護(hù)理文書質(zhì)量控制方法與成效

王麗君

【摘要】目的：對(duì)護(hù)理文書質(zhì)量控制（以下簡稱質(zhì)控）在提高護(hù)理質(zhì)量方面所起到的顯著作用進(jìn)行討論。方法：以全院所有護(hù)士作為研究對(duì)象，把兩組研究對(duì)象的專業(yè)能力以及護(hù)理記錄質(zhì)量分別進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比較，護(hù)士無論在專業(yè)技能、工作責(zé)任心以及防范意識(shí)方面，都有了很大的提高，同時(shí)，護(hù)士在記錄不完整、簽名不規(guī)范和體溫單漏項(xiàng)等方面，也有了極大地改善，P<0.05，其差異具有顯著性。結(jié)論：實(shí)施護(hù)理文書質(zhì)控方法之后，與對(duì)照組相比較護(hù)士的專業(yè)素養(yǎng)的確的到了較大提高，且以往護(hù)理文書記錄方面的問題也得到了極大改善，因此，實(shí)施護(hù)理文書質(zhì)量控制是有效提高護(hù)理質(zhì)量的重要途徑之一，同時(shí)它還能在一定程度上減少護(hù)患糾紛，促進(jìn)醫(yī)院的健康發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】護(hù)理文書；質(zhì)量控制；方法；成效

【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）04-0300-01

1前言

護(hù)理文書作為一項(xiàng)非常重要的病史資料，它既是護(hù)士遵照醫(yī)囑觀察與護(hù)理病人的依據(jù)，也是醫(yī)生了解患者病情、及時(shí)調(diào)整治療方案時(shí)的重要參考資料，更是解決醫(yī)療糾紛時(shí)的有效證據(jù)。所以護(hù)理文書不但要做到記錄準(zhǔn)確、真實(shí)以及完整，還必須要做到規(guī)范化書寫。因此，如何利用有效的護(hù)理文書質(zhì)量控制方法，讓全院的護(hù)理水平得到切實(shí)的提高，是院方急需解決的一個(gè)重要問題。

2資料和方法

2.1一般資料

把全院108位護(hù)士均當(dāng)做研究對(duì)象，年齡為21～41歲，平均年齡為（27.3±7.9）歲。受教育程度：本科36名，大專53名，中專19名；職稱：主管護(hù)師27名，護(hù)師42名，護(hù)士39名。并隨機(jī)將其分為兩組，每組各54人，其中把實(shí)施常規(guī)管理方法的組定為對(duì)照組，把實(shí)施質(zhì)控方法的組定為實(shí)驗(yàn)組。

2.2護(hù)理文書質(zhì)量控制的具體實(shí)施方法

所謂護(hù)理文書質(zhì)量控制，它指的是利用一些有效的方法和手段，從根本上提高護(hù)理文書的質(zhì)量，以及護(hù)理人員的整體素質(zhì)，現(xiàn)將其具體實(shí)施方法介紹如下：

第一，對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行培訓(xùn)。首先，在培訓(xùn)的過程中，要讓護(hù)士都能掌握護(hù)理文書的規(guī)范化書寫方法，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行常用的護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)，并補(bǔ)充相關(guān)的法律知識(shí)，讓護(hù)士能具備基本的自我防范意識(shí)；其次，定期由護(hù)士長組織進(jìn)行護(hù)理文書的評(píng)比活動(dòng)，然后再鼓勵(lì)大家從活動(dòng)中找出護(hù)理文書的不足之處，并一起討論解決這些問題的有效方法；此外，還要組建質(zhì)控小組，從上至下依次為護(hù)士長、責(zé)任組長再到責(zé)任護(hù)士，其中，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)管轄內(nèi)的文書記錄與整理，責(zé)任組長負(fù)責(zé)對(duì)每天的文書進(jìn)行查看，并指出文書中有待改善的地方，而護(hù)士長則負(fù)責(zé)隨時(shí)對(duì)護(hù)理文書進(jìn)行抽樣調(diào)查，以督促大家提高護(hù)理文書的質(zhì)量；

第二，統(tǒng)一對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行問卷調(diào)查，其調(diào)查內(nèi)容包括在進(jìn)行培訓(xùn)前和培訓(xùn)以后，自身的工作責(zé)任心、業(yè)務(wù)能力、監(jiān)督力度、質(zhì)控水平以及法律意識(shí)等方面，讓研究對(duì)象能客觀與真實(shí)地對(duì)自己進(jìn)行評(píng)估；

第三，在本科室內(nèi)隨機(jī)選取2009年未實(shí)施護(hù)理文書質(zhì)控的80份住院病歷，且患者住院時(shí)間都在1天以上，然后再隨機(jī)選取2010年實(shí)施了護(hù)理文書質(zhì)控之后的80份病歷，把未實(shí)施護(hù)理文書質(zhì)控的一組稱為對(duì)照組，實(shí)施護(hù)理文書質(zhì)控的一組稱為實(shí)驗(yàn)組。在病人的病歷中應(yīng)出現(xiàn)的護(hù)理記錄包括：醫(yī)囑單的簽字、體溫單的填寫、文書記錄的準(zhǔn)確性、護(hù)理效果以及醫(yī)護(hù)記錄等資料。

2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)所采用的方法

所以計(jì)數(shù)資料均采用x2檢驗(yàn)，一切數(shù)據(jù)都是由SPSS14.0進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)分析，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義是以P<0.05。

3實(shí)施效果比較

第一，從問卷調(diào)查中不難發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組的護(hù)士無論是在工作責(zé)任心、專業(yè)技能、護(hù)理常識(shí)方面，還是在監(jiān)督能力、質(zhì)控水平以及法律意識(shí)方面，護(hù)士的整體能力都得到了極大地提高，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

3討論

由上可見，對(duì)實(shí)驗(yàn)組實(shí)施護(hù)理文書質(zhì)控之后，護(hù)理文書的質(zhì)量與護(hù)理人員的整體素質(zhì)都得到了很大的提高。這一控制方法中讓護(hù)士掌握規(guī)范化的護(hù)理文書記錄方法，能有效避免漏記或是錯(cuò)記的事情發(fā)生；進(jìn)行常用的護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)，能提高護(hù)士的專業(yè)水平，讓護(hù)士真正成為理論知識(shí)扎實(shí)、操作技術(shù)過硬的優(yōu)秀護(hù)士；補(bǔ)充相關(guān)的法律知識(shí)，增強(qiáng)護(hù)士的自我防范意識(shí)，更是對(duì)病人及護(hù)士的一種有利保護(hù)；而建立質(zhì)控小組，就能通過環(huán)環(huán)相扣的質(zhì)量控制方法，第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)問題并有效解決問題，從而保證護(hù)理文書能在質(zhì)量上有所提高。經(jīng)過研究表明，實(shí)施護(hù)理文書的質(zhì)控之后，護(hù)士的專業(yè)素養(yǎng)的確的到了較大提高，且以往護(hù)理文書記錄方面的問題也得到了極大改善，因此，實(shí)施護(hù)理文書質(zhì)量控制是非常有必要的。

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