酒精性肝病的少見表現(xiàn)：馬德龍綜合征

王菲，王炳元

酒精性肝病的少見表現(xiàn)：馬德龍綜合征

王菲，王炳元

目的分析馬德龍綜合征患者的臨床特點。方法檢索中國知識資源總庫（1994～2013年）、萬方數(shù)據(jù)庫（2000～2013年）和維普數(shù)據(jù)庫（2002～2013年）有關(guān)馬德龍綜合征的病例報道，共納入文獻61篇，包括資料完整的病例282例，應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件以及Excel軟件進行整理、匯總和分析。結(jié)果在282例患者中，男性264例（93.62%），女性18例（6.38%），男女比例為14.6∶1；41篇報道資料均完整的患者共62例，男性60例，女性2例。年齡34歲～79歲，平均年齡為（50.04±8.15）歲；個案報道中病程最短3個月，最長20年，平均病程（5.62±4.02）年；有長期大量飲酒史者41例（66.13%）；出現(xiàn)頸部壓迫、憋喘、打鼾或睡眠呼吸暫停等上縱隔壓迫癥狀者18例，就診時查體在腮腺區(qū)、頸部、背部發(fā)現(xiàn)對稱性或繞頸呈環(huán)形腫塊；在62例個案報道中，58例明確記載有手術(shù)切除腫塊（包括整形）史。結(jié)論馬德龍綜合征是一種隱匿、緩慢進展的良性腫瘤性疾病，患者多為中年男性，與長期大量酒精攝入密切相關(guān)，應引起重視。

馬德龍綜合征；脂肪瘤??；酒精性肝??；脂肪代謝

隨著人們生活方式的改變和社會交往的增多，酒精性肝?。ˋLD）已經(jīng)成為我國部分地區(qū)終末期肝病的首要病因。過去認為在我國ALD中比較少見、甚至罕見的臨床綜合征逐漸增多，如馬德龍綜合征（Madelung syndrome，MS）也稱良性對稱性脂肪瘤病（Benign symmetrical lipomatosis，BSL）或多發(fā)對稱性脂肪瘤?。∕ultiple symmetric lipomatosis，MSL）就是其中之一。在19世紀國外即有MS的報到，病例多集中在地中海沿岸的30～60歲的中年男性[1]。來自于意大利的一項統(tǒng)計顯示MS發(fā)病率為1:25000，男女比例為15:1～30:1[1，2]。在我國，1990年許堅首次報道3例“良性對稱性脂肪瘤病”，其中2例明確是嗜酒者[3]。但至今我國醫(yī)務工作者對MS認識仍然不足，漏診、誤診普遍存在，大多數(shù)患者多是在出現(xiàn)明顯臨床癥狀后才到外科就診，從而失去了最佳的預防和治療時機。本文通過對國內(nèi)文獻報道的MS病例資料進行匯總分析，旨在提高臨床醫(yī)生對MS的認識。

1 資料與方法

檢索中國知識資源總庫（1994年～2013年4月）、萬方數(shù)據(jù)庫（2000年～2013年）、維普數(shù)據(jù)庫（2002年～2013年）。檢索主題詞為“馬德龍病”或“馬德龍綜合征”或“良性對稱性脂肪瘤病”或“多發(fā)性對稱性脂肪瘤病”，收集國內(nèi)公開發(fā)表、資料齊全的MS病例文獻。排除綜述性文獻和科普介紹性文獻。對同一單位前后多次報道且有明顯重復的文獻，保留病例數(shù)較多的文獻。應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件以及Excel軟件進行整理、匯總和分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料納入文獻61篇，包括282例患者，男性264例（93.6%），女性18例（6.4%）。在41篇資料完整的文獻中，報道病例62例，男性60例，女性2例；年齡34歲～79歲，平均年齡為（50.0±8.1）歲。在20篇總結(jié)性文獻中，報道病例220例，男性204例，女性16例（表1）。2.2臨床表現(xiàn)多數(shù)患者無明顯癥狀，以發(fā)現(xiàn)頸項部無痛性腫物并進行性增大數(shù)年為多。多數(shù)腫塊為緩慢增大，少數(shù)出現(xiàn)近3個月迅速增大。若腫塊較大，聚集在頸項部、前胸及后背部，對上縱膈造成壓迫，出現(xiàn)氣喘、呼吸困難、打鼾，嚴重者出現(xiàn)無法平臥或睡眠呼吸暫停綜合征等癥狀。部分患者為全身性脂肪對稱性堆積，或以雙側(cè)上臂、大腿近端堆積為主，則沒有明顯的壓迫癥狀。部分MS患者出現(xiàn)雙手顫抖、四肢感覺減退等周圍神經(jīng)系統(tǒng)異常。在我們統(tǒng)計的62例個案報道患者中，出現(xiàn)頸部壓迫、氣喘、打鼾或睡眠呼吸暫停18例，出現(xiàn)四肢麻木等壓迫癥狀者6例。220例總結(jié)性報告中，長期大量飲酒史179例（81.36%），29例未記載是否飲酒，其他描述較簡單無法統(tǒng)計。體格檢查見頸項部、肩背部、四肢近端對稱性腫塊。腫塊呈環(huán)形、彌漫性，邊界不清，質(zhì)軟，無壓痛，活動度差。大多數(shù)腫塊質(zhì)地均勻，少數(shù)文獻報道腫物呈分葉狀、結(jié)節(jié)狀。大小從數(shù)厘米至數(shù)十厘米不等。腫塊表面皮膚正常，頜下、頦下、頸部、腋下等鄰近淋巴系統(tǒng)引流區(qū)域無腫大淋巴結(jié)。

表1 20篇總結(jié)性報道病例的基本情況

2.3 實驗室和其他檢查實驗室檢查無特異性改變，部分患者出現(xiàn)血脂、血糖、尿酸增高，肝功能輕、中度異常，主要以天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增高為主。在我們統(tǒng)計的個案報道中，26例超聲波顯示頭頸部區(qū)域皮下和（或）頸闊肌深層及肌肉間隙彌漫性脂肪蓄積增厚，左右對稱，無包膜，邊界欠清。29例CT檢查中深筋膜淺層與中層間隙廣泛增寬，其內(nèi)充滿密度均勻的低密度影，CT值為70～100Hu，無包膜形成，其內(nèi)有線狀或網(wǎng)狀纖維間隔，病變左右對稱，腮腺、大血管和肌肉受額外脂肪影響而產(chǎn)生的壓迫、移位、變形等。12例MRI掃描表現(xiàn)為T1WI、T2WI脂肪抑制序列均能顯示增厚的脂肪組織，呈典型的短T1、長T2信號，在脂肪抑制序列上呈低信號，脂肪組織間有纖維分隔，局部肌肉縮小變薄，肌間隙稍增寬。

2.4 診斷絕大多數(shù)有長期大量飲酒病史。在62例個案報道患者中，明確記載長期大量飲酒史41例（66.13%），無飲酒史3例。在220例總結(jié)性報告中，長期大量飲酒史179例（81.36%），29例未記載是否飲酒。無痛性緩慢增大的對稱性頸部腫物，合并周圍神經(jīng)功能異常。絕大部分患者呈現(xiàn)上下肢近端肥胖、遠端細小，呈“大力水手”的特殊外觀。影像學檢查見明確的腫物，對周圍組織器官的壓迫、浸潤，容易與囊腫或腫瘤等相鑒別。

2.5 治療手術(shù)切除仍是主要的治療方法。在62例個案報道中，58例進行了手術(shù)切除（包括整形）。手術(shù)或病理見，瘤體組織呈蟹形生長，無明顯包膜，邊界不清，沿正常組織結(jié)構(gòu)的間隙蔓延生長，深淺不一；組織質(zhì)韌，新生血管較多，血運豐富，極少數(shù)血供差。鏡下除包膜不明顯外，病變組織與正常脂肪組織無明顯差異。

3 討論

在近20年來的文獻報道中，MS病例在我國并非罕見，大多來自于外科醫(yī)生的報道。內(nèi)科報道的2例男性患者因“頸部及上半身對稱性塊狀脂肪堆積6年”[6]及“肥胖和體重增加3個月”[7，8]而就診于內(nèi)分泌科。

MS患者以男性為主，男女比例為14.6:1。進展期的MS診斷并不難，除典型的表現(xiàn)外，結(jié)合超聲或CT檢查可協(xié)助診斷，并能排除其他軟組織疾病，例如脂肪瘤、脂肪肉瘤、甲狀腺腫大、庫欣病及肥胖癥。MRI掃描呈典型的短T1、長T2信號，在脂肪抑制序列上呈低信號等，對診斷意義更大。

酒精與MS發(fā)生之間有著密切的聯(lián)系，但是大量飲酒者往往是營養(yǎng)不良。此外，如果患者合并非酒精性脂肪肝（肥胖加狂飲）[9]可能出現(xiàn)對稱性肥胖，但不會出現(xiàn)“馬頸”、“駝峰背”、“大力水手”等特殊外觀。MS典型的脂肪團塊不會隨著降低能量攝入、減肥等方式而消退。脂肪組織體積的增大主要由脂肪細胞增生造成，而與單純肥胖者的脂肪細胞數(shù)量不增加、體積肥大不同。

MS患者脂肪細胞比普通白色脂肪組織細胞小，并且顯示出多種棕色脂肪組織所特有的生物學和代謝特性，很可能是一類源自于棕色脂肪組織的腫瘤性組織[10]。所以研究MS的發(fā)病機制多關(guān)注與MS脂肪塊本身的特性和脂肪細胞線粒體內(nèi)部的改變，可能主要是棕色脂肪組織存在線粒體基因MERRF位點及線粒體DNA m8344（A＞G）的點突變[11～13]，或者酶的缺陷或膜受體改變以及棕色脂肪細胞的去交感神經(jīng)化等因素相關(guān)。酗酒觸發(fā)或協(xié)同了MS的發(fā)生，酒精還可能誘導腎上腺素能受體數(shù)量和功能的改變，最終導致脂肪組織新生。

MS患者常存在周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變。本研究中共6例患者存在周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變癥狀，表現(xiàn)為感覺、運動或自主神經(jīng)功能障礙。周圍多發(fā)神經(jīng)病常見于酒精中毒性疾病，酒精性神經(jīng)病的組織學標志為軸突變性和脫髓鞘[14]。異常脂質(zhì)代謝也可導致隱匿的、進展性的神經(jīng)病變[15]，通常有家族聚集現(xiàn)象，為常染色體顯性遺傳[16，17]，病理改變?yōu)闈u進性的軸突萎縮，大多見于無酗酒史的兒童[18]和女性患者（母親、妹妹、外婆以及女兒）[19]。

總之，MS在我國并不少見，盡管MS的發(fā)生機制不清，但絕大部分發(fā)病與酗酒有關(guān)。目前尚缺乏對該病的早期認識，往往是患者出現(xiàn)壓迫癥狀，或因為美容的需要而就診，失去了對病因治療的時機。本文對這些文獻的回顧和分析，旨在提高醫(yī)護人員對本病的認識，早期發(fā)現(xiàn)、早期預防或治療，以提高患者的生活質(zhì)量。

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（收稿：2013-10-16）（校對：陳從新）

論文撰寫規(guī)范

數(shù)值與單位正誤用法示例，見表1。

表1 數(shù)值與單位用法示例

阿拉伯數(shù)字不得與除萬、億及法定計量單位詞頭外的漢字數(shù)字連用，見表2。

Infrequent manifestation of alcoholic liver disease:Madelung syndrome

Wang Fei，Wang Bingyuan.Department of Gastroenterology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital，Guangxi Medical University，Nanning 530021，Guangxi Zhuang Autonomous Region，China

Objective To study the clinical characteristics of patients with Madelung syndrome （MS）in China. Methods We searched China National Knowledge Internet（CNKI）database （1994-2013），Wanfang database（2000-2013）and VIP Citation database （2002-2013）for articles about MS；Finally，61 articles with 282 cases of MS were included in this study；SPSS17.0 and Excel software were used to analyze the retrieved data. Results In all 282 cases，there were 264 male （93.62%）and 18 female （6.38%）patients，and the male to female ratio was 14.6:1；Among these patients，62 cases from 41 articles had complete case history and clinical data （60 male and 2 female）and the age of patients ranged from 34 to 79 year-old with a average age of （50.04±8.15）year old；In this 62 cases，the course of disease lasted for 3 months and 20 years and the average disease course was （5.62± 4.02）years；Forty-one cases （66.13%）had chronic alcoholism；Eighteen cases showed the symptoms of compression of the upper mediastinum，including oppression of the neck，dyspnea，snoring or sleep apnea syndrome；Symmetry or neck-rounded ring-shaped lumps were found in the parotid area，cervical region，and back at physical examination；Fifty-eight （out of 62）cases underwent surgical excision （include plastic surgery）. Conclusion MS is a kind of concealed and slowly progressing benign tumor，mostly affecting middle-aged men with long-term heavy alcohol intake.

Madelung syndrome；Multiple symmetric lipomatosis；Alcoholic liver disease；Lipometabolism

表2 用法示例

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.03.017

530021 南寧市廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科（王菲）；中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科（王炳元）

王菲，女，27歲，碩士研究生，住院醫(yī)師。主要從事消化系疾病及慢性肝病研究。E-mail：wangfeixhnk@163.com

王炳元，E-mail: wangby@medmail.com