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    我院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的合理性分析

    2014-05-21 08:55:46陳娟英湖州市南潯區(qū)練市醫(yī)院浙江湖州313013
    中國藥房 2014年18期
    關(guān)鍵詞:使用率預(yù)防性圍術(shù)

    陳娟英(湖州市南潯區(qū)練市醫(yī)院,浙江 湖州 313013)

    抗菌藥物的不合理應(yīng)用現(xiàn)象,已引起社會各界的廣泛關(guān)注。圍術(shù)期合理使用抗菌藥物是預(yù)防外科手術(shù)后感染的重要措施[1]??咕幬锏暮侠硎褂脤μ岣呤中g(shù)治愈率、防止切口感染、避免耐藥菌產(chǎn)生以及減少術(shù)后并發(fā)癥等具有重要意義;如若使用不當(dāng)將會導(dǎo)致術(shù)后切口感染,從而造成藥品不良反應(yīng)、細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生和藥源性疾病等不良后果。Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的不合理應(yīng)用是抗菌藥物濫用的主要方面[2]。為深入貫徹落實(shí)原衛(wèi)生部辦公廳2009年關(guān)于嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的相關(guān)通知,進(jìn)一步加強(qiáng)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的合理性,筆者采用回顧性與前瞻性相結(jié)合的研究方法對186例Ⅰ類切口手術(shù)患者病歷資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析,評價(jià)其抗菌藥物的合理性,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 資料來源

    選擇2012年5-11月期間我院Ⅰ類切口手術(shù)患者86例作為非干預(yù)組,其中男性46例,女性40例,平均年齡(46.7±19.3)歲;另選擇2012年12月-2013年5月期間我院Ⅰ類切口手術(shù)患者100例作為干預(yù)組,其中男性54例,女性46例,平均年齡(47.5±18.7)歲。排除禁忌證等患者。Ⅰ類切口手術(shù)包括乳腺手術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺手術(shù)和閉合性骨折手術(shù)。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、高危因素、麻醉方式、手術(shù)類型、手術(shù)時間、基礎(chǔ)健康狀況等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 方法

    非干預(yù)組患者按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(簡稱《指導(dǎo)原則》)、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》(即“38號文件”)等指南選用抗菌藥物;干預(yù)組患者在選用非干預(yù)組措施的基礎(chǔ)上,實(shí)施監(jiān)測(Monitoring)-培訓(xùn)(Rraining)-計(jì)劃(Planing)(MTP)模式干預(yù)[3],由臨床醫(yī)師和臨床藥師共同組成MTP協(xié)作小組和執(zhí)行小組,組織召開MTP會議,再由兩小組共同制定出抗菌藥物使用方案。執(zhí)行小組介紹圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用藥學(xué)監(jiān)測,監(jiān)測主要內(nèi)容應(yīng)包括:用藥適應(yīng)證、抗菌藥物品種和溶媒選擇、用藥時機(jī)、用法用量、用藥療程、給藥頻次、藥敏試驗(yàn)、聯(lián)合用藥指征、更換藥品依據(jù)和手術(shù)無菌操作等情況;協(xié)作小組(外科主任和醫(yī)師)通過分析用藥狀況中存在的問題;根據(jù)合理性用藥評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)開展針對性宣傳和專家培訓(xùn)。最后,按照“38號文件”和《指導(dǎo)原則》等要求,完善實(shí)施細(xì)則與制訂干預(yù)目標(biāo),確定抗菌藥物臨床應(yīng)用可行性改善方案,并定期督查和反饋執(zhí)行情況。

    1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

    根據(jù)《指導(dǎo)原則》、“38號文件”和《抗菌藥物專項(xiàng)整治活動方案》等有關(guān)規(guī)定,并參考《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2010年版)、藥品使用說明書以及有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道等資料[4-5],制定Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),判斷使用是否合理,主要包括用藥適應(yīng)證、抗菌藥物品種和溶媒選擇、用藥時機(jī)、用法用量、用藥療程、給藥頻次、藥物選擇起點(diǎn)、更換藥品依據(jù)、聯(lián)合用藥指征等指標(biāo)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理,所得數(shù)據(jù)中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,運(yùn)用t檢驗(yàn)比較。計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示,運(yùn)用χ2檢驗(yàn)比較。均以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 抗菌藥物使用情況

    兩組患者均有未用藥者,其中干預(yù)組患者中用藥例數(shù)74例,抗菌藥物預(yù)防性使用率為74.00%,預(yù)防性使用抗菌藥物的例/次數(shù)為79,平均用藥/病例數(shù)為0.79;非干預(yù)組中用藥例數(shù)為78例,抗菌藥物預(yù)防性使用率為90.70%,預(yù)防性使用抗菌藥物的例/次數(shù)為103,平均用藥/病例數(shù)為1.20。干預(yù)組患者抗菌藥物使用率和例次率明顯低于非干預(yù)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在藥物應(yīng)用品種選擇方面,兩組患者均為單一用藥,無聯(lián)合用藥。非干預(yù)組預(yù)防用抗菌藥物品種數(shù)共有10種,抗菌藥物品種較多,第一代頭孢菌素的使用率只有20.39%;干預(yù)組預(yù)防使用抗菌藥物品種數(shù)共有6種,第一代頭孢菌素的使用率明顯升高,達(dá)到63.29%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表1。

    表1 兩組患者抗菌藥物應(yīng)用藥品統(tǒng)計(jì)Tab 1 The application of antibiotics in 2 groups

    2.2 圍術(shù)期抗菌藥物用藥時機(jī)

    兩組患者圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥時機(jī)統(tǒng)計(jì)見表2。

    表2 兩組患者圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥時機(jī)統(tǒng)計(jì)(例)Tab 2 The perioperative prophylactic medication timing course of antibiotics in 2 groups(case)

    2.3 Ⅰ類切口手術(shù)切口愈合與感染率

    干預(yù)組100例患者手術(shù)切口愈合均為甲級;非干預(yù)組甲級愈合為85例,僅甲狀腺手術(shù)患者1例切口愈合為乙級。兩組均無繼發(fā)醫(yī)院感染以及未發(fā)現(xiàn)與用藥相關(guān)的嚴(yán)重藥品不良反應(yīng),均符合《醫(yī)院管理評價(jià)指南》(2008年版)中三級醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)切口甲級愈合率≥97%、Ⅰ類切口手術(shù)切口感染率≤1.5%的要求。

    2.4 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用合理性評價(jià)

    根據(jù)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的合理性評價(jià)體系,評價(jià)分析非干預(yù)組和干預(yù)組預(yù)防用抗菌藥物的合理性,兩組患者抗菌藥物不合理性應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)見表3。無論是用藥適應(yīng)證、抗菌藥物品種選擇、給藥時機(jī),還是藥物用法用量及用藥療程等方面,兩組患者均存在部分不合理用藥情況,但干預(yù)組各種不合理用藥現(xiàn)象較非干預(yù)組均得到了較大的改善,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此表明,我院通過MTP模式干預(yù)措施取得了明顯的效果,有助于提高Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的合理性。

    表3 兩組患者抗菌藥物不合理性應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)Tab 3 Irrational use of antibiotics in 2 groups

    3 討論

    Ⅰ類切口手術(shù)為清潔手術(shù),如無特殊情況一般不需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物,然而一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果。關(guān)于醫(yī)院抗菌藥物使用率的規(guī)定,各國略有不同。有關(guān)調(diào)查文獻(xiàn)分析結(jié)果顯示,我國各級醫(yī)院抗菌藥物使用率平均保持在67.00%~82.00%之間[6],普遍高于我國抗菌藥物使用率要求<50.00%的規(guī)定[7]。我院屬于二級甲等醫(yī)院,本研究中干預(yù)組的抗菌藥物使用率為74.00%,較非干預(yù)組的90.70%明顯下降(P<0.05),與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果[8]相近。說明通過實(shí)施MTP模式干預(yù)措施取得顯著效果,但仍低于原衛(wèi)生部的要求,未達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。其原因一方面可能是選取的Ⅰ類切口手術(shù)患者感染高危因素,還有可能患者和醫(yī)師存在對抗菌藥物的依賴性;此外,一些醫(yī)師可能擔(dān)心由于發(fā)生感染產(chǎn)生醫(yī)療糾紛事件,把抗菌藥物當(dāng)成一種“救駕”藥,從而擴(kuò)大預(yù)防用藥范圍。

    Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的不合理現(xiàn)象變得越來越突出,有效合理地控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥具有非常重要的意義。(1)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中明確規(guī)定,Ⅰ類切口為手術(shù)野無污染,一般不需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物,只有在手術(shù)范圍大、時間長、創(chuàng)傷較大等感染機(jī)會增加,或手術(shù)涉及到人體重要臟器如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、異物植入術(shù)及高齡、糖尿病、免疫缺陷、營養(yǎng)不良等感染高危人群等情況下才考慮預(yù)防用藥。有文獻(xiàn)表明,患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的不合理性大多數(shù)是由于預(yù)防用藥指征過寬而導(dǎo)致[9],與本研究結(jié)果相符。(2)圍術(shù)期預(yù)防感染選擇抗菌藥物時,按照“38號文件”和《指導(dǎo)原則》要求,Ⅰ類切口手術(shù)如無特殊情況一般不需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。如若確實(shí)需要,藥物的選擇應(yīng)以第一代頭孢菌素類為主,如頭孢唑林或頭孢拉定等,而對青霉素過敏者可選克林霉素,這是由于Ⅰ類手術(shù)切口感染的病原菌主要為凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌。本研究中均為單一用藥,無聯(lián)合用藥,符合《指導(dǎo)原則》。非干預(yù)組預(yù)防用抗菌藥物品種數(shù)共為10種,抗菌藥物品種較多,第一代頭孢菌素的使用率只有20.39%,不符合要求;干預(yù)組預(yù)防使用抗菌藥物品種數(shù)共為6種,第一代頭孢菌素的使用率明顯升高,達(dá)到63.29%,符合“38號文件”要求。(3)掌握預(yù)防用藥時機(jī)和療程非常重要,按照《指導(dǎo)原則》,抗菌藥物使用開始最佳時間應(yīng)該是術(shù)前0.5~2 h內(nèi),或麻醉開始;術(shù)后持續(xù)用藥時間不超過24h,特殊情況可延長至48 h;對于手術(shù)持續(xù)時間>3 h或出血量>1500ml,應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充1個劑量。療程延長會導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生,增加手術(shù)部位感染的發(fā)生率,并且加重患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)[10]。

    綜上所述,我院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用仍存在部分不合理用藥情況,通過實(shí)施MTP模式干預(yù)措施取得了明顯的效果,需結(jié)合有關(guān)規(guī)定進(jìn)一步加強(qiáng)改進(jìn)。此外,臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、規(guī)范抗菌藥物選擇和把握用藥時機(jī)與療程;管理層應(yīng)大力支持,加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用宣傳和培訓(xùn),建立完善的監(jiān)督機(jī)制,持續(xù)強(qiáng)化、維護(hù)、改進(jìn)工作。

    [1]彭翠英,何周康,曹靖,等.我院480例兒童圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查分析[J].兒科藥學(xué)雜志,2011,17(6):38.

    [2]呂衛(wèi)紅,楊慧慧,楊瓊.3種Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物干預(yù)效果分析[J].中國藥房,2012,23(38):3575.

    [3]孫言才,史天陸,姜玲,等.Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物干預(yù)對照研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(10):1447.

    [4]陳慧,劉麗宏,李劉寶,等.242例Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性分析[J].中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析,2013,13(04):336.

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