36例急性心肌梗死合并心源性休克的治療與臨床觀察

吾木古麗蘇穆·阿布都熱西提等

【關(guān)鍵詞】 急性心肌梗死；心源性休克

文章編號：1004-7484（2014）-06-3096-01

心源性休克是指由于心臟功能極度減退，導(dǎo)致心輸出量顯著減少并引起嚴(yán)重的急性周圍回圈衰竭的一種綜合征。其病因以急性心肌梗塞最多見，嚴(yán)重心肌炎、心肌病、心包填塞、嚴(yán)重心律失常或慢性心力衰竭終末期等均可導(dǎo)致本癥。本病死亡率極高，國內(nèi)報道為70%-100%，及時、有效的綜合搶救可望增加患者生存的機(jī)會[1]。我院自2010年1月——2013年1月收治急性心肌梗死合并心源性休克的患者36例，現(xiàn)將治療報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例患者。男21例，女15例，46歲-76歲，平均年齡64歲，心源性休克發(fā)生在急性心肌梗死后2h者22例，2-4h者9例，AMI發(fā)病后3-7d后出現(xiàn)心源性休克者5例。

1.2 心源性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn) ①收縮壓<80mmhg或高血壓患者血壓下降超過80mmhg或收縮壓<100mmhg，持續(xù)30分鐘以上；②具有周圍循環(huán)衰竭的癥狀；③每小時尿量<20ml；④器官灌注不足表現(xiàn)，如病人面色蒼白、煩躁不安、皮膚濕冷，脈搏細(xì)弱，血壓下降<10.7Kpa（80mmHg），甚至昏厥。

1.3 方法 急性心肌梗死合并心源性休克的診斷一旦確立，其治療原則：①絕對臥床休息，立即吸氧，有效止痛，快速建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)及血液動力學(xué)監(jiān)測，留置導(dǎo)尿管，觀察尿量，積極對癥治療和加強支持治療法；②如發(fā)生低血容量，先擴(kuò)充血容量，合并代謝性酸中毒，及時給與2%碳酸氫鈉150-300ml糾正水、電解質(zhì)紊亂，另外還應(yīng)根據(jù)心功能狀態(tài)和血液動力學(xué)監(jiān)測情況，調(diào)節(jié)輸液量和輸液速度。一般情況下日補液量控制在1500-2000ml；③補充血容量后如果休克仍未糾正，應(yīng)給與血管活性藥物，如：多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺、去甲腎上腺素、硝酸甘油和硝普鈉等；④盡量挽救瀕臨死亡和嚴(yán)重缺血心肌，縮小心肌梗塞范圍，其措施有：靜脈和/或冠脈內(nèi)溶血栓治療，有條件的單位可施行緊急經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)和冠脈搭橋術(shù)；⑤積極治療并發(fā)癥（心律失常）和防治腦、肺、肝等臟器的功能衰竭，防治繼發(fā)性感染等。血管活性藥物只有在補充有效血容量的基礎(chǔ)上，血壓仍不能提升或休克癥狀未緩解時使用，對于血壓急劇下降或極度降低的嚴(yán)重患者，一時難以馬上補充足夠的血容量時，可先應(yīng)用收縮血管的藥物暫時提升血壓，確保主要器官的供血，一旦癥狀改善，迅速減量或停用[2]。

2 結(jié) 果

36例患者經(jīng)上述治療后，32例患者經(jīng)積極治療好轉(zhuǎn)出院，4例患者搶救無效死亡。

3 討 論

急性心肌梗塞是指冠狀動脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌的缺血性壞死，臨床表現(xiàn)可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心電圖的改變。心源性休克是心肌梗死住院患者最主要的死亡原因[3]心源性休克可以在心肌梗死發(fā)病開始即發(fā)生，但大多數(shù)是逐漸發(fā)生，在急性心肌梗死出現(xiàn)后的數(shù)小時至3天內(nèi)均可發(fā)生，且其危險性與過去是否曾發(fā)生過心肌梗死、高血壓、充血性心力衰竭以及高齡，有著密切的關(guān)系。其中梗死面積大小和既往陳舊性心肌梗死病史是影響預(yù)后的重要因素。

心肌梗塞后一旦發(fā)生的嚴(yán)重心源性休克可使冠狀動脈灌流量進(jìn)一步降低，心肌壞死范圍擴(kuò)大。心肌梗死后一旦發(fā)生的嚴(yán)重心源性休克可使冠狀動脈灌流量進(jìn)一步降低，心肌壞死范圍擴(kuò)大。20%病人可伴有休克，多在起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生。病人面色蒼白、煩躁不安、皮膚濕冷，脈搏細(xì)弱，血壓下降<10.7Kpa（80mmHg），甚至昏厥。若病人只有血壓降低而無其他表現(xiàn)者稱為低血壓狀態(tài)。休克發(fā)生的主要原因有：由于心肌遭受嚴(yán)重?fù)p害，左心室排出量急劇降低（心源性休克）；其次，劇烈胸痛引起神經(jīng)反射性周圍血管擴(kuò)張；此外，有因嘔吐、大汗、攝入不足所致血容量不足的因素存在。在急性心肌梗死合并心源性休克的發(fā)生過程中，心肌氧供求失衡是病理變化的中心環(huán)節(jié)，若這一矛盾沒有得到及時處理，梗死面積就會擴(kuò)大，泵血能力就會愈來愈差，最終導(dǎo)致不可逆性休克。心肌梗死使心肌收縮力降低，心排血量降低，而有效血循環(huán)的維持主要靠心臟排血功能、血容量和血管床容積三個因素之間的協(xié)調(diào)，其中任何一個因素發(fā)生障礙都可能導(dǎo)致有效血循環(huán)量不足，從而導(dǎo)致休克的發(fā)生和發(fā)展，而心臟泵血功能的衰竭時產(chǎn)生心源性休克的主要原因和關(guān)鍵因素。急性心肌梗死合并心源性休克的一般治療包括絕對臥床休息，采用休克臥位，鎮(zhèn)靜，立即舌下含服硝酸甘油，止痛，吸氧，擴(kuò)充血容量，對癥處理和支持治療法，立即建立血流動力學(xué)監(jiān)測等。盡快診斷能夠引起休克的因素，并予以積極地治療，是防止休克發(fā)生的最有效措施。

參考文獻(xiàn)

[1] 張文武.急診內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：179.

[2] 趙蘭巧，田文友，田青.中西醫(yī)結(jié)合治療急性心肌梗死合并心源性休克的臨床觀察[J].山東醫(yī)藥，2010（28）：36.

[3] Anvar Babaev Paul D.Frederic.急性心肌梗死合并心源性休克患者的治療和預(yù)后趨勢[J]美國醫(yī)學(xué)會雜志中文版，2006.10，25（05）：256.