綜合教學(xué)法在臨床麻醉學(xué)見(jiàn)習(xí)中的應(yīng)用

顏振藝++++++曹殿青++++++李志藝

[摘要] 目的 評(píng)估以綜合教學(xué)法在臨床麻醉見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果。 方法 將我校2010級(jí)麻醉見(jiàn)習(xí)生根據(jù)班級(jí)隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（n=30）及對(duì)照組（n=30），實(shí)驗(yàn)組采用綜合教學(xué)方法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法。采用理論考試、臨床技能考核、問(wèn)卷調(diào)查相結(jié)合的形式，進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)估。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組的理論考核、臨床技能考核平均成績(jī)明顯高于對(duì)照組（P<0.05），并且實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在教師講解的啟發(fā)性、學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性的提高、分析解決問(wèn)題能力提高的程度、能提高同學(xué)間協(xié)調(diào)合作的能力、理論與實(shí)踐聯(lián)系的程度、對(duì)該教學(xué)模式的滿意程度等方面評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 綜合教學(xué)法應(yīng)用于臨床麻醉見(jiàn)習(xí)在本研究中取得了滿意的教學(xué)效果，優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法。

[關(guān)鍵詞] 麻醉學(xué)；見(jiàn)習(xí)；綜合教學(xué)法

[中圖分類(lèi)號(hào)] R-4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）09-0133-03

臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)理論性、實(shí)踐性都很強(qiáng)的學(xué)科，而臨床見(jiàn)習(xí)是理論與實(shí)踐相結(jié)合的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。近年來(lái)，各醫(yī)學(xué)院校教研室在臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，采取了多種形式的教學(xué)方法，比如：基于問(wèn)題式學(xué)習(xí)（problem based learning，PBL）[1]、小組討論式教學(xué)法[2]、循證醫(yī)學(xué)（evidence based medicine，EBM）[3]、模擬教學(xué)法（simulation teaching）[4]等，取得了不同的效果[5]。我們倡導(dǎo)創(chuàng)新教育，運(yùn)用多種教學(xué)模式（PBL、小組討論式教學(xué)法、EBM教學(xué)法、模擬教學(xué)法等），吸取各種模式的優(yōu)點(diǎn)，進(jìn)行合理組合，結(jié)合自身院校特點(diǎn)，建立一套適合本院校見(jiàn)習(xí)生的教育模式。本文旨在研究多種教學(xué)模式，即綜合教學(xué)法，在臨床麻醉見(jiàn)習(xí)中的應(yīng)用并評(píng)價(jià)其效果。

1 資料與方法

1.1一般資料

將我校2010級(jí)麻醉見(jiàn)習(xí)生根據(jù)班級(jí)隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（n=30）及對(duì)照組（n=30），實(shí)驗(yàn)組采用綜合教學(xué)方法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法。兩組均采用人民衛(wèi)生出版社出版的統(tǒng)編教材《臨床麻醉學(xué)》，授課學(xué)時(shí)相同，見(jiàn)習(xí)內(nèi)容按教學(xué)大綱的要求。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 采用綜合教學(xué)法， 具體步驟如下：①病例挑選：教師挑選典型病例，并要求學(xué)生根據(jù)所提供病例設(shè)計(jì)最佳麻醉方案。②發(fā)現(xiàn)問(wèn)題：學(xué)生術(shù)前探視患者，了解患者的病情，獲得相關(guān)臨床資料，并針對(duì)病例自學(xué)相關(guān)理論，最終提出問(wèn)題。③循證過(guò)程：麻醉方案制定過(guò)程中，將個(gè)人的醫(yī)學(xué)知識(shí)、查文獻(xiàn)及著作所得現(xiàn)有最好的研究證據(jù)、患者的病情與意愿綜合起來(lái)進(jìn)行考慮，為患者作出最佳的麻醉抉擇。④授課：內(nèi)容為本病例相關(guān)理論知識(shí)，可進(jìn)行趣味問(wèn)答，以活躍課堂氣氛、提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣；充分利用多媒體教學(xué)手段，包括視頻直播等；注重麻醉學(xué)見(jiàn)習(xí)生人文關(guān)懷教育等。⑤小組討論：再分若干小組，討論各組員麻醉方案優(yōu)劣之處，總結(jié)出各組最佳麻醉方案。⑥情境模擬：根據(jù)病例和各小組所制定麻醉方案，設(shè)計(jì)臨床場(chǎng)景，進(jìn)行臨床模擬訓(xùn)練，如麻醉前訪視，包括病史采集和病情分析，以及與患者及其親屬的交流等；麻醉技能操作，如硬膜外穿刺、腰穿和氣管插管等；簡(jiǎn)述圍術(shù)期麻醉管理；簡(jiǎn)述相關(guān)藥物適應(yīng)證、 禁忌證及使用方法；各種麻醉記錄單的規(guī)范書(shū)寫(xiě)。⑦臨床見(jiàn)習(xí)階段：進(jìn)入臨床麻醉觀摩過(guò)程，發(fā)現(xiàn)原設(shè)計(jì)臨床麻醉方案不足之處。⑧再次小組討論：術(shù)后針對(duì)見(jiàn)習(xí)所遇見(jiàn)的臨床麻醉問(wèn)題，找出自身的不足，復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)，并組內(nèi)討論，最后提出解決問(wèn)題的最佳方法。⑨總結(jié)：最后由教師總結(jié)授課及臨床見(jiàn)習(xí)所涉及的理論知識(shí)及問(wèn)題，并對(duì)一些特殊問(wèn)題進(jìn)行講解。

1.2.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，即教師選擇典型病例，學(xué)生在老師的指導(dǎo)下，參與某一個(gè)具體病例處理的全過(guò)程，即從術(shù)前訪視、麻醉方案制定到術(shù)中的處理以及術(shù)后隨訪等全程進(jìn)行學(xué)習(xí)實(shí)踐。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)[1]

1.3.1 理論考核 兩組學(xué)生在見(jiàn)習(xí)結(jié)束后，進(jìn)行理論考試?？荚噧刹糠郑}型采用標(biāo)準(zhǔn)化選擇題，試題從試題庫(kù)中隨機(jī)抽選，均以百分制計(jì)。

1.3.2 技能考核 參照教學(xué)大綱，進(jìn)行臨床麻醉操作的考核，以百分制計(jì)。

1.3.3 問(wèn)卷調(diào)查 通過(guò)問(wèn)卷了解同學(xué)對(duì)不同方法的學(xué)習(xí)接受程度，進(jìn)行量化評(píng)分（得分越高，接受程度越高）。內(nèi)容包括：教師講解的啟發(fā)性、學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性的提高、分析解決問(wèn)題能力提高的程度、能提高同學(xué)間協(xié)調(diào)合作的能力、理論與實(shí)踐聯(lián)系的程度、對(duì)該教學(xué)模式的滿意程度等6個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)查，每項(xiàng)10分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 理論與技能考核

實(shí)驗(yàn)組的理論考核、臨床技能考核平均成績(jī)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩種教學(xué)法教學(xué)成績(jī)比較（x±s，分）

2.2 問(wèn)卷調(diào)查

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在教師講解的啟發(fā)性、學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性的提高、分析解決問(wèn)題能力提高的程度、能提高同學(xué)間協(xié)調(diào)合作的能力、理論與實(shí)踐聯(lián)系的程度、對(duì)該教學(xué)模式的滿意程度等方面評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

在PBL教學(xué)模式是1969年美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)， 目前已成應(yīng)用較廣泛的教學(xué)方法[1]。它打破了傳統(tǒng)LBL（lecture-based learning）的模式， 創(chuàng)設(shè)了“問(wèn)題的情景”，把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問(wèn)題情境中，使學(xué)生面對(duì)具體的臨床麻醉問(wèn)題，將所學(xué)的知識(shí)貫穿于一個(gè)真實(shí)的病例， 學(xué)生的學(xué)習(xí)過(guò)程通過(guò)解決問(wèn)題來(lái)掌握隱含于問(wèn)題背后的科學(xué)知識(shí)，使各學(xué)科知識(shí)相互滲透，融會(huì)貫通，培養(yǎng)學(xué)生以“患者麻醉收益最大化”為中心的臨床思維，以幫助提高學(xué)生靈活運(yùn)用知識(shí)的能力。相比于傳統(tǒng)教學(xué)方法，PBL教學(xué)法在提高學(xué)生的主動(dòng)性及積極性、發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性、培養(yǎng)學(xué)生臨床思維等方面具有優(yōu)越性。endprint

在PBL法的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的“小組討論式教學(xué)法”是“以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的教學(xué)方法[2，6]。教學(xué)設(shè)計(jì)上采用小組討論式教學(xué)法，讓每組學(xué)生按照收集的臨床資料進(jìn)行小組總結(jié)，制定最佳麻醉方案。教師在控制討論進(jìn)展同時(shí)，適當(dāng)進(jìn)行提問(wèn)，鼓勵(lì)學(xué)生充分表達(dá)自己的觀點(diǎn)，并對(duì)學(xué)生錯(cuò)誤觀點(diǎn)予以指正。老師圍繞教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)進(jìn)行分析和總結(jié)以理順整個(gè)教學(xué)內(nèi)容，同時(shí)再加入相關(guān)的最新進(jìn)展和動(dòng)態(tài)，使學(xué)生進(jìn)一步了解疾病，從而融會(huì)貫通見(jiàn)習(xí)疾病的相關(guān)知識(shí)，掌握各種病例麻醉的特殊性。臨床見(jiàn)習(xí)前，小組討論側(cè)重于根據(jù)各組所掌握的資料制定最佳麻醉方案；臨床見(jiàn)習(xí)后，小組討論側(cè)重于解決見(jiàn)習(xí)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、修訂麻醉方案。這種模式有利于提高教師講解的啟發(fā)性、調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，提高同學(xué)之間協(xié)作能力，并將課本知識(shí)與臨床知識(shí)有效地結(jié)合起來(lái)，有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。

EBM是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)，其核心思想是醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)[3，7]。EBM要求醫(yī)生在臨床麻醉方案制定過(guò)程中，將個(gè)人的醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)與最佳科學(xué)研究證據(jù)及患者的選擇綜合起來(lái)進(jìn)行考慮，為每個(gè)患者作出最佳的麻醉抉擇。學(xué)生術(shù)前探視患者，了解患者的病情，獲得相關(guān)臨床資料，并針對(duì)病例自學(xué)相關(guān)理論提出問(wèn)題。根據(jù)上述的臨床資料和提出的問(wèn)題，到圖書(shū)館上網(wǎng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，由學(xué)生自己去學(xué)習(xí)有關(guān)知識(shí)，找出解決問(wèn)題的答案，為每個(gè)患者制定最佳的麻醉方案。實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，提高發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題的能力，并樹(shù)立循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)。

模擬教學(xué)即在規(guī)范的技術(shù)路線和參數(shù)的控制下模仿（仿真） 實(shí)時(shí)情景進(jìn)行教學(xué)。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是指利用各種模擬手段，再現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)的工作場(chǎng)景，為學(xué)習(xí)者提供一個(gè)無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的學(xué)習(xí)臨床知識(shí)和技能的條件與環(huán)境[4，8]。在麻醉學(xué)教學(xué)領(lǐng)域里模擬現(xiàn)實(shí)生活中的情況，讓學(xué)生通過(guò)情景學(xué)習(xí)，獲得切身體驗(yàn)，將理論與實(shí)踐相聯(lián)系，可將知識(shí)快速內(nèi)化及提高臨床相關(guān)技能。它具有不可比擬的安全性，可以模擬意外事件、麻醉并發(fā)癥等情況，強(qiáng)化訓(xùn)練，同時(shí)培養(yǎng)大家的團(tuán)結(jié)協(xié)作能力。另外，醫(yī)學(xué)模擬系統(tǒng)具有可重復(fù)性和可標(biāo)準(zhǔn)化，可以作為考核工具[9]。

本研究結(jié)合自身院校特點(diǎn)，運(yùn)用多種教學(xué)模式（PBL、小組討論式教學(xué)法、EBM 教學(xué)法、模擬教學(xué)法等），吸取各種模式的優(yōu)點(diǎn)，進(jìn)行合理組合，建立了綜合教學(xué)法，是一套適合本院校麻醉見(jiàn)習(xí)生的教育模式。在教學(xué)過(guò)程中，我們體會(huì)到綜合教學(xué)法具有明顯優(yōu)勢(shì)：①增加了教師講解的啟發(fā)性，教學(xué)知識(shí)易于被學(xué)生接受；②提高了學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性；③提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力；④提高同學(xué)間協(xié)調(diào)合作能力；⑤理論與實(shí)踐聯(lián)系更緊密，同時(shí)訓(xùn)練了臨床麻醉技能。

綜上所述， 綜合教學(xué)法使多種教學(xué)方式優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，巧妙結(jié)合，在本研究中取得了滿意的教學(xué)效果，優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法。今后我們將會(huì)在師資配備、時(shí)間安排、典型病例、模擬設(shè)備、考核方式等方面進(jìn)一步地優(yōu)化， 以期取得更好的教學(xué)效果。

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（收稿日期：2013-11-14）endprint