持續(xù)切口灌注羅哌卡因對肺癌術后患者疼痛緩解的臨床研究

陳嘯風，柳碩巖，鄭慶豐，王 楓，王 鎮(zhèn)

(福建醫(yī)科大學附屬福建省腫瘤醫(yī)院胸外科，福建 福州 350014)

當前持續(xù)切口灌注局麻藥術后鎮(zhèn)痛技術在國外應用廣泛相關技術成熟，Liu S［1］等檢索了從1996年至2006年應用該技術的相關文獻，認為這是一項技術效率很高，有可能提供完全鎮(zhèn)痛或極大降低對阿片類鎮(zhèn)痛藥物的需要及相關不良反應。開放式肺癌根治術后要面臨胸部切口疼痛的問題，疼痛是機體對急性創(chuàng)傷的生理反應，需要及時的緩解疼痛治療。開放式肺癌根治術后疼痛常常導致限制性通氣功能障礙和因咳嗽困難引起的阻塞性通氣功能障礙，其引起的低氧也是誘發(fā)切口感染的原因。我科于2013年5月至今將該技術應用于開放式肺癌根治術患者，并對患者疼痛評分、術后嗎啡用量進行監(jiān)測，對該技術的鎮(zhèn)痛效果及機理進行初步探討，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：入選本研究的條件是擬行開放肺癌根治術后患者(取右胸或左胸后外側切口，約20cm)，術前能夠理解視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)評分規(guī)則，無嚴重肺功能不全及支氣管哮喘史，無慢性肝臟疾病，肥胖(體重指數30kg/m2)，無慢性疼痛病史。

1.2 麻醉和鎮(zhèn)痛方法：麻醉采用短效藥物以減少術后對鎮(zhèn)痛的影響。術前給予肌注嗎啡10mg及口服地西泮5mg，麻醉誘導給予 10ug/kg舒芬太尼，0.5-3mg/kg丙泊酚注射，0.2-0.3mg/kg的依托咪酯，插管給予肌松劑0.15mg/kg哌庫溴銨，并維持肌松，麻醉維持給予異氟烷和舒芬太尼維持。術后回監(jiān)護室給予丙泊酚25-250ug/kg.min維持足夠鎮(zhèn)靜2h。

1.3 手術方法：右胸或左胸后外側切口，手術行肺葉切除+縱膈淋巴結清掃術，手術時間為2-4h。

1.4 鎮(zhèn)痛方法：按隨機數字法將患者分為兩組，分為實驗組和對照組(每組15例)，實驗組采用一次性使用術后局部麻醉鎮(zhèn)痛系統(tǒng)。在關胸線閉合肋骨后，兩組患者均采用0.275%羅哌卡因局部浸潤切口周圍皮下及骨膜，經切口附近皮膚穿刺，將一根多微孔導管至于肋間隙骨膜表面，另一根多微孔導管至于皮下，保證切口全長均有導管，依次連續(xù)縫合各層。實驗組術后第2天起持續(xù)灌注0.275%羅哌卡因，該系統(tǒng)自動灌注，5mL/h，對照組術后第2天起予以丙帕他莫靜滴止痛。對于兩組如有疼痛于3個疼痛評分點進行評分，當VAS超過7分時，采用皮下注射嗎啡鎮(zhèn)痛。

1.5 觀察指標：于術后第2-7天分別觀察下列指標疼痛評分(安靜痛和咳嗽痛)評分(每日于10點、16點、22點評分3次，每天取平均值計分)：疼痛采用可視評分規(guī)則(0分-10分;0：完全無痛;10：想象中難以忍受的疼痛;3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受;4分一6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7分一10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍);有無呼吸抑制、頭暈、惡心、嘔吐等不良反應。局部使用鎮(zhèn)痛藥切口愈合情況：滲出、紅腫、切口遷延不愈(2，7d)。計算兩組皮下注射的嗎啡累積劑量。術后未能正確使用局麻鎮(zhèn)痛系統(tǒng)和如出現二次手術或重返ICU情況從研究中排除。疼痛進行肌鈣蛋白檢查和常規(guī)心電圖檢查排除心肌缺血事件。

1.6 統(tǒng)計學方法：所有的數據都以均值±標準差表示，研究數據分別采用方差分析和t檢驗，P＜0.01為有顯著性差異。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較：實驗組及對照組均順利完成，無退組。兩組患者的年齡、身高、體重、性別、手術方式、手術時間、切口長度等一般資料比較無顯著性差異，見表1。

2.2 兩組患者術后VAS評分比較：術后肌鈣蛋白均在正常5倍之內，常規(guī)心電圖未發(fā)現圍手術期急性心肌梗死。在各時間點的安靜痛、咳嗽痛評分有顯著差異，實驗組鎮(zhèn)痛優(yōu)于對照組(P＜0.01)。兩組在術后第2天疼痛評分最高，隨著時間的推移，實驗組及對照組呈均下降，見表2。

表1 各組一般資料比較

表2 兩組患者術后VAS評分比較

2.3 兩組患者術后嗎啡積累使用量比較：實驗組術后第2-7天嗎啡累積量為(34.0±5.5)mg，對照組術后第2-7天為(64.2 ±12.3)mg(P ＜0.01)。

2.4 副作用方面比較：在副反應方面，兩組術后在呼吸、心率上沒有差別，但對照組具有明顯高惡性和嘔吐的發(fā)生率(5/15比1/15)，這些與增加的嗎啡蓄積量相關。兩組均無明顯切口不愈。

3 討論

疼痛使機體應激反應增高，心臟做功、心肌耗氧、機體代謝均明顯增加。胸部切口的疼痛、患者對疼痛的緊張恐懼，直接影響患者的呼吸、排痰，延緩肺功能的恢復，甚至導致肺炎;活動減少亦增加靜脈血栓發(fā)生;使用全身阿片類藥物增加了副作用的發(fā)生，如呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜、惡心、嘔吐及便秘等，均導致術后監(jiān)護時間及住院時間延長。若不及時加以有效控制，對患者機體有較大損傷［2］。

羅哌卡因是安全有效的一線長效局麻藥，低濃度(0.24%-0.48%)可阻滯感覺神經纖維，對運動神經影響小，可以獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，不影響術后的身體活動，最適合于術后鎮(zhèn)痛與慢性疼痛的鎮(zhèn)痛治療。本實驗采用多孔導管直視下放置，操作方便、確切，持續(xù)灌注羅哌卡因維持穩(wěn)定灌注量，提供長時間的鎮(zhèn)痛，導管骨膜上、皮下鎮(zhèn)痛良好［3］。

阿片類藥物用于術后鎮(zhèn)痛是獲得認可的，常靜脈或肌肉注射阿片類藥物藥物鎮(zhèn)痛，但應用嗎啡有增加呼吸抑制甚至呼吸暫停，甚至延長機械通氣時間［4］;可以導致惡心、嘔吐，誤吸性肺炎，腸梗阻和便秘，輸尿管或膀胱的痙攣;此外，評估患者的神經系統(tǒng)功能困難。使用局麻鎮(zhèn)痛系統(tǒng)可以減少阿片類藥物用量，減少阿片類藥物并發(fā)癥。

羅哌卡因局麻鎮(zhèn)痛系統(tǒng)可以良好的進行胸部切口鎮(zhèn)痛，減輕靜息及咳嗽時疼痛，促進肺功能恢復及患者早日康復。在植入導管過程中，注意避免縫線縫穿導管，也可將導管較預定長度多放入2cm，在縫合皮膚時輕輕牽拉2cm，使導管尖端到達預定位置，如拔出困難，術中立即拆除縫線，重新縫合。另外，患者切口未見遷延不愈，因鎮(zhèn)痛需要200多mL液體，傷口局部吸收才可，部分患者術后切口擠壓滲出較常規(guī)不留置患者偏多，但擠壓后未影響切口愈合。而術后圍術期疼痛會影響炎癥反應，增加兒茶酚胺釋放導致傷口灌注及氧合降低，因此局部浸潤局麻藥可以促進傷口的灌注及氧合而促進傷口愈合。

［1］Liu S，Richman J，Thirlby R，et al.Efficacy of continuous wound catheters delivering local anesthetic for postoperative analgesia：a quantitative and qualitative systematic review of randomized controlled trials［J］.Am Coll Surg，2006，203：914-932.

［2］章小山，史文生.羅哌卡因復合舒芬太尼用于肺癌患者術后鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］.河南職工醫(yī)學院學報，2011，23(03)：266-268.

［3］Gentili M，Benhamou D，Mazoit JX.The effect of a peripheral block on inflammation-induced prostaglandin E2 and cyclooxygenase expression in rats［J］.Anesthesia and analgesia，2009，109(3)：943-950.

［4］陳受業(yè)，梁肇明，石顯江.羅哌卡因硬膜外復合全麻在開胸手術中的應用［J］.華夏醫(yī)學，2012，25(4)：559-561.