我院2012年1月－2013年6月86例用藥錯(cuò)誤分析及預(yù)防對(duì)策

黃秋明（孝感市中心醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 孝感 432000）

患者用藥安全是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全管理的重要內(nèi)容，臨床發(fā)生的用藥錯(cuò)誤（Medication error，ME）對(duì)患者的安全構(gòu)成重大威脅。美國(guó)用藥錯(cuò)誤報(bào)告與防范協(xié)調(diào)委員會(huì)（The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention，NCC MERP）將ME定義為藥物使用過(guò)程中發(fā)生的任何能導(dǎo)致藥物錯(cuò)誤使用的可預(yù)防事件[1]。2011年1月原衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局和總后勤衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》[2]中將ME定義為合格藥品在臨床使用全過(guò)程中出現(xiàn)的任何可以防范的用藥不當(dāng)。筆者通過(guò)對(duì)我院發(fā)生的ME進(jìn)行回顧性分析，以探討ME發(fā)生特點(diǎn)及其原因，為制訂和完善醫(yī)院藥品風(fēng)險(xiǎn)防控措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本資料來(lái)源于我院2012年1月－2013年6月藥房差錯(cuò)事故登記、不合格處方登記、藥學(xué)查房記錄和醫(yī)院醫(yī)療糾紛通報(bào)。

1.2 方法

按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》對(duì)ME的定義，從來(lái)源資料中進(jìn)行鑒別篩選出ME，采用描述性統(tǒng)計(jì)方法對(duì)收集到的ME數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，項(xiàng)目包括ME的分級(jí)、分類、發(fā)生原因的例次及構(gòu)成。參照NCC MERP標(biāo)準(zhǔn)[1]，將ME分為A～I(xiàn)共9級(jí)（表1）、10類和9種錯(cuò)誤原因。

表1 ME分級(jí)與分型標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 Categories and classifications standard of ME

2 結(jié)果

2.1 ME分級(jí)構(gòu)成情況

86例ME分級(jí)見(jiàn)表2。表2顯示，86例ME患者中，79.07%為安全隱患，15.12%為輕型，重型約占5.81%，未發(fā)現(xiàn)G、H、I級(jí)ME。其中2例F型ME中，1例為醫(yī)師為一化膿性中耳炎患者使用50%硝酸銀溶液沖洗中耳道后，僅用清水沖洗創(chuàng)面，而未用等滲生理鹽水沖洗，造成患者面神經(jīng)被殘留的硝酸銀腐蝕性損害，而導(dǎo)致患者面癱，后經(jīng)手術(shù)處理，患者得以恢復(fù)，并由此形成一起醫(yī)療糾紛；另1例為醫(yī)師為一新生患兒處方復(fù)方茵陳合劑以退黃疸，但藥師錯(cuò)將降糖合劑發(fā)給患者家屬，后經(jīng)調(diào)查，該兩種制劑均為本院自制，其包裝極其相似，該例也造成了醫(yī)療糾紛。

2.2 ME分類構(gòu)成情況

86例ME中有104例次涉及分類錯(cuò)誤，見(jiàn)表3。表3顯示，排前3位的依次是品種（30.77%）、給藥時(shí)間（27.88%）、療程（7.69%）。主要涉及抗菌藥物的處方行為，其中無(wú)適應(yīng)證選擇使用抗菌藥物或不適宜的給藥劑量、頻次和聯(lián)合用藥尤為突出；另外，違反禁忌證使用藥物也時(shí)有發(fā)生，如給未成年人處方喹諾酮類藥，給孕婦使用C級(jí)以上藥物。此類錯(cuò)誤一般被審方藥師所發(fā)現(xiàn)而得以終止。給藥時(shí)間錯(cuò)誤導(dǎo)致的ME，例如癌痛患者因每次口服硫酸嗎啡控釋片的劑量偏小，鎮(zhèn)痛效果不佳，將每12h 1次口服給藥被迫改為每2 h 1次；后經(jīng)與處方醫(yī)師溝通，改為每次多片、每12h 1次，中途用嗎啡注射液酌情處理突破性疼痛，效果良好。

表286 例ME分級(jí)Tab 2 Categories of 86 ME

表3104 例次ME分類Tab 3 Classifications of 104 ME

2.3 ME發(fā)生原因構(gòu)成情況

86例ME中有96例次涉及9種錯(cuò)誤原因，見(jiàn)表4。表4顯示，排前3位的依次是處方錯(cuò)誤（33.33%）、處方辨認(rèn)不清（14.58%）、藥名相似（11.46%）。

表4 96例次ME原因分析Tab 4 Analysis of causes of 96 ME

2.3.1 由處方辨認(rèn)不清導(dǎo)致的ME。一患兒感冒發(fā)熱，醫(yī)師處方對(duì)乙酰氨基酚滴劑，每次口服1.5ml；藥師錯(cuò)以15ml交待患者家屬，后經(jīng)患兒家屬發(fā)現(xiàn)而終止用藥。

2.3.2 由藥品名稱相似導(dǎo)致的ME。如將頭孢呋辛錯(cuò)認(rèn)為頭孢噻肟，原因是兩種藥品英文名稱相似。

2.3.3 由藥品外觀相似導(dǎo)致的ME。一患兒因感冒發(fā)熱，醫(yī)師處方復(fù)方氨基比林注射液退熱，當(dāng)班藥師錯(cuò)發(fā)成氨茶堿注射液，經(jīng)對(duì)癥處理無(wú)礙。

2.3.4 由藥液稀釋導(dǎo)致的ME。一婦科住院患者術(shù)后使用復(fù)方氯化鈉注射液配伍維生素C、肌苷靜脈滴注致過(guò)敏；后經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，是配藥護(hù)士違反“一藥一針”配藥規(guī)定，錯(cuò)誤將配過(guò)頭孢菌素的注射器用來(lái)配制該組輸液造成的。

2.3.5 由錯(cuò)寫標(biāo)簽導(dǎo)致的ME。一患者因椎間盤突出，醫(yī)師處方舒筋膠囊，要求每天1次，每次3粒；藥師在標(biāo)簽上錯(cuò)誤寫成了每天3次，每次3粒?；颊叻? d后，感覺(jué)頭昏、納差、肌肉震顫，復(fù)診發(fā)現(xiàn)用藥超量，經(jīng)停藥，并作相關(guān)處理后癥狀好轉(zhuǎn)。該例最終導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。

3 討論

3.1 提高M(jìn)E風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，規(guī)范管理模式

本文納入分析的ME資料顯示，ME涉及醫(yī)、藥、護(hù)各級(jí)各類人員及臨床藥物治療的各個(gè)環(huán)節(jié)。即便在國(guó)外也是如此，如美國(guó)藥典（USP）MEDMARX數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)[3]，在ME中處方錯(cuò)誤占21%、藥物配發(fā)占22%、用法錯(cuò)誤占33%；另有國(guó)外一項(xiàng)系統(tǒng)綜述[4]表明，住院患者用藥錯(cuò)誤率約為10%。鑒于ME發(fā)生的不確定性和高風(fēng)險(xiǎn)性，要求醫(yī)務(wù)人員尤其是醫(yī)院管理者提高對(duì)ME風(fēng)險(xiǎn)管控的意識(shí)。同時(shí)，ME又不完全等同于藥品不良反應(yīng)，它具有可防可控的特點(diǎn)，而國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院對(duì)ME風(fēng)險(xiǎn)防控仍僅限于包涵一些原則性條款的制度上。而要切實(shí)將ME風(fēng)險(xiǎn)控制在容許限度內(nèi)，就要求醫(yī)院管理者在廣泛有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基礎(chǔ)上，將傳統(tǒng)的主要防范“個(gè)人犯錯(cuò)”的制度建設(shè)提升到“讓人難以犯錯(cuò)”的系統(tǒng)管理層面上來(lái)。

3.2 ME防范措施

3.2.1 充分利用信息化、自動(dòng)化技術(shù)。從藥品傳遞流程來(lái)看，ME主要涉及藥品處方、轉(zhuǎn)抄、配藥、給藥和監(jiān)測(cè)5個(gè)環(huán)節(jié)，這些環(huán)節(jié)既包含技術(shù)因素，又有操作者體力要求，極易造成醫(yī)務(wù)人員疲勞，對(duì)ME警覺(jué)下降，而信息化、自動(dòng)化技術(shù)的運(yùn)用可極大程度地降低醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度和工作的隨意性。從NCC MERP風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，這類技術(shù)的運(yùn)用屬效能較高的防范措施。如利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）打印紙質(zhì)處方，可避免處方辨識(shí)及處方轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤；又如在HIS中嵌入不合理用藥軟件，最大限度地減少醫(yī)、藥、護(hù)人員知識(shí)或記憶的缺失所造成的執(zhí)行錯(cuò)誤；在藥房使用貨位號(hào)定位藥品可有效防范藥師取錯(cuò)藥現(xiàn)象；藥房自動(dòng)擺藥機(jī)、智能藥柜的使用可大幅度降低藥師的工作強(qiáng)度，同時(shí)提高工作效率和質(zhì)量；條形碼技術(shù)運(yùn)用，可有效降低ME風(fēng)險(xiǎn)。如美國(guó)衛(wèi)生及公共服務(wù)部（HHS）的健康研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)（AHRQ）投資贊助的具有電子藥物服用管理記錄的條形碼技術(shù)（eMAR）[5]，護(hù)士只要在用藥前先掃描患者腕帶上的條形碼，然后再掃描藥物條碼。若二者與藥師核準(zhǔn)的用藥處方不匹配，或者用藥的時(shí)間不對(duì)，護(hù)士都會(huì)得到報(bào)警提示，從而大大減少在治療中出現(xiàn)的藥方抄寫錯(cuò)誤、藥物服用錯(cuò)誤以及潛在的與藥物相關(guān)的醫(yī)療事故。

3.2.2 加強(qiáng)高危人群的管理。本文納入分析的ME資料顯示，醫(yī)師處方行為作為用藥的起始點(diǎn)，也是發(fā)生ME的最高頻率點(diǎn)，這點(diǎn)與文獻(xiàn)[6]報(bào)道相一致。但醫(yī)師錯(cuò)誤的處方行為大部分可被醫(yī)囑執(zhí)行者（藥師或護(hù)士）所攔截，按NCC MERP風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)屬最低風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，為安全隱患級(jí)，而作為患者用藥的最后一道屏障的藥師或護(hù)士責(zé)任重大。本文納入分析的ME較為嚴(yán)重的案例大部分發(fā)生在藥師與護(hù)士層面，也說(shuō)明該兩類人群屬高風(fēng)險(xiǎn)人群，是系統(tǒng)層面上防范ME風(fēng)險(xiǎn)的重點(diǎn)對(duì)象。醫(yī)院ME管理系統(tǒng)應(yīng)更多地關(guān)注此類人群，給予他們必要和充分的培訓(xùn)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)、創(chuàng)造良好的免受外界干擾的工作環(huán)境、充分的休息時(shí)間、必要的人力補(bǔ)充和心理減壓干預(yù)，同時(shí)可效仿航空業(yè)的項(xiàng)目清單制[7]，將傳統(tǒng)的依賴個(gè)人覺(jué)悟的用藥查對(duì)改變?yōu)閺?qiáng)迫的清單逐項(xiàng)記錄，從而有效避免個(gè)人有意無(wú)意地越過(guò)規(guī)定環(huán)節(jié)或步驟而導(dǎo)致ME發(fā)生。

3.2.3 加強(qiáng)高危藥品的管理。綜合ME分類和差錯(cuò)原因兩項(xiàng)分析，納入分析的ME中，近一半差錯(cuò)的發(fā)生與藥品名稱相似、外包裝相似、藥理作用顯著、不良反應(yīng)大的藥品有關(guān)。因此，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本院用藥結(jié)構(gòu)，合理擬訂部分藥品作為高危藥品納入系統(tǒng)管理是非常必要的。中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)用藥安全項(xiàng)目組制定的《高危藥品分級(jí)管理策略及推薦目錄》[8]具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義，可為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考借鑒。

3.2.4 構(gòu)建ME自動(dòng)呈報(bào)系統(tǒng)。要更有效地、實(shí)時(shí)地、準(zhǔn)確地反映全院ME的情況，并據(jù)此進(jìn)行分析，進(jìn)而完善風(fēng)險(xiǎn)防范措施，有賴于醫(yī)院構(gòu)建ME自動(dòng)呈報(bào)系統(tǒng)，讓更多的醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)地、自愿地上報(bào)[9]。但要達(dá)到上述要求，尚有待醫(yī)院管理者和廣大醫(yī)務(wù)工作者改變對(duì)ME的認(rèn)識(shí)，不能一味地對(duì)ME當(dāng)事人進(jìn)行懲戒，而應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)閺挠盟庯L(fēng)險(xiǎn)管理層面去尋找原因，并加以改進(jìn)。

3.3 本研究的不足

本研究所納入分析的案例均來(lái)自藥師的記錄調(diào)查，未對(duì)患者用藥過(guò)程展開(kāi)調(diào)查，且數(shù)據(jù)來(lái)源有限，因此，尚不能真實(shí)反映醫(yī)院ME的全貌。這有待今后提高M(jìn)E的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法學(xué)研究，從而提高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估質(zhì)量。

[1]Institute for Safe Medication Practices.Medication error prevention toolbox[EB/OL].（1999-06-02）[2013-08-15].http://www.nccmerp.org/medErrorCatIndex.html.

[2]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委.衛(wèi)生部國(guó)家中醫(yī)藥管理局總后勤部衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的通知[EB/OL].（2011-03-30）[2013-08-15].http://www.moh.gov.cn/yzygj/s3593/201103/4119b5de252d45ac916d420e0d30fda7.shtml.

[3]Hicks RW，Cousins DD，Williams RL.Selected medication-error data from USP’s MEDMARX program for 2002[J].Am J Health Syst Pharm，2004，61（10）:993.

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[6]李曉玲，閆素英，王育琴，等.北京22家醫(yī)院1165例用藥錯(cuò)誤分析[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2013，15（2）:64.

[7]Gautam PL.Minimizing medication errors:moving attention from individual to system[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2013，29（3）:293.

[8]中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì).高危藥品分級(jí)管理策略及推薦目錄[EB/OL].（2012-03-31）[2013-08-15].http://www.cpahp.org.cn/ccyyf/news/201203/1435.htm.

[9]胡運(yùn)春，吳知桂.醫(yī)院建立用藥錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)報(bào)告制度的必要性分析[J].中國(guó)藥業(yè)，2012，21（17）:53.