膚愈散治療糖尿病足586例臨床觀察

曹 彬,曹永泉

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,廣州 510405; 2.江蘇海安曹永泉皮膚科診所,江蘇 南通 226600)

糖尿病足(diabetic foot)是糖尿病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。世界衛(wèi)生組織(WHO)將糖尿病足定義為糖尿病患者在合并各種不同程度的末梢血管病變及神經(jīng)病變的情況下，導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞[1]，臨床以肢體麻木、感覺減退、肢端發(fā)涼、疼痛、潰瘍及壞疽為特征，最終可導(dǎo)致截肢[2]。近年來，糖尿病足患病率逐年上升，其高發(fā)病率、致殘率及死亡率已成為一個(gè)重要的問題[3]。筆者從1993至今，在用祖?zhèn)鞣椒ㄖ委熛轮珴?、褥瘡的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己多年來的臨床經(jīng)驗(yàn)研制出膚愈散1號治療糖尿病足療效顯著，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《內(nèi)科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)[4]診斷糖尿病足，病理變化程度使用經(jīng)典的瓦格納分類方法[5]。0級：皮膚完整性,沒有開放病變;Ⅰ級:皮膚有開放的病變,但深部組織損傷尚未影響到肌肉;Ⅱ級:感染性病變已深部組織入侵,膿性分泌物肌肉但肌腱韌帶沒有被摧毀；Ⅲ：肌腱韌帶組織破壞,膿性分泌物和壞死組織增加,但沒有明顯的骨質(zhì)破壞;Ⅳ級:嚴(yán)重感染引起骨骼病變,或膿腫、肢端肥大癥會出現(xiàn)濕性或干性壞疽；Ⅴ級：大多數(shù)或所有感染或缺血,嚴(yán)重者可導(dǎo)致全足濕性或干性壞死。

參考《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[4]糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病變程度采用經(jīng)典的 Wagner分級法[5]。0級：皮膚完整，無開放性病灶；Ⅰ級：皮膚有開放性病灶但肌肉深部組織尚未累及；Ⅱ級：感染性病灶已侵犯肌肉深部組織，伴有膿性分泌物但肌腱韌帶尚未破壞；Ⅲ級：肌腱韌帶組織破壞，膿性分泌物及壞死組織增加但無明顯骨質(zhì)破壞；Ⅳ級：嚴(yán)重感染導(dǎo)致骨組織病變或膿腫，部分肢端可出現(xiàn)濕性或干性壞疽；Ⅴ級：肢端大部或全部缺血或感染，嚴(yán)重者導(dǎo)致全足濕性或干性壞死。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)外科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)，Wagner分級在Ⅰ級以上。排除標(biāo)準(zhǔn) ：有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎、血液系統(tǒng)等重要器官的原發(fā)疾病者；精神疾病患者；潰瘍非糖尿病導(dǎo)致者；糖尿病潰瘍惡變者；不能按時(shí)復(fù)診隨訪者。

1.4 一般資料

選取2002年1月至2012年12月江蘇省海安曹永泉皮膚科診所就診患者共586例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組293例，男153例，女140例；年齡最小33歲，最大80歲，平均年齡(59.3±9.7)歲；病程最短12 d，最長2.5年，平均病程(57.9±15.6) d；病變程度Ⅰ級35例，Ⅱ級80例，Ⅲ級70例，Ⅳ級102例，Ⅴ6例。對照組293例，男145例，女148例；年齡最小39歲，最大92歲，平均(60.4±10.5)歲；病程最短16 d，最長2.8年，平均(59.7±17.5) d；病變程度Ⅰ級35例，Ⅱ級87例，Ⅲ級65例，Ⅳ級100例，Ⅴ6例。

2 方法

2.1 對照組

根據(jù)具體病情給予糖尿病基礎(chǔ)治療，口服降糖藥或注射胰島素控制血糖，抗生素抗感染，前列地爾、丹參、紅花注射液等改善微循環(huán)、活血化瘀，創(chuàng)面給予外科清創(chuàng)，并囑病人控制飲食、規(guī)律作息、適當(dāng)抬高患肢。

2.2 治療組

在對照組治療的基礎(chǔ)上給予膚愈散外敷創(chuàng)面。中藥基本方：大黃50 g，綠豆100 g，土甘草根50 g，冬青葉50 g，當(dāng)歸50 g，黃連30 g，珍珠粉30 g，白芷25 g，冰片15 g等。滲出較多且黃濁者加黃柏30 g、青黛30 g；滲出少且清晰加枯礬15 g，Ⅲ度以上加乳香、沒藥各30 g，上方烘干后研細(xì)末用高壓鍋滅菌后備用。

操作方法：對周圍皮膚常規(guī)消毒后，Ⅰ級潰瘍用生理鹽水沖洗，用一次性注射器抽吸慶大霉素注射液5～10 ml滴入創(chuàng)面，等待5～10 min后用滅菌紗布吸干，將膚愈散均勻散入患處，包扎固定隔日換藥1次。Ⅱ級潰瘍行清創(chuàng)引流術(shù)，除去壞死組織后用雙黃連溶液溶于250 ml生理鹽水中沖洗，創(chuàng)面用慶大霉素注射液5～10 ml、普通胰島素1 u～2 u,給予一次性注射器抽吸藥液，滴入創(chuàng)面，等待5～10 min后用滅菌紗布吸干，將膚愈散均勻散入患處包扎固定，每日換藥1次。Ⅲ級潰瘍行清創(chuàng)引流術(shù)，除去壞死組織后，用0.5%奧硝唑氯化鈉、硫酸阿米卡星注射液、山莨菪堿注射液、普通胰島素注射液依次按5∶3∶2∶1濃度配置成溶液，給予一次性注射器抽吸藥液滴入創(chuàng)面，等待5～10 min后用滅菌紗布吸干，鹽水紗布引流，將膚愈散用食醋調(diào)和敷于潰瘍面，包扎固定每日換藥1次。Ⅳ級Ⅴ級潰瘍在Ⅲ級潰瘍的清創(chuàng)處理后，將膚愈散用食醋或白糖調(diào)和敷于創(chuàng)面，包扎固定，每日換藥2次。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考中國中醫(yī)藥學(xué)會消渴病專業(yè)委員會制定的《消渴病(糖尿病)中醫(yī)分期辨證與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[6]制定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：潰瘍面全部愈合，臨床癥狀消失；顯效：潰瘍面愈合50%以上，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；有效：潰瘍面愈合50%以下30%以上，臨床癥狀好轉(zhuǎn)；無效：臨床癥狀及創(chuàng)面無改善或加重。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。

3.3 結(jié)果

表1顯示，治療組治愈率 90.44%，總有效率 97.95%；對照組治愈率 15.35%，總有效率84.30%，2組治愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2 組療效比較

4 典型病案

患者姚某，女，65歲，農(nóng)民，于2004年8月10日就診。糖尿病病史8年余，右足面潰瘍2月余，面積約5.5 cm×6.7 cm,先后于縣市兩級醫(yī)院住院治療，經(jīng)抗感染、控制血糖、改善微循環(huán)等治療失敗后來我處就診。查體：神志清，精神一般，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音，心率76次/min，心音清，聽診無明顯雜音，腹平軟，無壓痛，右足面可見一潰瘍面，面積約5.9 cm×6.9 cm，表面覆有較多膿性分泌物，深達(dá)肌腱，創(chuàng)面周圍足背皮膚紅腫，皮溫稍低，雙足皮膚淺感覺均減退。立即給予外科清創(chuàng)處理，外敷膚愈散1號，每日換藥1次，2周后創(chuàng)面分泌物減少，改2 d換藥1次，創(chuàng)面可見新生的粉紅色肉芽組織，創(chuàng)口逐漸縮小。9周后創(chuàng)面被結(jié)締組織覆蓋，基本愈合。

5 討論

糖尿病足屬中醫(yī)“脫疽”范疇[7]?，F(xiàn)代中醫(yī)研究認(rèn)為,糖尿病足的病機(jī)為消渴日久、氣血不足，氣虛無以推動血行，瘀血壅滯血脈，氣血運(yùn)行不利，久病傷陰，局部失去氣血滋養(yǎng)所致[8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病高胰島素血癥、血液流變學(xué)異常、凝血機(jī)制異常、糖尿病性神經(jīng)病變及感染均可引起微循環(huán)障礙，影響營養(yǎng)物質(zhì)吸收及代謝產(chǎn)物排泄，從而導(dǎo)致機(jī)體末端缺血缺氧及營養(yǎng)障礙。加之原發(fā)病遷延日久，抵抗力下降，神經(jīng)病變導(dǎo)致淺感覺減退甚至消失，易發(fā)生損傷、感染、潰瘍及壞疽[9]。

近幾年，臨床上糖尿病足皮膚感染逐漸增多，常見于四肢末端，局部腫脹明顯，顏色晦暗，幾天至數(shù)十天即會出現(xiàn)皮膚壞死，遷延難愈，患者痛苦大，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。瘡瘍輕淺之癥可專用外治之功，對危險(xiǎn)大瘍尤非配合外治不可[10]。膚愈散在降糖、控制感染、改善全身狀況的基礎(chǔ)上，遵循“給邪出路，祛腐生肌”的原則，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合外治方法，不但減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)支出，更重要的是療效可靠、治愈率高、療程短，值得臨床推廣應(yīng)用。方中重用大黃、綠豆、黃連清熱解毒、祛腐生??；當(dāng)歸補(bǔ)血活血起消腫止痛、排膿生肌功效；白芷用于腫痛未潰者取消散，已潰者取排膿；土甘草根清熱解毒，防止感染；冬青葉除清熱涼血外，現(xiàn)代研究還證明其對綠膿桿菌等有一定抑制作用；珍珠粉為解毒生肌要藥；上述諸藥相互配伍，共奏活血化瘀、解毒袪腐、生肌斂瘡之效。

參考文獻(xiàn)：

[1] Apelqvist J,Bakker K,van Houtum WH,et al. International consensus and practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot [J]. Diabetes Metab Res Rev, 2000,6(Suppl)：S84-92.

[2] 梁曉春. 糖尿病手冊[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:4.

[3] 李劍瑩. 仙方活命飲合透膿散加減治療糖尿病足64例臨床觀察[J]. 新中醫(yī)，2013,45(6):113-114.

[4] 陳灝珠．實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M]．12 版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1034-1037．

[5] Wanger J R. Transcutaneous Doppler ultrasound in the prediction of healing and the selection of surgical level for dysnascular lesion of the toes and forefoot[J]. Clin Orth Rela Res, 1979,142:110.

[6] 中國中醫(yī)藥學(xué)會消渴病專業(yè)委員會. 消渴病(糖尿病)中醫(yī)分期辨證與療效評定標(biāo)準(zhǔn)[J].中國醫(yī)藥學(xué)報(bào),1993,8(3):54.

[7] 宮淑華. 濕潤燒傷膏治療糖尿病足42例[J]. 山東中醫(yī)雜志，2011,30(9):620-621.

[8] 黃榮春, 鄧新但. 仙方活命飲加減治療糖尿病足56例臨床觀察[J]. 長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011,27(4):623-624.

[9] 梅剛. 加用中藥外敷治療糖尿病足30例[J]. 廣西中醫(yī)藥，2009,32(3):25-26.

[10] 李慧茹. 中醫(yī)藥治療糖尿病足的研究進(jìn)展 [J]. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009,11(5):230-231.