農(nóng)村重大疾病保障政策研究

劉小青

摘要：目前，我國(guó)針對(duì)農(nóng)村居民重大疾病的保障政策主要有新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保障和農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)兩種。這二者并非互相替代，而是保障水平的疊加。然而，農(nóng)村不同病種參合者之間的不公平感有可能因此而加劇，大病保險(xiǎn)削減新農(nóng)合基金結(jié)余的程度以及由新農(nóng)合基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的合法性有待論證。鑒于此，有必要將兩種大病保障政策融合為一種制度，引入重大疾病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)募矣?jì)調(diào)查制度，當(dāng)新農(nóng)合保障水平提高到與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保水平相當(dāng)之后，再考慮將基金一部分用于大病保障。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村重大疾??；新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保障；農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)

中圖分類(lèi)號(hào)：C913.7文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1003-0751（2014）03-0070-05

一、引言

2010年以來(lái)，為了進(jìn)一步提高保障水平，緩解農(nóng)村居民的災(zāi)難性衛(wèi)生支出問(wèn)題，我國(guó)農(nóng)村地區(qū)先后推出兩項(xiàng)減輕農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的政策。一是2010年開(kāi)始試點(diǎn)的新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保障，主要以新農(nóng)合基金支持為主、醫(yī)療救助基金補(bǔ)助為輔，按病種進(jìn)行保障；二是2012年根據(jù)國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)等六部委發(fā)布的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（下文簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)意見(jiàn)》）開(kāi)始實(shí)施的農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)，主要用新農(nóng)合部分基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)，按費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。到2013年8月，前者所保障的病種已增至20類(lèi)，后者的實(shí)施方案在各地陸續(xù)出臺(tái)。

伴隨著各地政策實(shí)施進(jìn)展，相關(guān)研究也持續(xù)跟進(jìn)，呈現(xiàn)兩個(gè)特點(diǎn)：第一，新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保障的實(shí)證研究不斷增加。主要是對(duì)典型地區(qū)試點(diǎn)工作的經(jīng)驗(yàn)介紹以及全國(guó)實(shí)施情況和運(yùn)行效果的研究。研究者發(fā)現(xiàn)，目前各地在實(shí)施新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保障制度時(shí)存在一些問(wèn)題，如安徽省存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解收費(fèi)、臨床路徑執(zhí)行不到位、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力亟須提高等問(wèn)題①，山東省存在實(shí)際補(bǔ)償比例較低、按病種治療缺乏收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療救助水平較低、新農(nóng)合信息化建設(shè)滯后等問(wèn)題②。就全國(guó)來(lái)看，存在東部地區(qū)受益率高于中部和西部地區(qū)、中部地區(qū)補(bǔ)償水平略高于東部和西部地區(qū)等現(xiàn)象，區(qū)域間保障待遇存在差異。③同時(shí)，新農(nóng)合大病醫(yī)療保障制度本身也面臨潛在的挑戰(zhàn)，如按病種進(jìn)行補(bǔ)償，易導(dǎo)致參合農(nóng)民對(duì)病種間不公平性的不滿(mǎn)，隨著重大疾病覆蓋范圍的擴(kuò)大，基金的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加④，等等。第二，有關(guān)大病保險(xiǎn)性質(zhì)和經(jīng)辦方式的討論成為熱門(mén)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，大病保險(xiǎn)的性質(zhì)屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇。⑤基于此，有學(xué)者不認(rèn)同大病保險(xiǎn)一定要由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的方式，認(rèn)為商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)并不比社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更具優(yōu)勢(shì)，而且在世界范圍內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理的并不多見(jiàn)。⑥王東進(jìn)推翻了“大病保險(xiǎn)”的提法，代之以“重特大疾病保障和救助機(jī)制”，認(rèn)為此才屬于全民醫(yī)保體系的范疇，是基本醫(yī)保制度的補(bǔ)充。⑦以上研究多是圍繞單個(gè)制度的實(shí)施效果、制度的學(xué)理特征以及制度的宏觀(guān)設(shè)計(jì)而展開(kāi)的，尚未涉及兩種制度對(duì)共同的服務(wù)對(duì)象——農(nóng)村居民——所產(chǎn)生的或未來(lái)可能產(chǎn)生的影響。然而，在衡量農(nóng)村居民承擔(dān)災(zāi)難性衛(wèi)生支出壓力的能力以及與之相應(yīng)的福利水平時(shí)，對(duì)重大疾病醫(yī)療保障制度整體架構(gòu)的綜合評(píng)估，是不可逾越的。本文認(rèn)為，在制度實(shí)施初期，有必要理清農(nóng)村現(xiàn)有重大疾病醫(yī)療保障的政策框架，明確政策保障范圍，使制度之間相輔相成，有助于完善農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障制度。

二、農(nóng)村重大疾病醫(yī)療保障政策實(shí)施現(xiàn)狀

1.新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保障的實(shí)施情況

2010年以來(lái)，新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保障制度在資金來(lái)源、保障對(duì)象和補(bǔ)償比例方面總體上沒(méi)有根本變化，保障病種范圍逐年擴(kuò)大，支付方式和組織管理等方面的規(guī)定逐步精細(xì)化。以重要文件和會(huì)議的時(shí)間為節(jié)點(diǎn)，新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保障制度的發(fā)展可以分為“2010年試點(diǎn)——2011年推進(jìn)——2012年全面實(shí)施”三個(gè)階段⑧。目前，該制度已形成比較穩(wěn)定的管理架構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制。

在管理架構(gòu)方面，新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保障制度是以重大疾病病種為主線(xiàn)的自上而下的醫(yī)療衛(wèi)生制度。在整個(gè)制度設(shè)計(jì)與實(shí)施中，衛(wèi)生部、省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別扮演了不同的角色。衛(wèi)生部扮演了核心角色，負(fù)責(zé)制定全國(guó)新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保障制度的基本框架，規(guī)定病種范圍、醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、診療標(biāo)準(zhǔn)、診療制度以及藥品分配等基本原則問(wèn)題。省級(jí)衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)制定政策實(shí)施方案，細(xì)化衛(wèi)生部制定的臨床路徑，制定標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，明確各重大疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在上述規(guī)范下實(shí)施對(duì)特定病種的診療。統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)則扮演了制度末端的付費(fèi)角色，它與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間發(fā)生付費(fèi)與提供醫(yī)療服務(wù)的交易。

在具體運(yùn)行方面，新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保障制度在保障病種種類(lèi)、支付方式等方面不斷改善。2010年至今，該制度堅(jiān)持以特定病種為保障范圍，給予符合條件的患者不低于70%的補(bǔ)償待遇，補(bǔ)償不受新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)藥品目錄與診療項(xiàng)目限制，不設(shè)起付線(xiàn)，且不計(jì)入患者當(dāng)年新農(nóng)合封頂線(xiàn)計(jì)算基數(shù)。隨著新農(nóng)合引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與的經(jīng)辦方式，重大疾病醫(yī)療保障也在探索與商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合的模式。⑨在此框架下，保障病種大幅增加。到2013年7月，多數(shù)省份達(dá)到了20種重大疾病病種的覆蓋要求，甘肅、海南、山東、吉林、安徽等省份在此基礎(chǔ)上增加了新的病種。同時(shí)，支付方式改革順利推進(jìn)。目前，針對(duì)重大疾病的支付方式主要是按病種定額付費(fèi)和按病種限額付費(fèi)兩種方式。在對(duì)二者的優(yōu)劣進(jìn)行比較后，衛(wèi)生部門(mén)在新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)力推按病種定額付費(fèi)方式。從各省2012年末、2013年初的政策文件看，安徽、海南、湖南等10省實(shí)行按病種定額付費(fèi)方式，河南、青海、甘肅等9省實(shí)行按病種限額付費(fèi)方式，其他少數(shù)省市則兩種方式兼有。

2.農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)制度及其實(shí)施情況

農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)制度目前在我國(guó)剛剛進(jìn)入試點(diǎn)階段，其基本內(nèi)容主要包括以下幾個(gè)方面。

（1）籌資來(lái)源和標(biāo)準(zhǔn)。從籌資來(lái)源上看，各地普遍按照《指導(dǎo)意見(jiàn)》的要求，主要從新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。資金的籌集主要有三種做法：一是直接從新農(nóng)合基金支出戶(hù)中列支，如山東省淄博市博山區(qū)；二是設(shè)立大病保險(xiǎn)基金專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行專(zhuān)款專(zhuān)用，如浙江省湖州市；三是在新農(nóng)合基金分塊中加入大病保險(xiǎn)基金，如河南省新鄭市。籌資標(biāo)準(zhǔn)有定額籌資和比例籌資兩種。其中多數(shù)地區(qū)采用定額籌資標(biāo)準(zhǔn)，如安徽、山東、江蘇等省將大病保險(xiǎn)人均籌資額度限定在15—30元之間，青海省、吉林省人均籌資50元/年。比例籌資主要以新農(nóng)合當(dāng)年基金收入（如廣東、福建）或人均籌資標(biāo)準(zhǔn)（如貴州、內(nèi)蒙古、河南、山西）為基數(shù)，比例在5%—10%之間。

（2）補(bǔ)償辦法。在補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)上，目前各地實(shí)施方案存在兩種補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：一是大部分地區(qū)以費(fèi)用為標(biāo)準(zhǔn)；二是山東、浙江兩省繼續(xù)延續(xù)新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保障的工作方法，從特定病種的保障入手。山東省采取的策略是，從患者負(fù)擔(dān)較重、療效確切、費(fèi)用易于控制的病種起步，逐步向大病大額醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)渡。浙江省則支持各地從個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步，或以高額醫(yī)療費(fèi)用和疾病病種相結(jié)合的方式探索開(kāi)展大病保險(xiǎn)。在保障范圍上，《指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定，大病保險(xiǎn)主要在參合人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。其中合規(guī)費(fèi)用限定了大病保險(xiǎn)予以補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用范圍。在各地實(shí)踐中，除少數(shù)省份（如江蘇省）費(fèi)用補(bǔ)償可以超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)目錄范圍外，多數(shù)省份不允許超出目錄范圍。在補(bǔ)償水平上，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償實(shí)際補(bǔ)償比例不低于50%，按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高補(bǔ)償比例越高。各地根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況采取不同的分段支付比例。在起付線(xiàn)和封頂線(xiàn)上，多數(shù)地區(qū)規(guī)定大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)以統(tǒng)籌區(qū)域上年度農(nóng)民人均純收入為標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)這一標(biāo)準(zhǔn)則進(jìn)入大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍，起付線(xiàn)不含基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人自付部分。有些地區(qū)以此為標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r對(duì)2013年的起付線(xiàn)做了具體規(guī)定，如青海、吉林、甘肅起付線(xiàn)設(shè)為5000元，山西、遼寧設(shè)為1萬(wàn)元。多數(shù)省份對(duì)封頂線(xiàn)并未明確，只有少數(shù)幾個(gè)省份在文件中予以規(guī)定，其中遼寧省、吉林省和甘肅省明確大病保險(xiǎn)不設(shè)封頂線(xiàn)，山東省則設(shè)立20萬(wàn)元封頂線(xiàn)，山西省大病保險(xiǎn)補(bǔ)償40萬(wàn)元封頂。

（3）經(jīng)辦方式。按照《指導(dǎo)意見(jiàn)》，大病保險(xiǎn)制度的經(jīng)辦主體是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。對(duì)初次建立大病保險(xiǎn)的地區(qū)來(lái)說(shuō)，通過(guò)招標(biāo)引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是一次重要嘗試，目前這一環(huán)節(jié)還在討論和探索中。而對(duì)于已經(jīng)建立大病補(bǔ)充保險(xiǎn)或者已經(jīng)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立合作關(guān)系的地區(qū)，大病保險(xiǎn)經(jīng)辦方式的探討更多的是一種經(jīng)驗(yàn)分享。

二、農(nóng)村重大疾病保障政策的特點(diǎn)及政策反思

1.農(nóng)村重大疾病保障政策的特點(diǎn)

（1）病種和費(fèi)用保障相互疊加。目前，我國(guó)農(nóng)村存在兩種重大疾病保障政策，一種是對(duì)某些重大疾病病種的費(fèi)用保障，一種是對(duì)自付高額費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)。二者并非互相替代，而是相互疊加，共同發(fā)揮減輕重大疾病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用。從農(nóng)村參合患者的角度講，他可能面臨多種組合的補(bǔ)償方式。如果患者所得疾病不屬于本省實(shí)施的新農(nóng)合重大疾病病種，那么他首先享受到的是原有新農(nóng)合的補(bǔ)償待遇，若獲得基本補(bǔ)償后，個(gè)人自付費(fèi)用超過(guò)了當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)的起付線(xiàn)，則可以繼續(xù)享受大病保險(xiǎn)的相應(yīng)補(bǔ)償；如果患者所得疾病屬于本省實(shí)施的新農(nóng)合重大疾病病種，那么他首先享受到的是零起付線(xiàn)的新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保障制度的補(bǔ)償，如果補(bǔ)償之后個(gè)人自付費(fèi)用超過(guò)了當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)的起付線(xiàn)，則可以繼續(xù)享受大病保險(xiǎn)的相應(yīng)補(bǔ)償。

（2）商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與。新農(nóng)合、新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保障、農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)三項(xiàng)政策制度依次出臺(tái)使得商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦和管理的改革方向日益清晰。2012年4月，衛(wèi)生部等部門(mén)《關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》就委托商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦新農(nóng)合做出規(guī)定。2012年11月，《衛(wèi)生部關(guān)于加快推進(jìn)農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障工作的意見(jiàn)》出臺(tái)，鼓勵(lì)各地探索以政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦重大疾病醫(yī)療保障管理服務(wù)。2012年8月，《指導(dǎo)意見(jiàn)》推出的大病保險(xiǎn)制度引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)方式，與前者有所不同，它不是購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，而是向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

（3）新農(nóng)合基金統(tǒng)一支持。新農(nóng)合基金主要由政府補(bǔ)貼和個(gè)人繳費(fèi)兩部分組成，新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保障和大病保險(xiǎn)所需資金均來(lái)源于此。因此，目前新農(nóng)合基金的主要去向在原來(lái)的新農(nóng)合一般補(bǔ)償和風(fēng)險(xiǎn)基金預(yù)留的基礎(chǔ)上，新增了新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保障補(bǔ)償和大病保險(xiǎn)補(bǔ)償兩類(lèi)。

（4）比城鎮(zhèn)居民多一層重大疾病保障政策。大病保險(xiǎn)制度在城鎮(zhèn)和農(nóng)村同時(shí)推出后，我國(guó)城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民面臨著不同的醫(yī)療保障框架，即農(nóng)村存在“新農(nóng)合基本保障+新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保障+農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)”，城鎮(zhèn)居民則被“城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基本保障+城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)”的保障模式覆蓋，農(nóng)村居民比城鎮(zhèn)居民享受更多一層的重大疾病醫(yī)療保障。由于新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保障制度內(nèi)生于新農(nóng)合，因此，更確切地說(shuō)，農(nóng)民所享受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)不同于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，它既關(guān)注農(nóng)民一般的醫(yī)療需求，還關(guān)注有顯著治療效果的特殊疾病的基本保障。

2.關(guān)于農(nóng)村重大疾病保障政策的反思

（1）不同病種患者之間的公平性問(wèn)題值得研究。兩種大病保障制度的疊加，給農(nóng)村重大疾病患者帶來(lái)更多補(bǔ)償機(jī)會(huì)，然而這種結(jié)構(gòu)的補(bǔ)償安排可能帶來(lái)不同病種患者的不公平感。第一，同樣高額費(fèi)用下，不同病種的患者所得到的補(bǔ)償待遇不同。對(duì)于疾病在20種病種范圍內(nèi)的患者而言，他在基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面享受到無(wú)起付線(xiàn)70%比例的報(bào)銷(xiāo)，且不受新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)目錄的限制；對(duì)于不在20種病種范圍內(nèi)的患者，他在基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面享受到有起付線(xiàn)的與醫(yī)院級(jí)別掛鉤的報(bào)銷(xiāo)政策，再加上藥物目錄的限制。有可能產(chǎn)生的一種后果是，所患疾病不在病種范圍內(nèi)的低收入者與在病種范圍內(nèi)的高收入者之間存在嚴(yán)重不公。第二，大病保險(xiǎn)似乎給自付費(fèi)用高的患者帶來(lái)另一層保障，但基于多種原因，大病患者實(shí)際享受到大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)母怕什⒉桓摺Ｄ壳?，各地現(xiàn)有大病保險(xiǎn)所規(guī)定的起付線(xiàn)普遍過(guò)高。一方面，大病保險(xiǎn)所界定的農(nóng)村居民平均家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)以我國(guó)農(nóng)村家庭年人均純收入水平為換算標(biāo)準(zhǔn)，而非國(guó)際家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)，且前者遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于后者；另一方面，各地制定的大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)普遍高于當(dāng)?shù)剞r(nóng)村家庭年人均純收入水平。本文利用統(tǒng)計(jì)年鑒中的省級(jí)數(shù)據(jù)對(duì)安徽、青海、山西、遼寧、湖北、寧夏、云南等省份農(nóng)村地區(qū)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)家庭災(zāi)難性水平、家庭年人均純收入和實(shí)際大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)規(guī)定做了測(cè)算⑩和比較，發(fā)現(xiàn)家庭年人均純收入比國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出水平最多高出4365元，大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)規(guī)定比家庭年人均純收入最多高出8768元。因此，大病患者達(dá)到起付線(xiàn)的比例并不高，即便達(dá)到起付線(xiàn)，由于起付線(xiàn)高于災(zāi)難性衛(wèi)生支出臨界線(xiàn)，且只報(bào)銷(xiāo)超過(guò)起付線(xiàn)以上的部分，大病患者也難以避免災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生。

（2）大病保障對(duì)新農(nóng)合結(jié)余基金的消化程度難以預(yù)知。新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保障的目的之一是充分利用新農(nóng)合基金，避免過(guò)多結(jié)余，大病保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)初衷也是不增加財(cái)政和百姓的負(fù)擔(dān)。兩制度的開(kāi)展應(yīng)有利于縮小新農(nóng)合基金結(jié)余規(guī)模。但是，本文利用新農(nóng)合當(dāng)年基金結(jié)余公式計(jì)算得出，2010—2012年，當(dāng)年基金結(jié)余從399.9億元增至814億元。這說(shuō)明這期間基金結(jié)余并沒(méi)有因?yàn)樾罗r(nóng)合重大疾病醫(yī)療保障制度的實(shí)施而有所下降，該制度并沒(méi)有對(duì)整體基金的使用帶來(lái)明顯影響。另外，大病保險(xiǎn)能在多大程度上減少新農(nóng)合基金結(jié)余也是一個(gè)未知數(shù)。2012年基金結(jié)余為814億元，2013年全國(guó)人均籌資將達(dá)到340元左右，那么2013年大病保險(xiǎn)撥付按人均籌資額的10%（最高水平）、參合人數(shù)8億來(lái)計(jì)算，共約272億元，占基金結(jié)余的1/3?？梢?jiàn)，大病保險(xiǎn)所用基金只占新農(nóng)合基金一小部分。而大額費(fèi)用的發(fā)生往往屬于小概率事件，加之前文所述大病保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷(xiāo)水平的有限性，大病保險(xiǎn)基金自身可能也會(huì)產(chǎn)生大量剩余（當(dāng)然這有待實(shí)際數(shù)據(jù)的檢驗(yàn)）。在新農(nóng)合基金大量結(jié)余但基本保障水平低的情況下，分割一部分基金用于支付發(fā)生概率很小的大病保險(xiǎn)，并不能達(dá)到政策預(yù)期效果。建設(shè)大病保險(xiǎn)與完善基本醫(yī)療保障孰輕孰重值得反思。

（3）新農(nóng)合基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的合法性有待明確。按照《指導(dǎo)意見(jiàn)》，農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)“是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充”，雖然是基本醫(yī)療保障范疇，但它的實(shí)際操作模式已屬于商業(yè)保險(xiǎn)。大病保險(xiǎn)具有了商業(yè)保險(xiǎn)的基本要素：投保人是政府部門(mén)，被保險(xiǎn)人是參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民，投保人和保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同，期限至少3年，保險(xiǎn)項(xiàng)目是大病保險(xiǎn)，投保人自愿投保。問(wèn)題是，雖然投保人向保險(xiǎn)公司投保，直接負(fù)有繳納保費(fèi)的責(zé)任，即被保險(xiǎn)人沒(méi)有繳費(fèi)的義務(wù)，但從大病保險(xiǎn)資金來(lái)源看，大病保險(xiǎn)資金來(lái)自新農(nóng)合基金，基金一部分依靠行政部門(mén)“強(qiáng)制”征收，另一部分來(lái)自各級(jí)政府的財(cái)政補(bǔ)貼，政府用于購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的基金一部分來(lái)自政府補(bǔ)貼，一部分來(lái)自參合農(nóng)民即被保險(xiǎn)人。因此，一方面，參合農(nóng)民整體“被參加”了大病保險(xiǎn)，也即農(nóng)村居民參加大病保險(xiǎn)的前提是同時(shí)參加新農(nóng)合，參加新農(nóng)合與參加大病保險(xiǎn)制度是充分必要條件；另一方面，政府與參合農(nóng)民之間并沒(méi)有產(chǎn)生相應(yīng)的繳費(fèi)責(zé)任分配協(xié)議，投保主體行為的合法性有待論證。

（4）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度并軌的方案需修正。在“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”的話(huà)語(yǔ)下，建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度成為最近幾年學(xué)界和決策部門(mén)討論的熱門(mén)話(huà)題。具有代表性的研究成果是鄭功成教授的“三步走戰(zhàn)略”，其中第一階段是在2012年前實(shí)現(xiàn)多元醫(yī)療保障制度覆蓋全民的目標(biāo)，同時(shí)積極引導(dǎo)與推動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)村新型合作醫(yī)療并軌。相關(guān)部門(mén)也相繼開(kāi)展了新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并的試點(diǎn)，目前主要是東部沿海發(fā)達(dá)地區(qū)建立了城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保障的出現(xiàn)給以上制度合并思路帶來(lái)挑戰(zhàn)。農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度結(jié)構(gòu)不同。如果將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)合并，那么，需要在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中增加與新農(nóng)合一樣的重大疾病病種的醫(yī)療保障，或者取消農(nóng)村的重大疾病醫(yī)療保障。只有如此，才能實(shí)現(xiàn)兩個(gè)制度在結(jié)構(gòu)上的對(duì)接。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中增加重大疾病醫(yī)療保障項(xiàng)目，意味著政府和城鎮(zhèn)居民分別要多投入一些資金用于保障重大疾病。拋開(kāi)重大疾病醫(yī)療保障的資金需求不說(shuō)，僅新農(nóng)合原有制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)合并，城鄉(xiāng)醫(yī)保將覆蓋十多億人，依靠政府大規(guī)模補(bǔ)貼來(lái)提高如此大規(guī)模人口的籌資水平顯然是不現(xiàn)實(shí)的。而取消新農(nóng)合重大疾病保障項(xiàng)目，顯然有違福利剛性。如果不增加城鎮(zhèn)居民的重大疾病保障，在農(nóng)村繼續(xù)實(shí)施現(xiàn)有政策，合并后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)將面臨基金如何劃分問(wèn)題，在其他保障條件相同的情況下，這不僅會(huì)產(chǎn)生不同病種患者之間的不公平感，還可能引發(fā)城鎮(zhèn)居民對(duì)不同保障內(nèi)容的質(zhì)疑。

三、結(jié)論和建議

基于前文分析，本文認(rèn)為，我國(guó)農(nóng)村兩種重大疾病保障政策各自都存在一些問(wèn)題，這些問(wèn)題足以影響農(nóng)村大病患者的保障水平和農(nóng)村醫(yī)療保障制度體系的建構(gòu)，因此有必要從以下幾個(gè)方面綜合考慮完善農(nóng)村重大疾病保障制度。

第一，將新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保障與大病保險(xiǎn)融合為一種大病保障制度。新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保障制度只保障特定病種，大病保險(xiǎn)保障特定費(fèi)用水平以上的費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，兩者共同作用于農(nóng)村居民，既增加了制度的煩瑣，又容易引發(fā)不公平感。建議在綜合考慮醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用精算、費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的分散效果和保障公平性的基礎(chǔ)上將兩種保障模式融合為一種，提高大病保障水平，使農(nóng)村大病患者最多經(jīng)過(guò)“基本醫(yī)療保險(xiǎn)+大病保障+醫(yī)療救助”三個(gè)層面的保障即可避免災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生，這樣既提高了保障的可及性，也有利于制度的簡(jiǎn)化運(yùn)行。另外，重大疾病保障制度的融合，將為未來(lái)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的并軌提供有利條件。

第二，在整合大病保障制度的基礎(chǔ)上，引入重大疾病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)募矣?jì)調(diào)查制度。不同收入水平的家庭所對(duì)應(yīng)災(zāi)難性支出的臨界點(diǎn)是不同的。為了緩和不同病種患者之間的不公平感，對(duì)大病患者進(jìn)行家計(jì)調(diào)查，根據(jù)其家庭承擔(dān)能力進(jìn)行補(bǔ)償，以保障其不陷入災(zāi)難性衛(wèi)生支出為宜。重大疾病醫(yī)療保障應(yīng)該是解決基本困難，而非“錦上添花”。

第三，當(dāng)新農(nóng)合保障提高到與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保相當(dāng)?shù)乃街?，再考慮在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)施將一部分基金用于大病保障的政策。由于新農(nóng)合存在事實(shí)上的籌資水平低、保障水平低的問(wèn)題，而基層有些地方確實(shí)也發(fā)生了基金緊張的現(xiàn)象，因此，并不是所有地區(qū)都適合劃出一部分新農(nóng)合基金用于重大疾病保障，怎樣切實(shí)提高新農(nóng)合保障水平仍然是首先考慮的問(wèn)題。另外，目前的大病保險(xiǎn)制度在保障水平和經(jīng)辦方式等方面均存在詬病，其根源是此種形式的大病保險(xiǎn)缺乏實(shí)施的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)基礎(chǔ)，建議在整合兩種大病保障制度的過(guò)程中，慎重選擇籌資和經(jīng)辦方式。筆者認(rèn)為，當(dāng)新農(nóng)合基本保障達(dá)到一定水平后，實(shí)行自愿性額外繳費(fèi)式大病保障制度具有可行性。到那時(shí)，大病保障是否由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦就無(wú)須爭(zhēng)論了。

注釋

①徐恒秋：《安徽省新農(nóng)合大病保障政策的經(jīng)驗(yàn)與挑戰(zhàn)》，《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》2012第12期。②王海立、徐凌忠：《山東省實(shí)施重大疾病醫(yī)療保障試點(diǎn)工作的思考》，《社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志》2012年第3期。③⑧⑨代濤、毛阿燕、謝莉琴、周穎萍：《我國(guó)新農(nóng)合重大疾病保障制度的政策分析》，《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》2013年第6期。④程斌、應(yīng)亞珍：《提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平策略探討》，《中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》2012年第6期。⑤參見(jiàn)沈煥根、王偉：《大病保險(xiǎn)按病種劃分公平嗎》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2013年第4期；葛媛媛：《大病保險(xiǎn)政策幾經(jīng)調(diào)整的糾結(jié)與思考——基于如皋市的實(shí)踐》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2013年第4期；⑥烏日?qǐng)D：《關(guān)于大病保險(xiǎn)的思考》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2013年第1期。⑦王東進(jìn)：《建立重特大疾病保障和救助機(jī)制是健全全民醫(yī)保體系的重大課題——學(xué)習(xí)黨的十八大報(bào)告體會(huì)與思考之二》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2013年第4期。⑩估算方法借鑒朱銘來(lái)、宋占軍等：《大病保險(xiǎn)補(bǔ)償模式的思考——基于天津市城鄉(xiāng)居民住院數(shù)據(jù)的實(shí)證分析》，《保險(xiǎn)研究》2013年第1期。根據(jù)《新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（2011）》的解釋?zhuān)鹂傤~=本年度的籌資總額（包括中央地方財(cái)政配套資金、農(nóng)民個(gè)人繳納資金、新農(nóng)合基金本年度產(chǎn)生的全部利息收入、其他來(lái)源的資金）+新農(nóng)合基金上一年結(jié)轉(zhuǎn)金額（含家庭賬戶(hù)基金結(jié)轉(zhuǎn)、風(fēng)險(xiǎn)基金結(jié)轉(zhuǎn)）的合計(jì)數(shù)。新農(nóng)合當(dāng)年基金結(jié)余公式是：新農(nóng)合當(dāng)年基金結(jié)余=本年度籌資總額+新農(nóng)合基金上一年結(jié)轉(zhuǎn)金額-本年度新農(nóng)合金支出總額。陳竺：《全面貫徹落實(shí)黨的十八大精神為提高人民健康水平而努力奮斗》，http：//www.chinapop.gov.cn，2013年1月7日。李珍指出，在中國(guó)現(xiàn)有的三個(gè)基本醫(yī)療保障制度中，新農(nóng)合的保障水平是最低的，其直接原因是籌資水平低。詳見(jiàn)李珍：《重構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)體系 提高醫(yī)保覆蓋率及保障水平》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》2013年第6期。鄭功成：《中國(guó)社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略》（醫(yī)療保障卷），人民出版社，2011年，第12—13頁(yè)。賈華杰、溫鈊：《新農(nóng)合：冒進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)》，經(jīng)濟(jì)觀(guān)察網(wǎng)，http：//www.eeo.com.cn/2013/0803/247842.shtml，2013年8月3日。

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