兩種內(nèi)固定方法治療尺橈骨中段雙骨折的預(yù)后比較

王 龍 王業(yè)華* 趙德勇 劉 勇 王 召

（徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221004）

兩種內(nèi)固定方法治療尺橈骨中段雙骨折的預(yù)后比較

王 龍 王業(yè)華* 趙德勇 劉 勇 王 召

（徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221004）

目的 對比尺橈骨雙鋼板固定和尺骨髓內(nèi)釘加橈骨鋼板固定治療尺橈骨中段雙骨折的臨床療效。方法 我院于2007年7月至2011年12月，共收治前臂雙骨折患者57例，平均隨訪24.3個(gè)月，對其進(jìn)行回顧性分析。其中，28例患者行尺橈骨雙鋼板固定，29例患者行尺骨髓內(nèi)釘加橈骨鋼板固定。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口長度、骨愈合情況及時(shí)間、術(shù)后前臂旋轉(zhuǎn)功能恢復(fù)情況（Grace-Eversmann評(píng)分）以及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 兩組患者的骨愈合時(shí)間以及Grace-Eversmann評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者各有1例發(fā)生骨不連。共有10例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中雙鋼板組6例，尺骨髓內(nèi)釘加橈骨鋼板組4例。結(jié)論 尺橈骨雙鋼板固定和尺骨髓內(nèi)釘加橈骨鋼板固定對于尺橈骨中段雙骨折都可以獲得滿意療效，但尺骨髓內(nèi)釘加橈骨鋼板創(chuàng)傷相對較小，手術(shù)操作簡單，在生物力學(xué)和生物學(xué)固定上達(dá)到良好的組合，是一種比較適合的治療方法。

尺橈骨雙骨折；髓內(nèi)釘；切開復(fù)位內(nèi)固定

前臂雙骨折是日常運(yùn)動(dòng)及勞動(dòng)時(shí)比較常見的損傷，其畸形愈合率較高，若治療不當(dāng)，容易引起前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙，很大程度影響了患者日后的生活質(zhì)量。前臂雙骨折的治療目標(biāo)是修復(fù)前臂尺橈骨的軸位方向、旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性、以及術(shù)后恢復(fù)前臂的旋轉(zhuǎn)功能[1]。筆者回顧性分析兩種固定方法治療前臂中段雙骨折，并進(jìn)行了對比研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院骨科自2007年7月至2011年12月共收治57例（男40例，女17例）符合入組標(biāo)準(zhǔn)的前臂中段雙骨折患者，57例患者均行雙鋼板固定或尺骨髓內(nèi)釘加橈骨鋼板固定，隨訪時(shí)間均＞12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：孟氏骨折（AO分型：22-A1.3）和蓋氏骨折（AO分型：22-A2.3）患者；使用外固定架治療的患者；隨訪時(shí)間不足的患者（不足12個(gè)月）以及同側(cè)肱骨骨折患者。28例患者行雙鋼板固定（A組），平均年齡32.5歲（12～70歲）。29例患者行尺骨髓內(nèi)釘加橈骨鋼板固定（B組），平均年齡31.6歲（15～62歲）。共有開放性骨折11例：其中Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)1例（Gustilo分型[2]）。

1.2 治療方法

所有手術(shù)均由一組醫(yī)師操作完成。術(shù)前常規(guī)X線檢查，根據(jù)X線結(jié)果選擇內(nèi)植物型號(hào)。臂叢麻醉下，患者予以仰臥位，前臂外展屈肘90°置于C型臂下，遵循先固定尺骨后固定橈骨的原則。

1.2.1 尺橈骨雙鋼板固定

尺橈骨雙鋼板固定共28例。橈骨側(cè)選擇標(biāo)準(zhǔn)Herry切口，術(shù)中避開肌肉、血管神經(jīng)束，保護(hù)橈神經(jīng)深支；尺骨側(cè)選擇沿尺骨嵴偏后側(cè)切口，對位骨折端，尺橈骨均采用有限接觸動(dòng)力加壓鋼板（LC-DCP）固定。術(shù)中C型臂透視儀確保骨折端對位對線良好、鋼板已正確放置。

1.2.2 尺骨髓內(nèi)釘加橈骨鋼板固定

尺骨髓內(nèi)釘加橈骨鋼板固定共29例。尺骨側(cè)采用施樂輝公司的ForeSight帶鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)（Smith & Nephew，Memphis，TN）使用Crenshaw尺骨髓內(nèi)釘植入術(shù)[3]予以植入。橈骨側(cè)同A組治療方法。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的情況、骨愈合時(shí)間以及術(shù)后前臂功能的恢復(fù)情況。所有患者定期隨訪拍攝X線片，直到X線片示骨折已愈合。若連續(xù)6個(gè)月，影像學(xué)未顯示骨折愈合征象，則視為發(fā)生骨不連。術(shù)后前臂旋轉(zhuǎn)功能的評(píng)價(jià)采用Grace Eversmann評(píng)分系統(tǒng)[4]。正常前臂的旋前及旋后角度應(yīng)達(dá)到80°左右。術(shù)后測量前臂旋轉(zhuǎn)角度，角度達(dá)到正常角度的90 %以上歸為E級(jí)（Excellent），80 %～89 %之間歸為G級(jí)（Good），60 %～79 %之間歸為A級(jí)（Acceptable），術(shù)后出現(xiàn)骨不連或前臂旋轉(zhuǎn)角度低于正常角度60 %的歸為U級(jí)（Unacceptable），角度的測量采用屈肘90°，量角器測量得出。手術(shù)創(chuàng)傷評(píng)定根據(jù)手術(shù)時(shí)間（h）及傷口大?。╟m）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均在SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件下完成。計(jì)量資料采用（）表示，兩組骨愈合時(shí)間的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；對于小樣本的分類數(shù)據(jù)采用Fisher精確概率分布檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)采用α=0.05，當(dāng)P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組手術(shù)方式的預(yù)后比較

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥及骨愈合情況

兩組患者各有1例患者出現(xiàn)骨不連，A組有5例患者出現(xiàn)其他并發(fā)癥（表1），1例患者出現(xiàn)一過性前臂骨間背側(cè)神經(jīng)麻痹，1例出現(xiàn)一過性尺神經(jīng)感覺障礙，1例出現(xiàn)橈神經(jīng)復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（CRPS），1例尺橈關(guān)節(jié)融合以及1例鋼板取出后再骨折。A組患者骨不連發(fā)生在橈骨，患者放棄繼續(xù)治療。B組患者除1例骨不連外，3例患者出現(xiàn)其他并發(fā)癥，2例患者出現(xiàn)拇長伸肌損傷，1例患者出現(xiàn)一過性骨間前神經(jīng)麻痹，B組患者骨不連同樣發(fā)生在橈骨，后經(jīng)自體髂骨植骨后恢復(fù)。

A組骨愈合平均時(shí)間為8.6周（4～12周），B組骨愈合平均時(shí)間為9.8周（4～24周），P=0.156，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 手術(shù)創(chuàng)傷評(píng)定

A組的切口長度為（20.1±1.0）cm，B組為（15.6±1.0）cm，P=0.027，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組的手術(shù)時(shí)間為（2.2 ±0.3）h，B組為（1.9±0.1）h，P=0.036，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組的手術(shù)時(shí)間及切口長度均大于B組。

2.3 術(shù)后功能恢復(fù)情況

兩組患者的術(shù)后功能恢復(fù)（Grace-Eversmann評(píng)分）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.654），兩組患者術(shù)后前臂旋轉(zhuǎn)角度平均值均達(dá)到E級(jí)。A組患者中，18例患者獲得E級(jí)評(píng)價(jià)（64.3 %），3例患者達(dá)到G級(jí)（10.7 %），5例患者獲得A級(jí)評(píng)價(jià)（17.9 %），2例患者獲U級(jí)評(píng)價(jià)（7.1 %）。B組患者中，18例達(dá)到E級(jí)（62.1 %），4例達(dá)到G級(jí)（13.8 %），6例獲A級(jí)評(píng)價(jià)（20.7 %），1例患者U級(jí)評(píng)價(jià)（3.4 %）。

3 討 論

成人前臂骨干雙骨折傳統(tǒng)上以切開復(fù)位雙鋼板內(nèi)固定治療為主，多位學(xué)者已反復(fù)證實(shí)此種方法的骨愈合率為95 %～98 %[1,5]，術(shù)后的前臂功能恢復(fù)良好[6]，通常以兩個(gè)切口，充分的暴露骨折斷端，以利于更容易獲得解剖復(fù)位及方便鋼板的置入，雖然雙鋼板固定在尺橈骨中段骨折中能比較好的恢復(fù)橈骨弓的角度，尺橈骨能夠完美對線，有利于術(shù)后的功能恢復(fù)。但本研究顯示A組的創(chuàng)傷指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、傷口大?。┍菳組高，這于手術(shù)中使用雙切口，充分暴露視野有關(guān)，且術(shù)中不可避免的造成軟組織的損傷，易影響術(shù)后前臂及腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。雙鋼板固定術(shù)后的很多患者由于尺骨側(cè)皮下組織較為薄弱，不適感較為嚴(yán)重。Gaulke等報(bào)道前臂骨折后行開放手術(shù)相比較閉合手術(shù)，術(shù)后發(fā)生感染及骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)較大[7]，另有文獻(xiàn)報(bào)道，開放手術(shù)術(shù)后更易造成前臂及腕關(guān)節(jié)的功能喪失[8]。本研究中，雙鋼板固定組與尺骨髓內(nèi)釘加橈骨鋼板組的術(shù)后功能恢復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥情況的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

以往對于前臂中段雙骨折髓內(nèi)釘治療的爭論，主要源于一代髓內(nèi)釘無法充分填充髓腔，提供旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[9]，二代髓內(nèi)釘由于緊密的填充髓腔，理論上提供了較高的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，實(shí)際治療中，可提供93 %～95 %的骨愈合率[10]，如今，三代髓內(nèi)釘由于加入了鎖定螺釘，提供了更大的強(qiáng)度以及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，骨愈合率為93 %～100 %，達(dá)到了鋼板固定水平[11]。

此外，本研究中，兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況類似。總體來說，并發(fā)癥發(fā)生率較低。此項(xiàng)研究旨在證明對于前臂中段雙骨折來說，尺骨髓內(nèi)釘加橈骨鋼板相比于雙鋼板固定，不失為一種安全的治療手段。其早期并發(fā)癥情況與雙鋼板組相似。此研究也有一定局限性：樣本數(shù)量偏少；回顧性分析限制了對于骨性愈合的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。而且，隨訪時(shí)間無法做到標(biāo)準(zhǔn)化，雖然隨訪時(shí)間均＞1年，但隨著時(shí)間的推移，前臂旋轉(zhuǎn)有可能獲得更大的活動(dòng)角度。將來還需進(jìn)一步的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)，以探索最佳治療方案。

總之，盡管目前對于成人前臂骨干雙骨折來說，雙鋼板固定仍是廣泛接受的治療手段。但通過此項(xiàng)研究，可以看出，尺骨髓內(nèi)釘加橈骨鋼板固定同樣可以提供良好的力學(xué)穩(wěn)定性及較低的并發(fā)癥發(fā)生率，于此同時(shí)，其手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，在生物力學(xué)和生物學(xué)固定上達(dá)到了良好的組合，是一種比較合適的治療方法。

[1] Schemitsch EH,Richards RR.The effect of malunion on functional outcome after plate fixation of both bones of the forearm in adults [J].J Bone Joint Surg (Am),1992,74(7):1068–1078.

[2] Gustilo RB,Anderson JT.Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses[J].J Bone Joint Surg(Am), 1976,58(4):453-458.

[3] Crenshaw AH.Surgical Technique: ForeSight Nail System[M]. Memphis,TN:Smith and Nephew,1997.

[4] Grace TG,Eversmann WW.Forearm fractures: treatment by rigid fixation with early motion[J].J Bone Joint Surg (Am),1980,62(3): 433-438.

[5] Lindvall EM,Sagi HC.Selective screw placement in forearm compression plating: results of 75 consecutive fractures stabilizedwith 4 cortices of screw fixation on either side of the fracture[J].J Orthop Trauma,2006,20(3):157-162.

[6] Droll KP,Perna P,Potter J,et al.Outcomes following plate fixation of fractures of both bones of the forearm in adults[J].J Bone Joint Surg(Am),2007,89(12):2619-2624.

[7] Gaulke R,Abdulkareem M,O’Loughlin PF,et al.First clinical experience with a novel forearm boom[J].Technol Health Care, 2010,18(4-5):317-324.

[8] 夏洪剛,李杰,呂德成.閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療尺橈骨雙骨折的比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009, 24(11):1036-1037.

[9] Sage FP.Medullary fixation of fractures of the forearm: a study of the medullary canal of the radius and a report of fifty fractures of the radius treated with a pre-bent triangular nail[J].J Bone Joint Surg (Am),1959,41-A(1):1489–1516.

[10] Street DM.Intramedullary forearm nailing[J].Clin Orthop Relat Res,1986(212):219–230.

[11] Lee YH,Lee SK,Chung MS,et al.Interlocking contoured intramedullary nail fixation for selected diaphyseal fractures of the forearm in adults[J].J Bone Joint Surg (Am),2008,90(9):1891-1898.

Clinical Comparison and Research of Two Methods of Treatment to Diaphyseal Fractures of the Forearm

WANG Long, WANG Ye-hua, ZHAO De-yong,LIU Yong, WANG Zhao
(Department of Orthopedics, the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College, Xuzhou 221004, China)

Objective To compare open reduction and internal fixation using dual plating to a hybrid fixation construct with intramedullary nailing of the ulna and plate fixation of the radius in both-bone forearm fractures. Methods A total of 57 skeletally mature individuals treated surgically for acute bothbone forearm fractures between July 2007 and December 2011. 28 patients were treated with dual plate fixation, and 29 patients were treated using a hybrid fixation construct. We compared the clinical outcomes of the two groups by Time to union, range of motion as assessed using a Grace-Eversmann score, and presence of complications. Results There was no significant difference in either time to union or Grace-Eversmann scores between the 2 groups. There was 1 nonunion in each of the 2 groups. Ten overall complications, outside nonunions, were reported: 6 in the dual plating group and 4 in the hybrid fixation group. Conclusion Ulnar intramedullary nailing and radial plate group was recommended as the preferred method because of the operation was simple, fewer trauma, achieve the best combination in the biomechanical and biological fixation. So it is recommended as the suitable method.

Both-bone forearm fracture; Intramedullary nailing; Open reduction and internal fixation

R683.41

：B

：1671-8194（2014）04-0035-03

*通訊作者：E-mail:yehua-wang@sohu.com