腹膜透析患者肺功能與炎性標(biāo)志物及透析充分性的關(guān)系

齊向明，沈裕欣，胡志偉，張 培，吳永貴，張 煒

持續(xù)非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)是終末期腎臟病(end-stage renal disease，ESRD)的重要治療方式之一，近年來，隨著腹透裝置的不斷改進(jìn)及透析技術(shù)不斷完善，CAPD患者的生存率及生活質(zhì)量均有提高，但死亡率仍然居高不下。肺是ESRD患者常見的受累臟器之一［1］，有研究［2－3］顯示 30% ～50% 的 ESRD 患者反映系統(tǒng)炎癥狀態(tài)的血清C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平升高。CRP目前被認(rèn)為是透析患者慢性炎癥狀態(tài)的指標(biāo)，既往研究［4－5］證實(shí) CAPD患者CRP水平與心血管發(fā)病率密切相關(guān)，并且炎癥狀態(tài)是ESRD患者肺部并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素。對(duì)于腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)患者透析的充分性是非常重要的，透析不充分時(shí)導(dǎo)致的容量負(fù)荷過重、營養(yǎng)不良等會(huì)導(dǎo)致肺功能損害。但對(duì)于PD患者影響肺功能的因素報(bào)道尚少，該研究探討PD患者肺功能與炎癥標(biāo)志物及透析相關(guān)指標(biāo)之間的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 病例資料 選取2012年4月～2013年4月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科CAPD患者，排除年齡＞70歲者;慢性支氣管炎、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺疾病、肺結(jié)核和其他肺或胸部的慢性炎性疾病史者;近期使用對(duì)肺或呼吸肌有影響的藥物者等;近期新發(fā)肺部感染者;近期有PD相關(guān)性腹膜炎者。符合條件者且CAPD 2個(gè)月以上患者共101例，其中男47例，女54例，年齡15～68(44.95±11.79)歲，中位透析時(shí)間為10.5個(gè)月(2～90個(gè)月)，原發(fā)病:慢性腎小球腎炎50例，高血壓腎損害18例，糖尿病腎病7例，梗阻性腎病3例，痛風(fēng)性腎病2例，腎病綜合征1例，系統(tǒng)性血管炎腎損害1例，銀屑病腎損害1例，急進(jìn)性腎小球腎炎1例，過敏性紫癜性腎炎1例，不明原因腎損害16人。另從我院體檢中心選取30例健康體檢各項(xiàng)指標(biāo)均正常人群為對(duì)照，其中男17例，女13例，年齡16～65(27.97±11.6)歲。

1.2 PD方法與一般治療 患者均采用Y型管透析裝置及百特透析液(葡萄糖透析液，濃度為1.5%或2.5%)，根據(jù)患者的體型、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性、殘余腎功能(residual renal function，RRF)及尿毒癥癥狀等制定個(gè)體化的透析方案，每天透析液交換次數(shù)3～5次，每次腹腔保留透析液2 000 ml，并根據(jù)患者的情況予以糾正貧血、服用鈣劑和(或)活性維生素D及控制血壓等對(duì)癥治療。

1.3 肺功能監(jiān)測(cè) 采用德國耶格公司(MS-IOS)肺功能儀測(cè)定CAPD患者及正常者的肺活量(vital capacity，VC)、最大通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)、用 力 肺 活 量 (forced vital capacity，F(xiàn)VC)、一秒鐘用力呼氣容積(the forced expiratory volume of the first second，F(xiàn)EV1)、最大呼氣中段流量(maximal mid-expiratory flow rate，MMEF)、最大呼氣流速(peak expiratory flow，PEF)、75%最大呼氣流量(75%of maximal expiratory flow，MEF75)、50% 最大呼氣流量(50%of maximal expiratory flow，MEF50)、25%最大呼氣流量(25%of maximal expiratory flow，MEF25)、肺一氧化碳彌散量(diffusing capacity of the lung for carbon monoxide，DLCO)。為排除性別、年齡、身高、體重的影響，結(jié)果用測(cè)得的實(shí)際值/預(yù)測(cè)值的百分?jǐn)?shù)表示。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 空腹采集CAPD患者靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清白蛋白(albumin，Alb)，酶聯(lián)免疫法檢測(cè)CRP、濾紙斑點(diǎn)法(紙片法)檢測(cè)鐵蛋白(ferritin，F(xiàn)er)、魏氏法檢測(cè)血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)。

1.5 透析相關(guān)指標(biāo) 收集CAPD患者24 h尿液及腹透液引流液，記總量并測(cè)定其中的尿素氮及肌酐濃度，同時(shí)測(cè)血中尿素氮及肌酐的濃度。計(jì)算出CAPD患者殘余腎小球?yàn)V過率(residual glomerular filtration rate，rGFR)、總尿素氮清除指數(shù)(總 Kt/v)、總肌酐清除率(總Ccr)。同時(shí)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化蛋白氮呈現(xiàn)率nPNA(protain equivalent of nitrogen appearance，蛋白質(zhì)相當(dāng)?shù)目偟尸F(xiàn)率，簡稱PNA)，根據(jù)公式PNA=6.49×UNA+0.294×V(L)+蛋白丟失量(g)，V:液體總量。UNA(g/d)=［尿尿素(mg/dl)×24小時(shí)尿量(L)+透出液尿素(mg/dl)×24小時(shí)透出液引流量(L)］÷100。標(biāo)準(zhǔn)體重 =V/0.58。nPNA［g/(kgod)］=PNA ×0.58/V。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s或中位數(shù)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 CAPD患者與正常者肺功能指標(biāo)比較 CAPD患者的 VC%(t=2.85，P=0.005)、FVC%(t=3.15，P=0.002)、FEV1%(t=3.12，P=0.002)、PEF%(t=4.87，P=0.00)、MEF75%(t=3.54，P=0.00)、MEF50%(t=2.98，P=0.003)、MEF25%(t=3.46，P=0.00)、MMEF%(t=3.95，P=0.00)、MVV%(t=5.42，P=0.00)、DLCO%(t=11.49，P=0.00)均明顯低于正常者，見表1。

表1 CAPD患者與正常者肺功能指標(biāo)的比較(±s)

表1 CAPD患者與正常者肺功能指標(biāo)的比較(±s)

與正常對(duì)照組比較:＊＊P＜0.01

?

2.2 不同的炎癥標(biāo)志物水平肺功能指標(biāo)比較CRP≥10 mg/L患者 VC%(t=2.43，P=0.017)、FVC%(t=2.42，P=0.017)、PEF%(t=3.29，P=0.001)、DLCO%(t=4.63，P=0.00)低于 CRP＜10 mg/L患者;Alb＜35 g/L患者DLCO%低于Alb≥35 g/L患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.49，P=0.00);不同水平Fer與ESR患者之間肺功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.3 不同透析指數(shù)肺功能指標(biāo)比較 總Kt/v＜1.7患者的 MEF50%(t=2.64，P=0.01)、MEF25%(t=2.60，P=0.01)、MMEF%(t=3.10，P=0.002)、MVV%(t=3.22，P=0.001)水平低于總Kt/v≥1.7患者;rGFR＜1 ml/min患者的MEF25%(t=3.10，P=0.002)、DLCO%(t=3.44，P=0.001)水平低于rGFR≥1 ml/min患者;nPNA＜1 g/(kg·d)患者的 FVC%(t=2.94，P=0.004)、PEF%(t=3.51，P=0.01)、MEF75%(t=3.20，P=0.001)、MMEF%(t=3.18，P=0.002)、MVV%(t=3.37，P=0.001)水平低于nPNA≥1 g/(kg·d)患者;而總Ccr(L/1.73 m2)≥50 L患者的肺功能指標(biāo)與總Ccr(L/1.73 m2)＜50 L患者的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

3 討論

尿毒癥狀態(tài)下會(huì)出現(xiàn)水鈉潴留、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、尿毒癥毒素蓄積、炎癥、貧血和營養(yǎng)不良等，可直接或間接導(dǎo)致肺功能損害。尿毒癥患者行PD后，治療期間會(huì)出現(xiàn)對(duì)肺功能損害的PD相關(guān)并發(fā)癥，從而導(dǎo)致對(duì)肺容積、通氣功能、彌散功能等產(chǎn)生多個(gè)方面的影響。本研究結(jié)果顯示，CAPD患者肺容量、肺通氣量、大小氣道功能、彌散功能均較正常者普遍下降，與其他文獻(xiàn)［6］報(bào)道相符。

表2 不同炎癥標(biāo)志物水平肺功能指標(biāo)的比較(±s)

表2 不同炎癥標(biāo)志物水平肺功能指標(biāo)的比較(±s)

與 CRP＜10 mg/L比較:*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;與 Alb＜35 g/L比較:##P＜0.01

?

表3 不同透析指標(biāo)水平肺功能指標(biāo)比較(±s)

表3 不同透析指標(biāo)水平肺功能指標(biāo)比較(±s)

與 Kt/v＜1.7比較:*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;與 rGFR ＜1 ml/min比較:##P ＜0.01;與 nPNA ＜1 g/(kg·d)比較:△P ＜0.05，△△P ＜0.01

?

PD患者肺功能損害與炎癥指標(biāo)、透析充分性及RRF的關(guān)系研究較少。本研究觀察到CRP高于正常范圍的患者比CRP正常的患者VC%、FVC%、PEF%、DLCO%低，Alb低于正常范圍的患者較Alb正常的患者DLCO%低。CRP由肝臟合成，是慢性炎癥情況下細(xì)胞因子激活的標(biāo)志，CAPD患者存在CRP水平升高的慢性炎癥反應(yīng)，低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓下降，體液潴留過多及左心功能不全引起肺血管內(nèi)靜水壓升高，導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫，使小氣道周圍組織水腫壓迫氣道，使其提前關(guān)閉，導(dǎo)致阻塞性肺通氣障礙。同時(shí)肺間質(zhì)水腫使彌散距離增加，導(dǎo)致肺彌散功能降低，影響肺換氣功能。CRP可以減少一氧化氮合成，從而影響內(nèi)皮細(xì)胞功能，是預(yù)測(cè)肺動(dòng)脈高壓預(yù)后的新的標(biāo)志物［7］，慢性阻塞性肺病(COPD)患者血清中超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)的異常升高損傷氣道上皮細(xì)胞的功能引起肺功能下降［8］，hs-CRP水平與疾病嚴(yán)重程度一致，Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示hs-CRP與患者肺功能及生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)［9］。促炎癥細(xì)胞因子導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)和聚集引發(fā)了通過泛素-蛋白酶體通道來分解蛋白質(zhì)從而致使肌肉損耗，造成慢性腎衰竭患者潛在的肺功能受損。

CRP升高與炎癥因子、氧化低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、代謝性酸中毒和毒素有關(guān)。尿毒癥毒素或小分子胍類物質(zhì)等代謝產(chǎn)物蓄積可明顯引起肺泡毛細(xì)血管滲透性增加，使含有大量蛋白質(zhì)的液體外滲至肺泡和肺間質(zhì)［10］，引起肺通氣功能損害，CAPD患者RRF下降導(dǎo)致容量負(fù)荷加重使肺毛細(xì)血管靜水壓增大，透析不充分導(dǎo)致毒素蓄積引起肺毛細(xì)血管通透性增加，營養(yǎng)不良引起的低蛋白血癥導(dǎo)致血漿膠體滲透壓下降等，導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫及纖維化，導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管膜增厚［11］，影響肺彌散功能及導(dǎo)致小氣道阻塞。本研究顯示總Kt/v≥1.7較總Kt/v＜1.7的患者M(jìn)EF50%、MEF25%、MMEF%、MVV%高，rGFR≥1 ml/min較rGFR＜1 ml/min的患者M(jìn)EF25%、DLCO%高，nPNA≥1 g/(kg·d)較＜1 g/(kg·d)的患者 FVC%、PEF%、MEF75%、MMEF%、MVV%高，提示RRF下降及透析不充分的患者肺功能損害。氣道阻塞增加、營養(yǎng)不良、貧血、酸中毒等，可導(dǎo)致呼吸肌易于疲勞、無力和廢用，行PD時(shí)大量透析液灌入腹腔導(dǎo)致膈肌抬高，并可能對(duì)膈肌產(chǎn)生物理性作用，加之尿毒癥可引起膈神經(jīng)病變，導(dǎo)致膈肌功能障礙。有文獻(xiàn)［12］指出尿毒癥患者存在呼吸肌力下降，在靜息狀態(tài)下吸氣及呼氣動(dòng)力較正常者明顯降低，進(jìn)一步影響肺通氣功能。

綜上所述，PD患者的肺功能損害與慢性炎癥狀態(tài)及低白蛋白血癥相關(guān)，透析不充分及RRF的丟失也是導(dǎo)致肺功能下降的重要原因。為有效的改善患者肺通氣及換氣功能障礙，應(yīng)改善慢性炎癥狀態(tài)及營養(yǎng)不良，提高透析充分性，延緩RRF能丟失等從而提高患者的生活質(zhì)量。

［1］Turcios N L.Pulmonary complications of renal disorders［J］.Paediatr Respir Rev，2012，13(1):44 －9.

［2］Engstr?m G，Lind P，Hedblad B，et al.Lung function and cardiovascular risk:Relationship with inflammation-sensitive plasma proteins［J］.Circulation，2002，106(20):2555 －60.

［3］Razeghi E，Parkhideh S，Ahmadi F，et al.Serum CRP levels in pre-dialysis patient［J］.Ren Fail，2008，30(2):193 －8.

［4］Balasubramanian V P，Varkey B.Chronic obstructive pulmonary disease:Effects beyond the lungs［J］.Curr Opin Pulm Med，2006，12(2):106－12.

［5］Sin D D，Man S F.Systemic inflammation and mortality in chronic obstructive pulmonary disease［J］.Can J Physiol Pharmacol，2007，85(1):141－7.

［6］唐曉紅，王佑娟，楊立川，等.腹膜透析對(duì)尿毒癥患者肺功能的影響［J］.華西醫(yī)大學(xué)報(bào)，2002，33(1):123－4.

［7］Quarck R，Nawrot T，Meyns B，et al.C-reactive protein a new predictor of adverse outcome in pulmonary arterial hypertension［J］.J Am Coll Cardiol，2009，53(14):1211 － 8

［8］馮 健，倪松石，周 娟，等.慢性阻塞性肺病C-反應(yīng)蛋白與內(nèi)皮細(xì)胞活化因子變化研究［J］.中國航海醫(yī)學(xué)和高氣壓雜志，2009，16(5):284－6.

［9］劉溫娟，梁 蕊.COPD患者血清hs-CRP、TNFα和IL-6的檢測(cè)及其與肺功能和生活質(zhì)量的相關(guān)性研究［J］.臨床肺科雜志，2013，18(4):616－7.

［10］Faubel S.Pulmonary complications after acute kidney injury［J］.Adv Chronic Kidney Dis，2008，15(3):284 －96.

［11］馮 超，王佑娟，湯 輝，等.血液透析對(duì)尿毒癥患者肺功能的影響［J］.西部醫(yī)學(xué)，2009，21(3):390 －1.

［12］陶 冶，王佑娟，楊少美.尿毒癥患者呼吸中樞興奮性及呼吸肌肌力的測(cè)定［J］.中華實(shí)用醫(yī)學(xué)，2001，3(4):4－6.