中國胰島素泵治療指南(2014版)節(jié)選(上)

中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會/中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會/中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會

中國胰島素泵治療指南(2014版)節(jié)選(上)

中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會/中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會/中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會

胰島素泵概述

胰島素泵的工作原理

按照與進(jìn)餐的關(guān)系，生理狀態(tài)下胰島素分泌可大致分為兩部分：一是不依賴于進(jìn)餐的持續(xù)微量分泌，即基礎(chǔ)胰島素分泌，此時(shí)胰島素以間隔8～13min脈沖形式分泌；二是由進(jìn)餐后高血糖刺激引起的大量胰島素分泌。

胰島素泵通過人工智能控制，以可調(diào)節(jié)的脈沖式皮下輸注方式，模擬體內(nèi)基礎(chǔ)胰島素分泌；同時(shí)在進(jìn)餐時(shí)，根據(jù)食物種類和總量設(shè)定餐前胰島素及輸注模式以控制餐后血糖。除此之外，胰島素泵還可以根據(jù)活動量大小，隨時(shí)調(diào)整胰島素用量應(yīng)對高血糖和低血糖，而不是預(yù)先固定的某種模式。

胰島素泵由4個(gè)部分構(gòu)成：含有微電子芯片的人工智能控制系統(tǒng)、電池驅(qū)動的機(jī)械泵系統(tǒng)、儲藥器、與之相連的輸液管和皮下輸注裝置。輸液管前端可埋入患者的皮下。在工作狀態(tài)下，泵機(jī)械系統(tǒng)接收控制系統(tǒng)的指令，驅(qū)動儲藥器內(nèi)的活塞，最終將胰島素通過輸液管輸入皮下。在國際上，很多公司都在研制實(shí)時(shí)動態(tài)和胰島素泵整合技術(shù)。實(shí)時(shí)動態(tài)胰島素泵系統(tǒng)的突出特點(diǎn)是將實(shí)時(shí)動態(tài)血糖監(jiān)測(Real-time CGM)、胰島素泵 (CSII)和糖尿病管理軟件(CareLink)整合為一體，能夠幫助糖尿病醫(yī)生和患者更加及時(shí)、有效、安全的控制血糖，優(yōu)化糖尿病的管理。探頭將電流信號發(fā)送至胰島素泵，胰島素泵將電流信號轉(zhuǎn)化為血糖值并在屏幕上顯示。實(shí)時(shí)動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)既可以顯示即時(shí)的血糖值，也可以顯示趨勢圖和趨勢箭頭信息，還可以設(shè)置高、低血糖報(bào)警，為胰島素泵精細(xì)調(diào)整胰島素提供了更快捷的信息。CareLink軟件將動態(tài)血糖曲線、碳水化合物攝入、運(yùn)動、胰島素輸注、胰島素敏感系數(shù)、碳水化合物系數(shù)、依從性報(bào)告等相關(guān)信息整合在一起，便于更全面的了解血糖的變化特點(diǎn)以及影響血糖變化的因素與血糖的關(guān)系。

發(fā)展歷史和技術(shù)進(jìn)步

20世紀(jì)60年代：最早提出持續(xù)胰島素皮下輸注的概念；

20世紀(jì)70年代后期：出現(xiàn)生理性胰島素皮下輸注裝置，胰島素泵開始應(yīng)用于臨床；

20世紀(jì)80年代中期：胰島素泵馬達(dá)體積大，操作復(fù)雜，難以推廣使用；

20世紀(jì)90年代后期：微型馬達(dá)技術(shù)開始應(yīng)用，胰島素泵體積小，操作方便，調(diào)節(jié)劑量精確，開始在臨床廣泛使用；

21世紀(jì)初，新技術(shù)的發(fā)展，實(shí)時(shí)動態(tài)胰島素泵系統(tǒng)的出現(xiàn)和低血糖閾值自動停泵技術(shù)的發(fā)明，使得胰島素泵更加智能化，也為真正走向閉環(huán)系統(tǒng)邁出了重要的一步。

實(shí)時(shí)動態(tài)胰島素泵系統(tǒng)的使用，不僅使醫(yī)生和患者能夠及時(shí)了解飲食、運(yùn)動等生活方式以及藥物如何影響血糖水平，更重要的是通過對血糖變化規(guī)律的實(shí)時(shí)掌握，能更加充分的發(fā)揮胰島素泵精細(xì)使用胰島素，及時(shí)、安全、有效降低血糖的功能，同時(shí)，使得糖尿病的管理更為有效。

目前國外領(lǐng)先的胰島素泵已經(jīng)具有低血糖暫停(Low Glucose Suspend)也稱作閾值暫停(Threshold Suspend)的半閉環(huán)功能。因其具有“閾值暫?！惫δ?，被稱為“第一代人工胰腺系統(tǒng)”。閾值暫停是指如果使用胰島素泵的患者血糖水平達(dá)到一個(gè)低血糖閾值(這個(gè)值可以由醫(yī)生提前設(shè)置)，泵進(jìn)行報(bào)警，若患者沒有清除報(bào)警并采取措施，泵會自動暫停胰島素輸注，2小時(shí)后再自動啟動，恢復(fù)基礎(chǔ)胰島素的輸注，以避免低血糖的發(fā)生。這項(xiàng)功能向?qū)崿F(xiàn)最終

的人工胰腺系統(tǒng)邁出了非常重要的一步。

胰島素泵的應(yīng)用現(xiàn)狀

目前全球胰島素泵用戶近百萬人，其中1型糖尿病占絕大多數(shù)。2006年底國際上出現(xiàn)新一代帶有實(shí)時(shí)動態(tài)血糖監(jiān)測功能的胰島素泵，至今全球使用者約20萬。2009年國際上出現(xiàn)帶低血糖自動停止輸注功能的更新一代胰島素泵，并在2013年通過了美國FDA認(rèn)證。

胰島素泵進(jìn)入中國市場15年，目前個(gè)人長期用泵者已近4萬。據(jù)我國胰島素泵長期使用者的調(diào)查顯示，44%為1型糖尿病，54%為2型糖尿病，其余的2%為其他原因引起的糖尿病。現(xiàn)約有3000家醫(yī)院開展了胰島素泵治療，據(jù)推測接受短期胰島素泵治療的患者已超過百萬。帶有實(shí)時(shí)動態(tài)血糖監(jiān)測功能的胰島素泵于2012年進(jìn)入中國市場，目前已在各大醫(yī)院及部分患者中使用，相信每年接受胰島素泵治療的患者將會持續(xù)增長。

胰島素泵治療的特點(diǎn)和收益

更有利于血糖控制

(1)減少胰島素吸收的變異：多次皮下注射治療需采用中長效胰島素制劑，該類制劑在同一個(gè)體上吸收率差異很大，更易導(dǎo)致血糖波動；而胰島素泵使用變異度較小的速效或短效胰島素制劑，單一品種胰島素在同一位置微量多次輸注，不易產(chǎn)生胰島素池，吸收穩(wěn)定，進(jìn)一步降低了胰島素吸收的變異度。

(2)平穩(wěn)控制血糖，減少血糖波動：胰島素泵可根據(jù)患者的血糖，運(yùn)動以及進(jìn)餐結(jié)構(gòu)和時(shí)間情況靈活地調(diào)整餐前大劑量模式基礎(chǔ)輸注量以及分段基礎(chǔ)率，更好地模擬生理分泌，有效地控制黎明現(xiàn)象和餐后高血糖等，減少血糖波動，降低糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。具有大劑量向?qū)Чδ艿囊葝u素泵，能夠自動計(jì)算基于攝入的碳水化合物所需的胰島素量，更精確地實(shí)現(xiàn)血糖的平穩(wěn)控制。含有CGM功能的胰島素泵能全面了解血糖的波動及走勢，結(jié)合CareLink軟件，使得患者的高血糖的程度及持續(xù)時(shí)間都得到很好的改善，從而更好的改善血糖波動。

(3)明顯減少低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：胰島素泵模擬生理性胰島素分泌模式，根據(jù)血糖規(guī)律、患者個(gè)體情況，靈活設(shè)置分段基礎(chǔ)劑量，最大程度地滿足患者個(gè)體化需求，夜間和運(yùn)動時(shí)可以調(diào)整基礎(chǔ)率，降低低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，特別是夜間和運(yùn)動低血糖。具有大劑量向?qū)Чδ艿囊葝u素泵，能夠自動計(jì)算尚存于體內(nèi)的“活性胰島素”，可根據(jù)進(jìn)餐情況估算出所需的餐時(shí)胰島素劑量，進(jìn)一步降低低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)時(shí)CGM功能使得患者可以實(shí)時(shí)關(guān)注自己的血糖，及時(shí)了解血糖波動的趨勢，結(jié)合高、低血糖的警報(bào)，及時(shí)處理，在獲得相同降糖療效的同時(shí)不增加低血糖發(fā)生率，并且進(jìn)一步降低嚴(yán)重低血糖發(fā)生次數(shù)。

(4)更少的體重增加：胰島素泵可以減少胰島素用量，避免過大劑量使用胰島素導(dǎo)致的體重增加。

(5)改善糖尿病圍手術(shù)期的血糖控制：由于胰島素泵治療患者的血糖控制時(shí)間短，縮短了糖尿病患者的圍手術(shù)期時(shí)間，手術(shù)后禁食期間只給基礎(chǔ)輸注量，既有利于控制高血糖，又減少了低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)了手術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)。

提高患者生活質(zhì)量

(1)胰島素泵可提高患者的治療依從性：減少多次皮下注射胰島素給糖尿病患者帶來的痛苦和不便；增加糖尿病患者進(jìn)食、運(yùn)動的自由度；提高患者自我血糖管理能力；減輕糖尿病患者心理負(fù)擔(dān)。

(2)提升患者滿意度：有研究表明，糖尿病患者認(rèn)為使用胰島素泵時(shí)的生活質(zhì)量比多次皮下注射治療更高，患者發(fā)現(xiàn)所建議的治療能保留多種生活方式，從而使他們考慮長期使用胰島素泵。

實(shí)時(shí)動態(tài)胰島素泵對于恐懼注射、對生活質(zhì)量有高要求的患者，使用帶CGM功能的泵療法后，顯著降低低血糖恐慌，提高成人患者、兒童患者，以及兒童患者家長的治療滿意度，能夠減輕患者心理負(fù)擔(dān)，提高患者的自我血糖管理能力，改善生活質(zhì)量。

中國市場主要胰島素泵型號技術(shù)參數(shù)比較(見表1)

胰島素泵治療的適應(yīng)證與禁忌證

作為一種持續(xù)皮下輸注胰島素的裝置，胰島素泵原則上適用于所有需要應(yīng)用胰島素治療的糖尿病患者。有些情況，即使是短期使用胰島素泵治療，也可以有更多獲益。

短期胰島素泵治療的適應(yīng)證

1型糖尿病患者和需要長期胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者住院期間；

需要短期胰島素強(qiáng)化治療的新診斷或已診斷的2型糖尿病患者；

2型糖尿病患者伴應(yīng)激狀態(tài)；

妊娠糖尿病、糖尿病合并妊娠、及糖尿病患者孕前準(zhǔn)備；

糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制。

長期胰島素泵治療的適應(yīng)證

需要長期胰島素治療者均可采取胰島素泵治療，以下人群使用胰島素泵獲益更多：

1型糖尿病患者；

需要長期胰島素治療的2型糖尿病患者，特別是：

* 血糖波動大，雖采用多次胰島素皮下注射方案，血糖仍無法得到平穩(wěn)控制者；

* 黎明現(xiàn)象嚴(yán)重導(dǎo)致血糖總體控制不佳者；

* 頻發(fā)低血糖，尤其是夜間低血糖、無感知低血糖和嚴(yán)重低血糖者；

* 作息時(shí)間不規(guī)律，不能按時(shí)就餐者；

* 不愿接受胰島素每日多次注射，要求提高生活質(zhì)量者；

* 胃輕癱或進(jìn)食時(shí)間長的患者

需要長期胰島素替代治療的其他類型糖尿病(如，胰腺切除術(shù)后等)。

不適合胰島素泵治療的人群及禁忌證

不需要胰島素治療的糖尿病患者；

糖尿病酮癥酸中毒急性期、高滲性昏迷急性期；

伴有嚴(yán)重循環(huán)障礙的高血糖患者；

對皮下輸液管或膠布過敏的糖尿病患者；

不愿長期皮下埋置輸液管或長期佩戴泵，心理不接受胰島素泵治療的患者；

患者及其家屬缺乏相關(guān)知識，接受培訓(xùn)后仍無法正確掌握使用；

?

?

有嚴(yán)重的心理障礙或精神異常的糖尿病患者；

生活無法自理，且無監(jiān)護(hù)人的年幼或年長的糖尿病患者。

胰島素泵治療規(guī)范

胰島素泵治療的目的和目標(biāo)

胰島素泵治療的目的

作為一種特殊的胰島素輸入裝置，胰島素泵治療的目的與胰島素治療的目的一致。短期的胰島素泵治療，可按照個(gè)體化原則，根據(jù)不同患者和不同病情實(shí)現(xiàn)不同的血糖控制目標(biāo)；長期的胰島素泵治療可以使糖尿病患者的血糖安全達(dá)標(biāo)，減少糖尿病急、慢性并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)，同時(shí)提高患者滿意度。

血糖控制目標(biāo)

糖尿病患者的長期血糖控制目標(biāo)，目前在我國的相關(guān)指南中推薦見表2、3。住院高血糖的短期管理以及特殊人群的血糖控制目標(biāo)參見《中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識》。

胰島素泵使用的胰島素類型

速效人胰島素類似物或短效人胰島素，速效胰島素效果更佳，常規(guī)濃度為U-100(100U/ml)。特殊情況可使用濃度為U-40(40U/ml)的低濃度胰島素，但要注意換算和核實(shí)胰島素泵有無與低濃度胰島素相關(guān)的功能。選用胰島素時(shí)，應(yīng)遵循胰島素說明書。中、長效、預(yù)混胰島素不能用于胰島素泵治療。

胰島素泵的初始劑量設(shè)定

每日胰島素劑量

每日胰島素劑量計(jì)算應(yīng)根據(jù)患者糖尿病分型、血糖水平以及體重情況確定。初始推薦劑量如下：

未接受過胰島素治療的患者胰島素劑量的計(jì)算根據(jù)不同的糖尿病類型胰島素劑量設(shè)定為：

1型糖尿?。?/p>

一日總量(U)＝體重(kg)×(0.4～0.5)

2型糖尿病：

一日總量(U)＝體重(kg)×(0.5～1.0)

在使用過程中應(yīng)根據(jù)血糖監(jiān)測水平進(jìn)行個(gè)性化劑量調(diào)整。

已接受胰島素治療的患者泵用胰島素劑量的計(jì)算

已接受胰島素治療的患者可根據(jù)胰島素泵治療前的胰島素用量計(jì)算。具體可根據(jù)患者血糖控制情況而定(見表4)，并在使用過程中根據(jù)血糖監(jiān)測水平進(jìn)行個(gè)性化劑量調(diào)整。一日總量(U)＝用泵前胰島素用量(U)×(70%～100%)，2型糖尿病患者每日胰島素總量酌加，用泵前胰島素用量×（80%～100%）。

劑量分配

基礎(chǔ)輸注量和基礎(chǔ)輸注率的設(shè)定

定義：基礎(chǔ)輸注量是指維持機(jī)體基礎(chǔ)血糖代謝所需的胰島素量?；A(chǔ)輸注率是指胰島素泵提供基礎(chǔ)胰島素的速度，一般以胰島素用量U/h表示。

每日基礎(chǔ)輸注量＝全天胰島素總量×(40%～60%)(平均50%)

初始胰島素泵治療時(shí)，基礎(chǔ)率占總劑量比例建議如下：

成人 全天胰島素總量×(40%～60%)

青少年 全天胰島素總量×(30%～40%)

兒童 全天胰島素總量×(20%～40%)

剩余部分為餐前大劑量總量。

基礎(chǔ)輸注率與時(shí)間段應(yīng)根據(jù)患者的血糖波動情況以及生活狀況來設(shè)定。基礎(chǔ)輸注率的設(shè)定模式較多，可根據(jù)血糖控制的需要設(shè)置為一個(gè)或多個(gè)時(shí)間段，臨床大多分為3～6個(gè)時(shí)間段。相對2型糖尿病，一般1型糖尿病采用更多分段。在運(yùn)動或某些特殊情況時(shí)，可相應(yīng)地設(shè)定臨時(shí)基礎(chǔ)輸注率。

餐前大劑量的設(shè)定

定義：在三餐前一次性快速輸注的胰島素量。初始設(shè)定的餐前大劑量總量一般為初始全天胰島素用量的50%，按照三餐1/3，1/3，1/3分配。最佳情況下應(yīng)根據(jù)飲食成分，特別是碳水化合物含量以及血糖情況個(gè)性化設(shè)定。

有大劑量向?qū)Чδ艿囊葝u素泵，還需要設(shè)定碳水化合物系數(shù)、胰島素敏感系數(shù)、目標(biāo)血糖范圍及活性胰島素代謝時(shí)間，然后在每餐前根據(jù)當(dāng)前血糖值和攝入碳水化合物量進(jìn)行自動計(jì)算，獲得精準(zhǔn)的所需大劑量。

妊娠期胰島素泵治療方案推薦(見表5)

補(bǔ)充大劑量

定義：在臨時(shí)加餐時(shí)所追加的一次性快速輸注的胰島素量。臨時(shí)加餐需要參考當(dāng)時(shí)血糖情況。

計(jì)算臨時(shí)進(jìn)餐前追加量根據(jù)食物中碳水化合物含量和碳水化合物系數(shù)(即該患者每1U胰島素所能平衡的碳水化合物克數(shù))進(jìn)行計(jì)算(計(jì)算方法見附錄1)。

校正大劑量

定義：糾正當(dāng)前高于目標(biāo)值的血糖時(shí)所補(bǔ)充的胰島素量。當(dāng)目前血糖高于目標(biāo)血糖值時(shí)可以通過校正大劑量來加強(qiáng)血糖控制。同樣需要考慮體內(nèi)剩余活性胰島素情況，適當(dāng)減量。有大劑量向?qū)Чδ艿囊葝u素泵，自動跟蹤并減去活性胰島素量。

校正大劑量(U)＝(實(shí)測血糖－目標(biāo)血糖)/胰島素敏感系數(shù)。此處所指胰島素敏感系數(shù)為該患者每一個(gè)單位胰島素能降低的血糖值。胰島素敏感系數(shù)根據(jù)全天胰島素用量計(jì)算(計(jì)算方法見附錄2)。

附錄1 補(bǔ)充大劑量計(jì)算

定義：在臨時(shí)加餐時(shí)所追加的一次性快速輸注的胰島素量

計(jì)算臨時(shí)進(jìn)餐前追加量是根據(jù)食物中碳水化合物含量和每1單位胰島素所能平衡的碳水化合物克數(shù)進(jìn)行計(jì)算

食物中碳水化合物含量通過中國食物成分表查閱

補(bǔ)充大劑量=食物的碳水化合物重量/碳水化合物系數(shù)

碳水化合物系數(shù)可通過500/450原則計(jì)算(注：速效胰島素用500，短效胰島素用450)或者參考“每單位胰島素可平衡的碳水化合物重量數(shù)據(jù)簡表”(見表6)

碳水化合物系數(shù)(克/單位胰島素)=(500或450 g)/每日胰島素總量

注意事項(xiàng)：

此種計(jì)算方法適用于用胰島素泵治療且血糖已達(dá)標(biāo)者

以基礎(chǔ)輸注率用量正確為前提

附錄2 校正大劑量

定義：糾正當(dāng)前高于目標(biāo)值的血糖時(shí)所補(bǔ)充的胰島素量。當(dāng)目前血糖高于目標(biāo)血糖值時(shí)可以通過校正大劑量來加強(qiáng)血糖的控制。

校正大劑量＝(實(shí)測血糖－目標(biāo)血糖)/胰島素敏感系數(shù)。同時(shí)考慮活性胰島素

胰島素敏感系數(shù)根據(jù)全天胰島素用量計(jì)算：表示每1單位胰島素能降低的血糖(mmol/L)值。

可通過1800/1500原則：速效胰島素用1800，短效胰島素用1500。

胰島素敏感系數(shù)(mmol/L/U)＝(1800或1500)/(每日胰島素總量×18)。

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.08.003