小切口內固定加植骨治療跟骨關節(jié)內骨折39例臨床研究

陳駿欽 陳鳳桂 葛衛(wèi)平 饒漢榮 李偉濂

（中山市東鳳人民醫(yī)院，廣東 中山 528425）

小切口內固定加植骨治療跟骨關節(jié)內骨折39例臨床研究

陳駿欽 陳鳳桂 葛衛(wèi)平 饒漢榮 李偉濂

（中山市東鳳人民醫(yī)院，廣東 中山 528425）

目的 探討小切口切開復位內固定植骨治療跟骨關節(jié)內骨折的臨床療效。方法 回顧性分析2008年3月至2012年3月我院應用小切口內固定加植骨治療跟骨關節(jié)內骨折患者39例的臨床資料。結果 治療后，總優(yōu)良率為89.7%，術前與術后的Bohler角及踝關節(jié)活動范圍相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 小切口內固定加植骨治療跟骨關節(jié)內骨折切口小，關節(jié)面復位準確，愈合快，并發(fā)癥少。

小切口內固定；加植骨；跟骨關節(jié)內骨折

跟骨骨折多為關節(jié)內骨折，是足部的常見損傷，約占跗骨骨折的60%。我院2008年3月至2012年3月采用外踝尖至第4跖骨基底連線的皮膚切口、切開復位、自體髂骨植骨、克氏針內固定治療跟骨骨折患者39例39足，取得滿意療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料共計39例39足，均為2008年3月至2012年3月我院收治的跟骨關節(jié)內骨折患者，男30例，女9例；左足17足，右足22足。年齡18～60歲，平均39歲。致傷原因：墜落傷32例，車禍傷7例。骨折按Sanders分型方法分型：Ⅱ型21足，Ⅲ型18足。其中合并胸、腰椎體壓縮性骨折5例，合并肋骨骨折1例。合并糖尿病2例。所有患者術前均行雙側足正側位、跟骨軸位X線片及跟骨的水平面與冠狀面CT掃描。

1.2 手術方法

一般傷后4～6 d手術，對存在局部嚴重水腫和張力性水皰的患者，在傷后7～10 d手術。合并糖尿病者盡量控制空腹血糖在8 mmol/L以下。在術前將患肢抬高、制動，給予改善微循環(huán)藥物治療，手術均在止血帶下進行?；颊呷』贾谏蟼扰P位。待麻醉滿意后，常規(guī)消毒、鋪巾、上氣囊止血帶。取外踝尖至第4跖骨基底連線的皮膚切口[1]。逐層切開，保護腓腸神經(jīng)分支。保護腓骨肌腱，部分切斷伸肌支持帶，切開關節(jié)囊，沖洗并清理血凝塊，顯露出跟骨后關節(jié)面。向遠端剝開部分趾短伸肌起點可顯露跟骰關節(jié)。沿骨折線用骨膜起子輕輕打開重疊或膨起的跟骨外側壁骨皮質，即可顯露塌陷的跟骨后關節(jié)面。撬起塌陷的后關節(jié)面，以距骨下關節(jié)面為模板，平整對合跟骨后關節(jié)面的所有骨折塊，并以若干直徑1.5或2.0 mm克氏針將關節(jié)面骨塊與距骨進行固定。盡量解剖復位，復位順序：后關節(jié)面、前結節(jié)、上內側塊、跟骨結節(jié)、前外側塊。術中X線透視，根據(jù)跟骨側軸位和Broden位分析骨折復位情況。發(fā)現(xiàn)跟骨結節(jié)存在內、外翻及上移等情況，則以1枚直徑4.0 mm斯氏針橫穿跟骨結節(jié)，術者手持斯氏針對其行向下后對抗牽引，并做外、內翻等閉合復位操作。糾正跟骨結節(jié)上述畸形后，以直徑2.0 mm克氏針將之與距骨及骰骨相連并進行固定。再次術中X線透視觀察骨折復位情況。若發(fā)現(xiàn)不滿意之處可重復上述操作，如此逐漸使得骨折移位的跟骨恢復結構上的完整解剖復位。當X線透視確認骨折復位滿意后，以直徑1.5或2.0 mm多根克氏針立體框架式內固定，以達到較堅強的內固定。去除復位用斯氏針。后關節(jié)面的骨塊被撬起后，遺留的骨缺損予取相應大小自體髂骨植于跟骨缺損處，充分植骨。關閉打開的跟骨外側壁，可用克氏針固定；沖洗，放置一根引流管，縫合切口，無菌敷料包扎。術后處理：術后第2天拔除引流管，更換敷料，術后3周行踝關節(jié)及足趾非負重下屈伸功能活動。術后6周復查X線片，證實骨折愈合后于門診去除克氏針，術后8周患者開始負重行走。

1.3 術后功能評價標準

術后復查X光，Bohler角改善有無明顯差異。術后半年，患者療效采用張鐵良評分。標準：總分85分以上為優(yōu)，7l～85分為良，51～70分為可，51分以下為差。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

39例獲隨訪，隨訪6～19個月，平均12個月，骨折愈合良好。按張鐵良評分標準，優(yōu)19足，良16足，可4足，優(yōu)良率89.7%。術后復查X線片顯示，術前與術后的Bohler角及踝關節(jié)活動范圍相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。本組患者未出現(xiàn)術后切口皮膚壞死、腓腸神經(jīng)損傷、感染。

表1 術前與術后情況比較（）

表1 術前與術后情況比較（）

時間 Bohler角(°) 踝關節(jié)活動范圍術前 5.76±0.51 2.3±0.3術后 29.60±0.52 9.8±0.2

3 討 論

跟骨骨折常因為足跟部高能量撞擊所致，其中約75%累及距下關節(jié)面。由于可引起后跟部疼痛、行走困難，治療不當將嚴重影響生活工作，跟骨骨折治療相當困難。故在治療時除了明確骨折類型外，更須著重功能治療，以達到滿意的功能恢復。多數(shù)學者認為手術治療優(yōu)于非手術治療，手術的目的是恢復跟骨正常形態(tài)，恢復跟骨的高度和寬度，跟距關節(jié)的解剖復位，足中部與足前部的準確復位，有利功能恢復。跟骨關節(jié)內移位骨折術中復位后均可見到骨缺損。單純復位內固定易造成復位的丟失。植骨有利于復位與穩(wěn)定。對于SandersⅡ型、SandersⅢ型骨折切開復位內固定的療效已基本形成共識，切開復位內固定結合自體骨植骨是治療跟骨骨折較好的選擇。

外側“L”型切口是國內常用切口，顯露廣泛，但“L”形切口皮瓣有一定比例的皮膚壞死，傷口難以愈合?！癓”形切口內固定治療的并發(fā)癥中，手術切口的軟組織并發(fā)癥一直是困擾臨床醫(yī)師的難題[2]。取外踝尖至第4跖骨基底連線的皮膚切口，其優(yōu)點有：體現(xiàn)微創(chuàng)概念，切口可直接顯露距下關節(jié)面，便于關節(jié)面的復位，可直接顯露保護腓骨長短肌肌腱和腓腸神經(jīng) 避免損傷跟骨外側動脈等重要解剖結構，距下關節(jié)面和跟骨外側壁暴露清楚，方便清理關節(jié)內殘留的骨碎塊，便于復位[3]。手術醫(yī)師要熟悉跟骨外側入路解剖結構，減少X線輻射次數(shù)。本組39足采用外側小切口治療無一例出現(xiàn)切口皮膚壞死裂開感染或腓腸神經(jīng)損傷，切口損傷小愈合快。

單純小切口復位必需結合手法牽引復位，以達到滿意復位。關節(jié)面直視復位是重點，以距骨下關節(jié)面為模板，復位跟骨后關節(jié)面的所有骨折塊并固定[4]。手法牽引復位可恢復跟骨高度、寬度與長度，牽引下置入克氏針能有效復位固定。術前要根據(jù)足正側位、跟骨軸位X線片及跟骨的三維CT掃描作好準備，減少復位次數(shù)，減少X線輻射次數(shù)。

SandersⅡ、Ⅲ型骨折內側壁骨塊常較完整，多枚克氏針呈立體框架形態(tài)從外側、后側交叉固定至內側、前側壁骨塊上，具有相當?shù)姆€(wěn)定性?？捎枚喔耸厢槂裙潭āτ诳招尼橂y以固定的小骨塊，克氏針亦可固定，對于關節(jié)面小骨塊可用小克氏針交叉固定，關節(jié)面復位滿意[5]?？耸厢樄潭▋?yōu)點是：操作簡單，價廉，二次取出方便。缺點是：克氏針支撐強度小，術后8周后才能負重，早期負重易導致關節(jié)面再塌陷。撬撥復位后形成骨質缺損，克氏針支撐強度不足，因此需充分植骨[6]。自體骨生長能力強，骨需量不大，取自體骨不成問題。如患者不愿取自體骨，可用同種異體骨或硫酸鈣骨粉。

總之，本組采用手術小切口切開復位克氏針內固定加自體骨植骨的方法治療跟骨關節(jié)內骨折，臨床效果滿意。二次手術取內固定可不作切口，于門診進行，費用低，減輕患者經(jīng)濟負擔，適于基層開展。

[1] 劉津浩,徐向陽.外側小切口治療關節(jié)面移位的跟骨骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,21(10):958.

[2] 周玉寬,張彪,胡廷軍.外側L形切口和微創(chuàng)小切口內固定治療跟骨骨折的比較[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2006,12(4):357.

[3] 林文,于沈敏.小切口復位空心釘內固定治療跟骨骨折[J].臨床骨科雜志,2012,15(4):448-449.

[4] 劉志安,鄧斌,康書鵬,等.克氏針內固定并人工骨填塞治療跟骨骨折[J].中國骨傷,2007,20(9):619-620.

[5] 俞光榮,燕曉宇.跟骨骨折治療方法的選擇[J].中華骨科雜志, 2006,26(2):134-141.

[6] 趙景華,田世松.克氏針加植骨治療跟骨關節(jié)內骨折[J].中國骨傷,2006,19(4):240.

Clinical Research of Small Incision Fixation and Bone Graft to Treat 39 Cases of Intra-articular Calcaneal Fractures

CHEN Jun-qin, CHEN Feng-gui, GE Wei-ping, Rao Han-rong, LI Wei-lian
(Dongfeng People's Hospital of Zhongshan, Zhongshan 528425, China)

Objective To explore the small incision open reduction and internal fixation with bone graft to treat the clinical efficacy of intra-articular calcaneal fractures. Methods A retrospective analysis in March 2008 to March 2012 in our use of small incision fixation and bone graft for the clinical data of 39 patients with intra-articular calcaneal fractures. Results After treatment, the total fine rate was 89.7%, the preoperative and postoperative Bohler Angle and ankle range compared with the difference was statistically significant (P＜0.05). Conclusion Small incision fixation and bone graft to treat small incision, intra-articular calcaneal fractures articular surface reduction and accurate, fast healing, fewer complications.

Small incision fixation; Plus bone graft; Intra-articular calcaneal fractures

R687.3

：B

：1671-8194（2014）05-0040-02