規(guī)范化手術防止輸卵管結扎術并發(fā)癥

吳剛

輸卵管結扎術是計劃生育服務最常見的手術之一，全國計劃生育服務部門每天的手術例數巨大，一旦出現并發(fā)癥會給受術者帶來不必要的痛苦，且由于手術者的維權意識，網絡的發(fā)酵作用，輕微的并發(fā)癥也會引起軒然大波，因而要求計劃生育服務工作者在思想上要高度重視輸卵管結扎術，嚴格規(guī)范化操作，扎實做好每一步工作，杜絕僥幸心理，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生[1]。佛山市計劃生育服務中心在多年的工作中總結出一整套術前、術中、術后預防并發(fā)癥的措施，起到了較好作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011 年10 月-2013 年4 月佛山市計劃生育服務中心接受輸卵管結扎手術的1086 例患者，這些患者均實施規(guī)范化手術，患者年齡22～42 歲，平均32.5 歲；另選取2010 年4 月-2011 年10 月的1132 例患者，這些患者均實施舊術式，患者年齡23～43 歲，平均33.1 歲。兩組患者一般資料對比無顯著差異，具有可比性。

1.2 方法 規(guī)范化手術：制定術前，術中，術后具體措施，要求每一位手術醫(yī)生嚴格執(zhí)行，并告知受術者如何配合，取得互動，增加手術的安全性。規(guī)范化手術具體措施如下。

1.2.1 術前 (1)詳盡告知結扎手術程序：在進入中心的醒目位置設置手術流程圖示，明確手術對象去各科室的先后順序，防止例如膀胱空虛引起受術者做B超前的無謂等待。術前飲食方面的要求，并且發(fā)給受術者流程圖示1 份，讓受術者隨時知道自己下一步要做什么，避免了受術者走冤枉路而引起焦躁情緒。(2)模擬示范：進入手術室之前由護士在督促受術者排空二便的同時，示范如何放松身體，收縮腹部，配合手術醫(yī)生操作，能起到方便手術操作，縮短手術時間的作用。(3)口服術前用藥：術前10 min口服阿托品0.5 mg，魯米那30 mg，可以明顯起到減輕受術者緊張，特別是減輕提管時發(fā)生嘔吐、肢體痙攣的作用，據我們初步對比觀察，并選取服藥和未服藥各100 例進行對比，發(fā)現服藥組在提管時出現躁動不安、面色蒼白、惡心嘔吐、手指痙攣等現象明顯少于未服藥組。見表1。

表1 口服藥物與未口服受術者術中表現對照[n(%)]

1.2.2 術中 需要特別注意，(1)手術切口：既要考慮到方便提管，又要確保防止過低誤傷膀胱。一般選在恥骨聯合上方5 cm，橫切口長度3 cm左右，產后者可高1 cm，手術刀與皮膚保持垂直，盡量一刀切開皮膚全層，避免反復切割造成邊緣不齊而影響愈合。拉鉤鈍性分開皮下脂肪到筋膜層，切開筋膜，鈍性分開肌層及部分腹膜外脂肪。應使每層切口均在同一高度，方便輸卵管提出。(2)提起切開腹膜：左手食指探入切口，上下分離腹膜外脂肪，同時探觸腹膜下腹內臟器情況，如觸及到腸管等與腹膜接觸，提腹膜時要更加小心。對有剖腹產史者應避開疤痕，在側邊柔軟處提起腹膜，防止誤傷粘連在疤痕處的腸管，左手食指感覺到接近腹膜時，在該手指指導下用小彎鉗探入，鉗尖輕夾腹膜（或腹膜外脂肪）提起，助手用小彎鉗輕夾對側，術者和助手均應做一次松鉗再夾動作，確保未提夾到腹內臟器，腹膜表面注局麻藥，逐步向下分離，看清并確認兩鉗之間僅為重疊的腹膜，左手拇指食指捏夾確認后再打開腹膜，可確保不會損傷腹內臟器及膀胱。(3)上翻子宮至前位及提出輸卵管：右手食指探入腹膛，探明子宮位置及有無粘連情況，若子宮上面有覆蓋物時，多為網膜、小腸，偶有橫結腸系膜，無論何種覆蓋物均應以食指撥向上方，確定能觸及到子宮表面后方，可設法向上方翻起至前位。若遇子宮位置偏后不能勾起宮底者，應食指勾住子宮圓韌帶，帶起子宮一側后再滑向宮底后方翻起整個子宮，如遇阻力較大應以抖動方式逐漸翻起，防止粗暴牽拉引起受術者不適或造成撕裂損傷。如遇子宮或附件與周圍組織粘連，不可強行上翻子宮或提輸卵管，可以勉強暴露輸卵管者可考慮用銀夾法完成手術。子宮完全不能翻起，輸卵管無法暴露者應中止手術。指板法提輸卵管相對安全，遇輸卵管增粗，管芯質感不明顯時提管時要格外小心，可能會因炎癥易斷裂，應盡量提拉近傘端提出。助手用輸卵管鉗固定輸卵管時要看清后將將整個管徑套入圈內夾持，防止鉗夾一半或滑脫，以免發(fā)生輸卵管斷裂。(4)結扎輸卵管：本中心多選擇卷折結扎切斷法，操作時應注意：提出輸卵管使其折成兩段，距頂端0.8 cm處，直血管鉗橫鉗夾，緊貼鉗下穿針帶入7 號線（避免反復穿刺引起血腫）松開直血管鉗，先結扎近端輸卵管，同一結扎線反向結扎遠端，再返回將兩端再次結扎，可降低復通率。剪斷輸卵管應選圈鉗遠端一側緊貼圈鉗處剪斷，不必剪除一段，這樣可確保近端管腔結扎牢固，且兩斷端不在同一平面，難以復通。操作過程中嚴禁干紗布，酒精等接觸輸卵管，以免引起粘連。(5)關閉腹腔：縫合腹膜。4 把小彎鉗提起腹膜，4 號絲線8 字縫合后送回。注意不要縫及大網膜，腹膜要送至肌層以下，以免影響刀口愈合。4 號絲線縫合筋膜。通常間斷縫合兩針，必要時可加縫一針?？p合皮下脂肪及皮膚。美容線在切口一端皮下脂肪縫合一針打結，連續(xù)縫合皮下脂肪2～3 針至切口另側，閉合脂肪層腔隙。針自皮緣處皮內穿出，連續(xù)皮內縫合切口至切口另一端。要注意針在皮內進出的厚度應一致，避免皮緣對合不齊。最后一針應在皮下較深處穿出以方便線結打在皮下。

1.2.3 術后 (1)常規(guī)護理：留院觀察至第二晨，切口換藥。手術當天下午鼓勵受術者下床活動。術后宜進半流食。告知起床，下蹲時動作不宜過快，及時排空膀胱，保持刀口敷料清潔干燥。(2)特殊情況處理：體溫在38℃以下多為吸收熱，不必特殊處理，囑多飲水，多可降至正常，如超過38℃可服用百服寧等解熱藥物，均能起到良好效果。惡心、嘔吐偶有發(fā)生，多由牽拉輸卵管引起迷走神經興奮，服用腹可安或阿托品可緩解。手指或上肢痙攣少有發(fā)生。一般可用按摩肢體，刺激合谷、曲池的方法緩解，個別持續(xù)時間長者可口服安定促進緩解。尿潴留極少見，一旦遇到，可先行流水引導，下腹部適當加壓按摩幫助排尿、艾灸等方法，必要時可肌注新斯的明。

1.2.4 術后回訪 除按期電話回訪外，每位受術者都持有詢問電話號碼，可以隨時與佛山市計劃生育服務中心主動聯系，咨詢有關問題。用認知療法排除受術者疑慮。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 14.0 對所有數據進行處理，計數資料使用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

佛山市計劃生育服務中心自2011 年10 月-2013 年4 月共完成輸卵管結扎術1086 例，隨機取之前1132 例比較手術并發(fā)癥發(fā)生情況，見表2。

表2 采用規(guī)范化手術后與舊術式手術并發(fā)癥發(fā)生率比較（n）

3 討論

輸卵管結扎術并發(fā)癥的發(fā)生，很多種因素有著直接的聯系，包括患者自身體質情況以及醫(yī)源性因素，主要如下：（1）術者沒有熟練掌握手術相關技巧，操作不熟練，在進行手術的過程中沒有做好全面的保護性措施，另一方面對患者是否存在有手術禁忌證也沒有嚴格的篩查；（2）患者自身因素。由于現在人們生活水平的提高，很多患者均有肥胖的表現，對此類患者在進行手術時出現鉗夾組織的概率相對較高，患者會有過度損傷或者是術后出現盆腔臟器感染后粘連的癥狀，患者術后會出現性交痛、腰骶部疼痛等術后并發(fā)癥[2]。

對患者進行輸卵管結扎術的過程中，如果用力不當會使得輸卵管或者卵巢出現相關損傷，在進行手術前需要確認膀胱已經排空，切口下緣不得比恥骨聯合上緣兩橫指短；在使用鉗夾進行提前腹膜的時候，禁止向著恥骨聯合的方向前進，以免對膀胱有所損傷；將腹膜提前到切口外的時候要對腹膜、腸管以及膀胱進行全面的觀察還有辨認；進行輸卵管提取的時候和子宮角不宜太過靠近，以便對其造成損傷；如果對患者進行輸卵管結扎術過程中有大量血液涌出，術者應該立即將手術切口擴大并將出血位置找到，立即進行修補止血的措施。在對患者進行手術的過程中，將輸卵管取出的時候動作應該輕柔仔細，對子宮后位要用手法復位防止出現過度牽拉的情況，鉗夾的時候注意不要過緊以免對患者卵巢功能有所損害，因此引發(fā)月經失調的并發(fā)癥[3]。

在本次研究中，對輸卵管結扎術中應用規(guī)范化手術后患者出現并發(fā)癥的概率相對于應用規(guī)范化手術前有顯著差異性（P＜0.05）。

總而言之，想要最大程度降低輸卵管結扎術后出現并發(fā)癥的概率，需要術者本身有著高度的責任感，在手術過程中不會出現馬虎大意的情況，從各個方面提升自身的技術水平，降低或者避免術后并發(fā)癥出現的概率需要對并發(fā)癥有及時的發(fā)現以及處理。對各種并發(fā)癥有全面的了解并及時對其進行對癥治療[4]。

綜上所述，規(guī)范化手術對于避免出現輸卵管結扎術并發(fā)癥的出現有著突出的效果，極大程度的提高了患者的臨床治療效率以及生活質量，避免了醫(yī)療糾紛的出現，值得臨床推廣。

[1]朱翠榮.新式剖宮產術后輸卵管結扎66 例并發(fā)癥分析[J].中國民族民間醫(yī)藥,2010,3(14)：170.

[2]羅路軍.桂陽縣輸卵管結扎術并發(fā)癥的防治[J].醫(yī)學信息(中旬刊),2010,6(12)：3568-3569.

[3]劉拴鎖.輸卵管結扎術并發(fā)癥原因的探討和分析[J].中國實用醫(yī)藥,2010,7(25)：122-123.

[4]周建設.經腹輸卵管結扎術中臟器損傷分析[J].基層醫(yī)學論壇,2010,12(31)：206-207.