浸潤性膀胱癌保留膀胱的綜合治療療效評價

張茂友 孫立江

根治性膀胱切除同時行盆腔淋巴結(jié)清掃是肌層浸潤性膀胱癌(muscle invasive bladder cancer, MIBC)的標(biāo)準(zhǔn)治療, 手術(shù)創(chuàng)傷大, 圍手術(shù)期死亡率為1.8%～3%［1］。2012年Knoedler等［2］報道, 在選擇性病例中, 膀胱部分切除可與根治性膀胱切除取得相似的腫瘤治療效果。作者根據(jù)一定的入選標(biāo)準(zhǔn), 選取膀胱部分切除或TURBt為基礎(chǔ)的綜合治療42例, 與同期30例行根治性膀胱切除術(shù)的患者進行比較,分析兩組生存情況?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 MIBC患者72例, 男54例, 女18例, 平均年齡67.3歲(40～85歲), 治療前按照AJCC(2002)腫瘤臨床分期標(biāo)準(zhǔn), 為T2-3N0-1M0。保留膀胱組42例, 其中T2aN0M016例,T2bN0M013例, T3N0M09例, T3N1M04例；28例采用膀胱部分切除, 14例采用TURBt, 所有保留膀胱的患者均完成同步化療, 其中5例因腫瘤未完全切除或切緣陽性行放療。根治性膀胱切除組30例, T2aN0M08例, T2bN0M014例, T3N0M06例 ,T3N1M02例。

1.2 治療方案

1.2.1 保留膀胱組 根據(jù)腫瘤大小、位置等情況, 行膀胱部分切除或TURBt, 行TURBt時切至深肌層, 或切除膀胱壁全層至顯露脂肪。術(shù)后常規(guī)絲裂霉素膀胱灌注化療, 進行3～6周開始GC方案同步化療?；煼桨福杭魉麨I1000 mg/m2第1、8、15天靜脈滴注, 順鉑70 mg/m2第2天靜脈滴注, 每4周重復(fù), 共4個周期。42例均完成同步化療。對膀胱部分切除未切凈的殘存腫瘤或術(shù)后病理提示切緣陽性者, 行輔助放療。放療方案：總劑量50 Gy, 分25次完成(> 4周), 5例在化療基礎(chǔ)上同步放療。

1.2.2 根治性膀胱切除組 采用根治性全膀胱切除+尿流改道, 根據(jù)情況行淋巴結(jié)清掃。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件包處理數(shù)據(jù), 采用Kaplan-meier法計算生存曲線, 采用Log-rank檢驗組間差別,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

采用電話及門診隨訪, 隨訪患者56例, 隨訪率78% ?；颊唠S訪12～92個月, 平均隨訪43.1個月, 中位隨訪時間為50個月。保留膀胱組腫瘤局部復(fù)發(fā)共24例, 其中非肌層侵潤性復(fù)發(fā)16例, 肌層侵潤性復(fù)發(fā)8例。6例肌層浸潤性復(fù)發(fā)再次行TURBt或膀胱部分切除, 結(jié)合放化療治療。1例行挽救性膀胱癌根治術(shù)。1例因遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移行姑息性TURBt。隨訪期間, 死于膀胱癌者34例, 保留膀胱組21例(50%), 根治性膀胱切除組13例(43%)。保留膀胱組生存時間均數(shù)為50.721個月, 中位數(shù)為47個月；根治性膀胱切除組生存時間為57.540個月, 中位數(shù)為52個月。術(shù)后1、2、3、4、5年生存率保留膀胱組分別為88.1%、83.3%、61.9%、57.1%、47.6%, 根治性膀胱切除組分別為86.7%、80.0%、66.7%、63.6%、53.3%。經(jīng)Kaplan-Meier分析提示兩組生存時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.759>0.05)。見圖1。

圖1 Kaplan-meier法生存曲線

3 討論

膀胱癌是泌尿系最常見腫瘤之一, 主要發(fā)病年齡在中年以后, 且發(fā)病率隨年齡增大而增加［3］, 部分老年人發(fā)現(xiàn)時有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥或因術(shù)后排尿方式改變不能或不愿接受根治性膀胱切除+尿流改道, 限制了該手術(shù)方式的實行。

肌層浸潤性膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例較高, 文獻報道其盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性為24%～48%［4］, 因此單純性膀胱部分切除或TURBt效果差。近年來, 化療及放療技術(shù)的進步, 使保留膀胱的綜合治療成為可能。有研究表明, 根治性膀胱切除的MIBC, 5年生存率54.5%～65%［5,6］, 保留膀胱的綜合治療5年生存率45%～73%［7］, 兩者較相似。

本研究選取近年MIBC患者, 通過對比發(fā)現(xiàn)5年生存率無明顯差異?？紤]與以下因素有關(guān)：①術(shù)前充分檢查, 膀胱強化CT或膀胱MRI增強掃描, 了解腫瘤浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況, 對腫瘤進行分期。根據(jù)腫瘤發(fā)生部位、浸潤生長情況、大小等行膀胱部分切除或TURBt。行膀胱部分切除者, 盡可能切除腫瘤, 伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者, 進行適當(dāng)?shù)牧馨徒Y(jié)清掃。行TURBt患者, 切至深肌層或膀胱全層切除至顯露脂肪。切至深肌層者行底部活檢, 病理證實未發(fā)現(xiàn)腫瘤。②保留膀胱治療組采用GC化療方案。目前GC方案是MIBC的標(biāo)準(zhǔn)一線化療方案。研究表明膀胱癌對含順鉑的化療方案比較敏感,總有效率為40%～75%, 其中12%～20%患者局部病灶可獲得完全緩解, 約10%～20%的患者可獲得長期生存, 化療效果確切［1］。③術(shù)后配合膀胱灌注化療, 可降低腫瘤復(fù)發(fā)率。④對腫瘤未切凈或切緣陽性的患者, 行放療。報道稱：放療的局部控制率為30%～50%［8］。⑤術(shù)后進行嚴(yán)密隨訪, 行膀胱鏡檢查, 盆腔CT, 腹部超聲, 胸部X線檢查等, 復(fù)發(fā)者, 早期行相應(yīng)處理。

鑒于MIBC較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例, 應(yīng)根據(jù)患者年齡、身體狀況、患者意愿、腫瘤分級分期、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等綜合評估, 嚴(yán)格把握手術(shù)的適應(yīng)證, 正確選擇手術(shù)方式,且術(shù)后需輔以化療和放療, 才能取得較好的治療效果。

本次研究采用保留膀胱的綜合治療方案, 使患者能完成治療, 且保留了膀胱, 提高了生存質(zhì)量, 特別是為一些高齡合并內(nèi)科疾病不能耐受較大手術(shù)者, 提供了可行的治療方案,是根治性膀胱切除外一項可行的治療方法。

［1］ 那彥群, 孫光, 葉章群, 等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南,2009版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2009,32-35.

［2］ Knoedler JJ, Boorjian SA, Kim et al.Does partial cystectomy compromise oncologic outcomes for patients with bladder cancer compared to radical cystectomy: a matched case-control analysis.J Urol, 2012, 188:1115-1119.

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