淺談重癥顱腦損傷氣管切開(kāi)術(shù)的護(hù)理體會(huì)

劉艷 劉俊英 劉莉君

【摘要】目的 探討重癥顱腦損傷氣管切開(kāi)的護(hù)理措施。方法 回顧性分析40例重癥顱腦損傷氣管切開(kāi)后實(shí)施一系列的精心護(hù)理和觀察。結(jié)果 本組40例患者，34例搶救成功恢復(fù)良好轉(zhuǎn)腦外繼續(xù)治療，6例因顱腦損傷嚴(yán)重死亡。結(jié)論 一系列的精心護(hù)理和觀察，可大大提高重型顱腦損傷病人搶救成功率，使病人順利度過(guò)危險(xiǎn)期，降低死亡率和并發(fā)癥，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】重癥顱腦損傷；氣管切開(kāi)；護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)06-0282-02

重癥顱腦外傷是一種常見(jiàn)的神經(jīng)外科疾病，重癥顱腦損傷約占腦損傷的20%，該病病情危重，變化快，并發(fā)癥多，病死率一般高達(dá)30%～50%，是臨床救治的難點(diǎn)。氣管切開(kāi)術(shù)是重癥顱腦損傷患者解除呼吸道梗阻、保持呼吸道通暢、改善機(jī)體缺氧的有效措施，但氣管切開(kāi)后因失去了溫暖、濕潤(rùn)氣體和阻止細(xì)菌入侵的作用，易產(chǎn)生各種并發(fā)癥，其術(shù)后護(hù)理和并發(fā)癥的防治是挽救患者生命的關(guān)鍵。我科于20012年4月～2014年4月間救治重癥顱腦損傷氣管切開(kāi)患40例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組40例中，男28例，女12例；年齡18～72歲，平均52.5歲。其中腦挫裂傷12例，腦干損傷8例，顱骨骨折并顱內(nèi)出血19例，腦疝1例。臨床均表現(xiàn)不同程度的昏迷狀態(tài)，呼吸頻率加快(大于28次/分)或呼吸困難、口唇發(fā)紺、兩肺有痰鳴音、體溫超過(guò)38 ℃，血氧飽和度降低，二氧化碳分壓增高等。氣管切開(kāi)置管時(shí)間為8～30天，平均18.5天。

2 結(jié)果

通過(guò)實(shí)施一系列的精心護(hù)理和觀察，本組40例患者，34例搶救成功恢復(fù)良好，6例由于顱腦損傷嚴(yán)重而死亡，死亡率16.5%。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 意識(shí)評(píng)估 顱腦損傷患者大多有不同程度的意識(shí)障礙，掌握意識(shí)障礙的程度，昏迷患者吞咽、咳嗽反射減弱或消失，氣管內(nèi)分泌物排除不暢，加之中樞性呼吸功能不全，長(zhǎng)期臥床，肺活量減少，顱內(nèi)高壓的情況下胃腸功能減弱，胃內(nèi)容物可自流無(wú)保護(hù)反射，機(jī)體抵抗力不同程度的減弱均可導(dǎo)致微生物滋生，易并發(fā)肺部感染。

3.2 環(huán)境管理置患者于安靜、清潔、空氣清新病房，保持室內(nèi)溫度22℃～24℃，相對(duì)濕度60%～70%，每日對(duì)室內(nèi)空氣用紫外線或三氧消毒機(jī)消毒3次。嚴(yán)格病房管理，縮短探視時(shí)間和人員，患有上呼吸道感染、皮膚病患者不得入內(nèi)，定期進(jìn)行空氣培養(yǎng)。

3.3 體位護(hù)理取半側(cè)臥位，床頭抬高15°～30°，有利于呼吸道分泌物排出，昏迷伴嘔吐病人以側(cè)臥位為宜。氣管切開(kāi)當(dāng)日不應(yīng)過(guò)多的變換體位，以防氣管套管脫出引起患者窒息。

3.4 套管護(hù)理氣管切開(kāi)部位敷料保持清潔干燥，每日碘伏消毒更換敷料，嚴(yán)密觀察氣管切口有無(wú)滲血，滲血較少及時(shí)更換紗布，保持切口干燥清潔，滲血較多者則需拆開(kāi)縫線，查找原因，徹底止血。要注意觀察切口周?chē)钠つw有無(wú)皮下氣腫及氣管套管固定松緊應(yīng)適當(dāng)，氣管、頭、胸要在一直線上，翻轉(zhuǎn)體位時(shí)要同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)，避免套管活動(dòng)刺激黏膜或套管脫出，一次性使用氣管切開(kāi)插管的氣囊應(yīng)隨時(shí)觀察氣囊是否漏氣，以防套管滑脫；但氣囊壓力也不能高于20mmHg，同時(shí)注意4～6h放氣1次，每次放氣5～10min，以防氣囊壓迫氣管黏膜，造成黏膜缺血、缺氧。固定氣管套管的繃帶松緊適宜，以通過(guò)一指為限，系帶每天更換一次，謹(jǐn)防氣管套管的脫出。

3.5 呼吸道護(hù)理保持呼吸道通暢，定時(shí)給患者翻身叩背，使痰液在重力作用下流入大的氣道以利排出，同時(shí)叩拍背部使黏稠的分泌物松動(dòng)、脫落并排出。吸痰過(guò)程護(hù)理吸痰前囑患者深呼吸3～5次，使用呼吸機(jī)者吸痰前后給予高流量吸氧1～2 min，以防止吸痰時(shí)造成的低氧血癥。吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔、快速、準(zhǔn)確、由下而上，每次吸痰不超過(guò)15 s。如痰液過(guò)多需連續(xù)吸痰可中間加高流量吸氧一次。連續(xù)吸痰一般不超過(guò)2次。氣管切開(kāi)患者失去了呼吸道對(duì)吸入空氣的加溫、加濕等屏障作用，容易引起氣道阻塞形成肺不張和繼發(fā)感染等并發(fā)癥，呼吸道濕化是防止該并發(fā)癥的重要措施。應(yīng)每日霧化吸入2次，每次15～20min，同時(shí)氣管內(nèi)滴入3～5滴/h，濕化液為生理鹽水100ml加氨臭索注射液45mg，地塞米松5mg，糜蛋白酶4000U，滴藥時(shí)需要注意病人吸氣時(shí)沿氣管內(nèi)套管壁緩慢滴入，以免呼氣時(shí)將藥液噴出。氧化過(guò)程的濕化采用在氧氣濕化瓶?jī)?nèi)加溫度為60～70℃的蒸餾水或在濕化瓶外用熱水袋保溫，水要隨時(shí)添加，以達(dá)到濕化溫暖氣道稀釋痰液的作用。另外，用生理鹽水或無(wú)菌蒸餾水濕潤(rùn)套管口紗布，但紗布不能過(guò)濕，以防過(guò)多的水吸入呼吸道。

3.6 口腔護(hù)理氣管切開(kāi)后空氣被吸入氣道，失去了鼻黏膜對(duì)吸入氣體的調(diào)溫、調(diào)濕以及清潔功能。要加強(qiáng)口腔護(hù)理，依口腔pH值選用口腔清洗液，吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，應(yīng)保持氣管切口敷料及周?chē)つw干燥、清潔，每日更換2次敷料。套管口應(yīng)用雙層紗布覆蓋，以防空氣中細(xì)菌、灰塵吸入。

3.7 心理護(hù)理 意識(shí)清醒患者有更多的恐懼心理，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的每一項(xiàng)檢查和護(hù)理都會(huì)害怕，因此每進(jìn)行一項(xiàng)操作要及時(shí)跟患者溝通，給患者精神上的支持，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。由于氣管切開(kāi)術(shù)后患者不能發(fā)音，進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)要給予語(yǔ)言解釋或文字解釋?zhuān)部勺尰颊哂脮?shū)寫(xiě)的方式表達(dá)自己的需求。

3.8 拔管的護(hù)理 準(zhǔn)確掌握拔管時(shí)機(jī)，患者病情穩(wěn)定，呼吸平穩(wěn)，咳嗽、吞咽反射恢復(fù)，呼吸道分泌物減少，能自行咳痰，血氧飽和度維持在正常水平時(shí)可先試行堵管，先堵內(nèi)套管1/2，觀察24 h無(wú)呼吸困難時(shí)可全堵，繼續(xù)觀察24～48 h呼吸平穩(wěn)無(wú)不適可拔管，拔管后以無(wú)菌凡士林紗布覆蓋傷口，外敷無(wú)菌敷料包扎。

4 討論

2.1 氣管切開(kāi)的重要作用氣管切開(kāi)是處理重型顱腦損傷患者呼吸問(wèn)題極為重要的措施。氣管切開(kāi)主要有以下幾個(gè)方面的作用。首先，氣管切開(kāi)，可以清除呼吸道分泌物，減少呼吸道阻力。氣管切開(kāi)后避免了氣體經(jīng)過(guò)皺褶、狹窄、彎曲度較大的管道，從而大大減少了氣體交換的阻力。研究認(rèn)為，正常呼吸道阻力三分之一來(lái)自上呼吸道, 喉頭處最狹窄，阻力也最大。其次，氣管切開(kāi)有利于排除呼吸道的分泌物、誤吸的血液、嘔吐物及腦脊液等，從而減輕呼吸道的負(fù)擔(dān),改善通氣功能。再次，氣管切開(kāi)還可以減少呼吸道無(wú)效腔?？芍苯油ㄟ^(guò)吸引刺激引起咳嗽反射，有利于分泌物的排出，以保持呼吸道的自?xún)?。氣管切開(kāi)能夠有效地控制因呼吸道阻塞對(duì)傷員造成的多種并發(fā)癥，降低顱內(nèi)壓，提高生存率，顯著降低死亡率。

2. 2 氣管切開(kāi)護(hù)理要點(diǎn) 保持呼吸道通暢，及時(shí)扣背吸痰,有效的氣道濕化，減少呼吸道損傷及防止并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理人員必須加強(qiáng)工作責(zé)任心, 提高自身專(zhuān)業(yè)技術(shù)知識(shí)，有效地做好氣管切開(kāi)患者的護(hù)理工作，嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)，嚴(yán)密觀察患者病情變化，從而避免氣管切開(kāi)患者并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者治愈率。

參考文獻(xiàn)

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