠樣咳嗽是最常見(jiàn)的癥狀。夏宇等[19]發(fā)現(xiàn)小嬰兒多有喘息，而大齡兒童則表現(xiàn)為慢性咳嗽，輕中度軟化以咳嗽和喘息為主，而重度軟化則以反復(fù)感染、肺不張、呼吸困難為主要表現(xiàn)。然而，Boogaard R等[4]報(bào)道TBM的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，最常見(jiàn)的癥狀為咳嗽、喘息、呼吸困難、反復(fù)下呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)不耐受，與哮喘、慢性支氣管炎等其他肺部疾病難以鑒別。反射性呼吸暫停是TBM最嚴(yán)重的臨床癥狀，目前認(rèn)為是由于氣管受分泌物或食管內(nèi)食團(tuán)刺激時(shí)所發(fā)生的反射，呼吸停止進(jìn)而導(dǎo)致心臟停搏[1，6]。有研究表明，氣道軟化患兒更容易患?xì)獾栏腥拘约膊。?且病程相對(duì)遷延，氣道軟化的部位和程度與氣道感染的發(fā)病率、嚴(yán)重程度以及預(yù)后等并無(wú)相關(guān)性[20]。

5診斷

目前認(rèn)為纖維支氣管鏡檢查是診斷小兒TBM的金標(biāo)準(zhǔn)[21]，它可直觀地反映氣道動(dòng)力性塌陷。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于纖維支氣管鏡診斷小兒TBM的分度標(biāo)準(zhǔn)如下：呼氣相氣管直徑內(nèi)陷≥1/3為輕度；至≥1/2為中度；至≥4/5接近閉合，看不到圓形管腔為重度[16]。然而國(guó)外以氣道直徑內(nèi)陷≥1/2作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，該診斷標(biāo)準(zhǔn)是以Wittenborg等[22]研究結(jié)果作為基礎(chǔ)而確定的，他們發(fā)現(xiàn)正常兒童用力呼吸時(shí)氣道直徑內(nèi)陷可達(dá)到20%～50%。因國(guó)內(nèi)外關(guān)于該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致，若根據(jù)國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)診斷，可能納入部分正常病例，且在纖維支氣管鏡下診斷TBM帶有一定程度的主觀性，因此關(guān)于小兒TBM的診斷標(biāo)準(zhǔn)值得進(jìn)一步探討。

多層螺旋CT及氣道重建技術(shù)能較真實(shí)地反映氣道情況，目前已應(yīng)用于成人TBM的診斷，但兒童無(wú)法配合呼吸指令，動(dòng)態(tài)呼吸時(shí)氣道成像仍有困難[1，4]。最近Lee S等[23]采用非屏氣CT仿真支氣管鏡成像技術(shù)對(duì)經(jīng)纖維支氣管鏡檢查確診為T(mén)BM的患兒進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)該檢查診斷TBM的靈敏度<75%，特異度和陰性預(yù)測(cè)值>75%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%，為小兒TBM的診斷提供了一種新的方法。endprint

6治療及預(yù)后

在TBM未明確診斷時(shí)，患兒因喘息常有支氣管舒張劑使用史，但效果欠佳。國(guó)外也有報(bào)道將支氣管舒張劑用于TBM患兒后行肺功能檢查發(fā)現(xiàn)峰流速明顯下降，考慮支氣管舒張劑松弛氣管平滑肌可引起患兒氣道阻塞癥狀加重[6]。絕大多數(shù)原發(fā)性TBM患兒不需特殊治療，隨著年齡增長(zhǎng)，氣管軟骨亦變得堅(jiān)固，大多數(shù)患兒在2歲左右時(shí)癥狀消失，因此合并肺部感染時(shí)，選擇保守治療為主，給予控制感染、吸氧、促進(jìn)排痰等治療[1，6]。對(duì)于繼發(fā)性TBM患兒，應(yīng)針對(duì)病因治療，解除氣管支氣管受壓因素或炎癥及時(shí)控制，軟化程度即得以改善[14]。

經(jīng)常規(guī)治療無(wú)效的TBM患兒，可選擇支架植入術(shù)，但其可導(dǎo)致肉芽組織增生、支架移位、斷裂等并發(fā)癥[1，24]。隨著3D打印技術(shù)在各個(gè)領(lǐng)域的逐漸開(kāi)展，密歇根大學(xué)的醫(yī)生給嚴(yán)重TBM的動(dòng)物模型植入3D打印可吸收的氣管夾板，可明顯改善癥狀并延長(zhǎng)動(dòng)物的生存時(shí)間[25]，因此該技術(shù)的不斷完善可能為T(mén)BM的治療帶來(lái)無(wú)限契機(jī)。

7小結(jié)

TBM在兒童中有較高的發(fā)病率，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常規(guī)檢查無(wú)法明確診斷，因此易被誤診而延誤正規(guī)治療。目前纖維支氣管鏡檢查仍是診斷TBM的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著新的檢查技術(shù)及治療手段的逐漸開(kāi)展，相信在不久的將來(lái)TBM的診斷及治療會(huì)有新的突破。總之，對(duì)于慢性咳嗽、喘息、反復(fù)呼吸道感染的患兒，經(jīng)支氣管舒張劑治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)盡早行纖維支氣管鏡檢查，仔細(xì)尋找病因，對(duì)不同病因的患兒采取相應(yīng)的個(gè)體化治療。

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（收稿日期：2013-12-18）endprint