PMMA骨水泥用量與椎弓根釘內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折預(yù)后的關(guān)系

付勇（宜賓市第三人民醫(yī)院骨科，四川宜賓646000）

PMMA骨水泥用量與椎弓根釘內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折預(yù)后的關(guān)系

付勇
（宜賓市第三人民醫(yī)院骨科，四川宜賓646000）

目的:分析PMMA骨水泥用量與骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折預(yù)后的關(guān)系。方法:選取2010年1月至2013年4月椎弓根釘內(nèi)固定同時應(yīng)用骨水泥強化的15例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者，采用視覺模擬(visualanaloguescale，VAS)疼痛評分、X線、椎體高度、檢測Cobb角方法進(jìn)行評定預(yù)后效果。結(jié)果：VAS疼痛評分術(shù)前平均6.5±2.7分降至術(shù)后平均1.2±0.9分（P＜0.05），其中骨水泥滲漏2例，評分由術(shù)前6分降至術(shù)后3.5分。椎體高度治療前（1.5±0.4）cm，經(jīng)椎弓根釘內(nèi)固定骨水泥強化后增加為（2.4±0.3）cm，手術(shù)后Cobb角較手術(shù)前減小（P＜0.05）。結(jié)論:骨水泥的用量與椎弓根釘內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的臨床效果聯(lián)系密切，骨水泥用量超過3m l易導(dǎo)致骨水泥滲漏，引起愈后不良。

骨質(zhì)疏松；骨折；內(nèi)固定術(shù)；骨水泥

隨著年齡的增長，人自身的骨量會逐年減少及骨質(zhì)脆性增加，易發(fā)生骨折，以胸腰椎最為常見。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折由于骨折碎塊對椎管內(nèi)神經(jīng)刺激常引起疼痛。骨折同時也可引起后凸畸形，誘發(fā)疼痛。胸腰椎骨折臨床常采用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定法治療，但對于老年人中的骨質(zhì)疏松性骨折患者，因椎體骨量的丟失，對椎弓根螺釘?shù)奈粘至ο陆?，術(shù)后易發(fā)生椎弓根螺釘固定不牢，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此，醫(yī)學(xué)工作者發(fā)現(xiàn)聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)骨水泥可強化椎弓根釘內(nèi)固定強度，增強脊柱穩(wěn)定性，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[1]。我院自2010年1月至2013年4月應(yīng)用PMMA骨水泥強化椎弓根螺釘治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性爆裂骨折患者15例，取得較好療效，其中2例因骨水泥滲漏而引起術(shù)后并發(fā)癥，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

15例患者入院時均經(jīng)CT掃描顯示椎體壓縮性骨折，年齡52～73歲，平均62.5±3.5歲；男4例，女11例。術(shù)前均檢測骨密度，T值為-1.7～-4.2。L4～5Ⅰ度滑脫8例，其中，1例伴有椎管狹窄。L5S1Ⅰ度滑脫2例，其中1例伴椎管狹窄。L4～5Ⅱ度滑脫4例，伴狹部裂1例。L5S1Ⅱ度滑脫伴狹部裂1例。后凸畸形Cobb角平均為(22.5±4.5)°。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉，俯臥位，前胸及腰下置“U”形軟墊，腹部懸空。C形臂X光機透視定位，顯露脊柱后確定椎弓根釘進(jìn)入點，采用“人字嵴”頂點法進(jìn)釘。應(yīng)用直徑3.0mm克氏針擴大椎弓根通道，通過導(dǎo)針置入直徑3.5mm骨水泥套管。按1∶1比例調(diào)制低黏度PMMA骨水泥，在透視下緩慢將骨水泥加壓注入椎體，骨水泥注入量約2～4m l，15例病例中伴有狹部裂的2例，須先將狹部裂椎體游離的椎板切除，再注入PMMA骨水泥約3～4m l，但手術(shù)過程中骨水泥未溢出骨面。其余13例患者注入骨水泥約2～3ml，均待溢出骨面止。注射完畢后拔出骨水泥套管，先用開口椎擴開骨皮質(zhì)，然后用手鉆沿椎弓根方向鉆孔，再用椎弓根探子探測骨通道是否位于椎弓根及椎體內(nèi)，擰入合適長度的椎弓根螺釘。傷椎的上下鄰椎均同樣操作。最后進(jìn)行椎板減壓，減壓完成后待骨水泥徹底凝固后進(jìn)行上棒固定和矯形。固定節(jié)段后外側(cè)橫突及小關(guān)節(jié)突間植骨融合，置負(fù)壓引流，關(guān)閉傷口。手術(shù)時間70～180min，平均125min；術(shù)中出血300～1100ml，平均700ml。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后放置引流管48 h，常規(guī)給予抗生素及抗骨質(zhì)疏松藥物治療。術(shù)后1～2周后佩戴支具下床活動，支具佩戴6個月。術(shù)后3、6、12個月攝片復(fù)查。

1.4 術(shù)后評價

術(shù)后隨訪6～24個月，在患者術(shù)后7 d、1個月、3個月、6個月、12個月、24個月采用視覺模擬（visual analoguescale，VAS)疼痛評分、X線、檢測Cobb角方法進(jìn)行評定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料結(jié)果用表示，治療前后比較用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

15例患者均行骨水泥強化，植入椎弓根螺釘64枚。X線片示椎弓根螺釘未發(fā)生脫出。15例均順利拔除引流管。

2.2 不良反應(yīng)

7例在術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，T 37.3°C～38.9°C，其中1例輕度咳嗽，經(jīng)確診為上呼吸道感染。7例均經(jīng)對癥治療后癥狀消失。術(shù)后1個月出現(xiàn)1例神經(jīng)壓迫癥狀，腰痛明顯，經(jīng)緊急手術(shù)減壓后病情穩(wěn)定。術(shù)后6個月時出現(xiàn)1例活動后偶有腰部疼痛不適，X線片出現(xiàn)上一節(jié)段不穩(wěn)定。此2例均為手術(shù)時發(fā)生骨水泥滲漏患者，骨水泥注入量均超過3m l，典型影像學(xué)表現(xiàn)見圖1。

圖1 患者術(shù)前、術(shù)中典型影像學(xué)表現(xiàn)

2.3 手術(shù)前后評價指標(biāo)

術(shù)后隨訪6～24個月，VAS疼痛評分術(shù)前平均6.5±2.7分降至術(shù)后平均1.2±0.9分（P＜0.05），其中骨水泥滲漏2例，評分由術(shù)前6分降至術(shù)后3.5分。椎體高度治療前（1.5±0.4）cm，經(jīng)椎弓根釘內(nèi)固定骨水泥強化后增加為（2.4±0.3）cm，Cobb角手術(shù)后較手術(shù)前明顯減?。≒＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后觀察指標(biāo)比較（x±s）

3 討論

經(jīng)椎弓根螺釘固定術(shù)治療胸腰椎骨折的優(yōu)點在于可以保持脊柱的穩(wěn)定性，便于患者早期下床活動及減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。而骨質(zhì)疏松癥患者多為老年人，疏松的骨質(zhì)不能給螺釘提供牢固支持，當(dāng)椎弓根螺釘?shù)陌殉至Σ粔蚧蛐g(shù)后負(fù)荷過大時，可造成螺釘?shù)乃蓜雍桶纬?，?dǎo)致內(nèi)固定失敗。所以許多骨科專家都在尋找提高椎弓根螺釘固定強度的方法，即應(yīng)用PMMA骨水泥強化椎弓根螺釘治療疏松性椎體骨折。通過骨水泥強化，不僅能提供脊柱的即刻穩(wěn)定性，還能顯著增加固定節(jié)段脊柱的抗疲勞能力[2-4]。

然而，骨水泥滲漏是骨水泥強化椎弓根螺釘固定術(shù)較為常見的并發(fā)癥，會直接影響患者愈后效果。此次統(tǒng)計的15例患者中，有2例發(fā)生了骨水泥滲漏。骨水泥的滲漏與注射骨水泥的量呈正相關(guān)，理論上注入量越大，螺釘固定強度越大，同時骨水泥滲漏的可能性也增大，導(dǎo)致向椎旁軟組織、椎間隙、硬膜外、椎間孔及椎體靜脈滲漏。滲漏至硬膜外、椎間孔時，可出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀；如向軟組織滲漏，量多則可出現(xiàn)疼痛和脊柱僵硬等癥狀。本次報道中的2例確診為骨水泥滲漏，1例術(shù)后1個月出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀，經(jīng)緊急手術(shù)減壓后病情穩(wěn)定出院。1例術(shù)后6個月出現(xiàn)活動后偶有腰部疼痛不適，X線片出現(xiàn)上一節(jié)段不穩(wěn)定。兩例并發(fā)癥均考慮與骨水泥的滲漏有關(guān)[5-8]。

所以，骨水泥注入時機及注入量需骨科醫(yī)生嚴(yán)格把握，穿刺針在椎弓根時，應(yīng)遵循寧靠外勿內(nèi)、寧靠上勿下的原則。然而目前世界范圍內(nèi)對骨水泥的注入量及時機并無明確指南，需骨科醫(yī)生在手術(shù)中積累，逐漸掌握用量。筆者體會需在透視下監(jiān)測骨水泥的量和注入速度，過早過稀的骨水泥易滲入血管及椎管內(nèi)，注入的量多則又會引起并發(fā)癥，導(dǎo)致病人愈后不良，甚至二次手術(shù)。所以，國外文獻(xiàn)認(rèn)為骨水泥厚度不宜超過5mm，尤其是老年患者[9-13]。而骨水泥的彈性模量低于骨骼的特點，又不能用于填充大塊、節(jié)段性骨缺損。因此，注入骨水泥的用量及速度需嚴(yán)格掌握，其關(guān)系到患者的預(yù)后效果。

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（2013-10-17收稿）

Relationship between the doseof PMMA bonecem ent and theprognosisofosteoporotic vertebral fracture treated by pedicle screw internal fixation

Fu Yong

DepartmentofOrthopaedics,the Third People'sHospitalofYibin City

Objective:Toevaluate the relationship between the doseof PMMA bonecement and the prognosis ofosteoporotic vertebral fracture.Methods:15 patients with osteoporotic vertebralcompression fracture treated both by osteoporotic vertebral pedicle screwinternal fixation and PMMA bone cementaugmentation from January 2010 to April2013 were selected toanalyze their VASscore，X-ray，vertebralheightand Cobb angle.Results:The average VAS score decreasing from 7.7 points to 1.5 points after operation(P＜0.05)，including 2 cases of bone cement leakagewith VASscoredecreasing from 6 points to3.5after treatment.Thevertebralheightbefore treatmentwas1.5± 0.4 cm and increasing to2.4±0.3 cm after pedicle screw internal fixation with augmentation by bone cement.The Cobb angle became smaller after operation(P＜0.05).Conclusion:The amountof bone cement is closely associated with the clinical effectof pedicle screw internal fixation in the treatment of osteoporotic vertebral fracture.Bone cementmore than 3m lcan lead tobone cement leakage，and causepoor prognosis.

Osteoporosis;Fracture;Internal fixation;Bonecement

R681

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2014.02.021

付勇（1966-），男，副主任醫(yī)師

E-mail:fengnan630@126.com