宮腔鏡診治中、重度宮腔粘連48例臨床分析

胡琴琴 冷偉香 黃影蓓 汪 莎

（廣州市花都區(qū)婦幼保健院婦產科，廣東 廣州 510800）

宮腔鏡診治中、重度宮腔粘連48例臨床分析

胡琴琴 冷偉香 黃影蓓 汪 莎

（廣州市花都區(qū)婦幼保健院婦產科，廣東 廣州 510800）

目的通過對中、重度宮腔粘連患者電切術后綜合分析，探討宮腔粘連電切術后防止再次粘連的方法。方法回顧性分析48例因宮腔粘連行宮腔鏡宮腔粘連電切術患者的臨床資料。結果宮腔粘連以月經異常為主要表現，占87.5%（42/48）。宮腔操作次數越多，發(fā)生重度粘連的機會越大（P＜0.05）。術后門診隨訪48例患者月經恢復情況，術后3個月復查宮腔鏡了解患者宮腔恢復情況，治療總有效率為79.1%（38/48）。術前宮腔粘連程度越重,治療效果越差（P＜0.05）。結論宮腔鏡下宮腔粘連電切術是治療宮腔粘連的有效方法，術后通過放置宮內節(jié)育器、宮腔球囊以及給予人工周期能有效防止再次宮腔粘連，如何防止重度宮腔粘連者再次粘連需進一步研究。

宮腔鏡；宮腔粘連；宮腔粘連電切術；回顧性研究

宮腔粘連，是指子宮內膜破壞引起子宮內膜基底層損傷和粘連，可引起經量減少、閉經、 流產、胎盤植入、胎兒生長受限及女性不育等嚴重后果，嚴重影響育齡期婦女健康和生育。宮腔鏡檢查與治療被認為是目前診治宮腔粘連的標準方法[1]。宮腔鏡下宮腔粘連切開術（trans cervical resection of adhesion，TCRA）能有效治療宮腔粘連，但是如何防止宮腔粘連患者術后再次粘連仍是一個臨床難題。宮腔鏡下宮腔粘連電切術本次研究收集2010年1月至2013年3月本院婦科收治的中、重度宮腔粘連并行TCRA患者共48例，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月至2013年3月在本院行TCRA手術58例患者的臨床資料。①患者年齡20～42歲，平均（27.9±4.9）歲。②因閉經、經量減少、繼發(fā)性不孕等原因到我院就診，其中閉經17例，經量減少21例，B超發(fā)現子宮異常7例，子宮縱膈電切除術后1例，繼發(fā)性不孕2例。③患者既往月經規(guī)則，經期4～7 d，平均（5.65±1.15）d，月經周期26～37 d，平均（30.67±2.7）d。④患者術前均采用宮腔鏡檢查明確診斷為宮腔粘連。其中中度粘連20例，重度粘連28例。宮腔粘連診斷標準依據歐洲婦科內鏡協會（European society of gynecological endoscopy，ESGE）的分類[2]：Ⅰ度：宮腔多處有纖維膜樣粘連帶，兩側宮角及輸卵管開口正常。Ⅱ度：子宮前后壁之間有致密的纖維粘連。兩側宮角及輸卵管開口可見。Ⅲ度：纖維索狀粘連致部分宮腔及一側宮角閉鎖。Ⅳ度：纖維索狀粘連致部分宮腔及兩側宮角閉鎖。Ⅴ度：粘連帶瘢痕化致宮腔極度變形及狹窄，粘連帶致宮腔完全消失。其中Ⅰ度為輕度粘連，其中Ⅱ、Ⅲ度為中度宮腔粘連，Ⅳ～Ⅴ度為重度官腔粘連。⑤排除患者合并有血栓性疾病、心血管疾病、糖尿病、肝病、等雌孕激素服用禁忌證者。

1.2 主要設備

宮腔鏡為日本奧林巴斯公司生產的宮腔檢查鏡（外徑4.5 mm）以及電切鏡（外徑8 mm）。

1.3 方法

治療前行腰硬聯合麻醉。先行宮腔鏡檢查，了解宮腔形態(tài)，膨宮液為0.9%氯化鈉注射液，膨宮壓力為80～100 mm Hg，液體流速為100～150 mL/min。用電切鏡進行手術，輸出電切功率70 W，電凝止血功率60 W，術中均有床邊B超監(jiān)護下進行操作，并備好腹腔鏡以便術中發(fā)生子宮穿孔及時行子宮修補術。術畢于宮腔內放置圓形金屬節(jié)育環(huán)1枚，并留置子宮造影宮腔球囊，球囊內注射生理鹽水，液體量根據宮腔形態(tài)，4～8 mL，術后48 h拔除宮腔球囊，術后均用3 d抗生素預防感染。術后第1天開始口服戊酸雌二醇（補佳樂）3毫克/次，3次/天，共21 d，最后10 d 加服地屈孕酮片10毫克/次，Q12h/d，共3個周期。3個月后在宮腔鏡下取出宮內宮內圓形金屬環(huán)，并了解宮腔恢復情況。

1.4 術后隨訪

3個月之內門診隨訪了解月經恢復情況，術后3個月取環(huán)了解宮腔形態(tài)恢復情況。

1.5 療效評價

治愈：月經恢復，宮腔鏡下宮腔形態(tài)正常，可見雙側輸卵管開口；好轉：月經恢復，但仍較平時月經減少，宮腔鏡下見宮腔形態(tài)基本正常，即較分離前明顯增大，可見一側或雙側輸卵管開口，但仍有局部粘連；治愈和好轉均稱為治療有效。無效：月經未恢復，宮腔鏡下宮腔再次粘連。

1.6 統計學處理

2 結 果

2.1 手術情況

48例患者手術過程均順利，術中無大量出血、水中毒、子宮穿孔、TURP綜合征等并發(fā)癥，術后隨診均無發(fā)生盆腔感染病例。

2.2 宮腔粘連程度與月經異常的關系

因宮腔操作史后月經異常就診（包括閉經、月經量減少）的患者占87.5%（42/48），其中重度宮腔粘連患者閉經、月經量減少的占24例85.7%（24/28），中度宮腔粘連患者閉經、月經量減少的占70%（14/20）。見表1。

表1 48例宮腔粘連患者月經表現

2.3 術前患者宮腔操作情況

宮腔手術操作包括人工流產術、稽留流產清宮術及胎盤粘連剝離術等，其中2例產時因胎盤粘連行人工剝離胎盤術，均發(fā)生重度宮腔粘連，宮腔操作總次數≥3次的患者19例，占39.5%（19/48），其中重度宮腔粘連患者行人工流產及清宮次數≥3次的患者13例，占重度宮腔粘連總數46.42%（13/28），中度宮腔粘連患者行人工流產及清宮次數≥3次的患6例，宮腔操作次數越多，發(fā)生宮腔粘連機會越大，差異有統計學意義。見表2。

2.4 TCRA患者預后情況

表2 48例患者宮腔粘連與宮腔操作次數關系

術后人工周期第3個周期結束月經干凈后應用宮腔鏡取環(huán)，復查58例宮腔粘連患者宮腔恢復情況，并了解月經恢復情況，其中中度宮腔粘連患者完全治愈率65.00%（13/20），有效率95%（19/20），重度宮腔粘連患者完全治愈率21.4%（6/28），有效率為67.8%（19/28），中度宮腔粘連患者治療有效率高于重度宮腔粘連患者，差異有統計學意義（χ2=3.69，P＜0.05）。見表3。

表3 58例患者TCRA 術后恢復情況表

3 討 論

隨著宮腔操作的增加，宮腔粘連的發(fā)病率逐漸上升，已成為危害育齡期女性身心健康的常見病。根據子宮內膜破壞的情況可出現閉經或極少量的月經，有宮腔積血者表現為周期性下腹痛，有生育要求者還可出現不孕、流產或胎盤異常。據報道[3]，65%的IUA患者表現為月經量減少合并繼發(fā)性不孕，20%表現為閉經，15%表現為原發(fā)性不孕。

宮腔操作尤其是妊娠期刮宮術被認為是引起宮腔粘連主要原因，包括人工流產術、清宮術、診刮術、宮腔鏡下子宮縱隔及黏膜下肌瘤電切術等[4，5]。據報道[6]，91%的IUA與妊娠期宮腔操作有關。宮腔粘連的致病機制尚未完全清楚，子宮內膜修復不良可能是引起宮腔操作后宮腔粘連的主要原因。宮腔操作術后尤其是妊娠期刮宮術，由于子宮內膜受損傷后，妊娠流產后的低雌激素狀態(tài)影響子宮內膜再生，形成宮腔粘連[7]。這也是目前推薦使用雌激素預防再次粘連的理論依據。在本次研究的48例患者中，重度宮腔粘連患者宮腔3次以上宮腔操作達到了13例，其中最多清宮次數為8次。宮腔操作次數越多，子宮內膜損傷及感染機會增多，造成嚴重宮腔粘連可能性越大。但是Salzani等[8]在報道中指出宮腔粘連程度與宮腔操作次數無明顯關聯，曹澤毅[9]曾用個體差異、體質因素解釋多次宮腔操作未發(fā)生宮腔粘連，成九梅[10]等研究發(fā)現宮腔粘連患者子宮內膜組織中MMP-9表達低于正常對照者，MMP-9降低蛋白水解活性，導致子宮內膜纖維化，導致宮腔粘連?？赡苁且鹬兄囟葘m腔粘連的一個分子機制。宮腔粘連發(fā)生的分子機制仍需進一步研究。

宮腔粘連的療效與術前宮腔粘連的程度有關，術前宮腔粘連程度越重，臨床治療效果越差。宮腔粘連電切術后尤其是重度宮腔粘連術后預防再次粘連是臨床的一大難題。IUD、防粘劑及人工周期等綜合治療能有效改善宮腔粘連的預后[11]。Fernandez等[12]發(fā)現重度宮腔粘連患者可能需要2次或2次以上手術次數獲得較好的臨床療效。一些新的研究如于宮腔內移植新鮮或干燥羊膜[13]、術后注入等應用羥甲基纖維素透明質酸[14]、有效減少IUA的再復發(fā)取得滿意療效，但仍需要大樣本試驗證實遠期療效。本院在宮腔粘連電切術后宮腔放置圓形宮內節(jié)育器，同時放置宮腔球囊48 h，并以人工周期治療3個周期后，發(fā)現中度宮腔粘連治療有效率95%，重度粘連有效率為67.8%，但治愈率僅21.4%。

B超引導下宮腔鏡下宮腔粘連電切術是治療宮腔粘連的一種安全、有效方法，術后通過放置宮內節(jié)育器、宮腔球囊以及給予補佳樂、地屈孕酮片人工周期能有效防止再次宮腔粘連，但是重度宮腔粘連治療效果仍不滿意，如何防止宮腔粘連患者術后再次粘連仍需我們進一步研究。

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Clinical Analysis of Hysteroscopic Diagnosis and Treatment of 48 Cases of Severe Intrauterine Adhesion

HU Qin-qin, LENG Wei-xiang, HUANG Ying-bei, WANG Sha
(Department of Obstetrics and Gynecology, Maternity and Child Healthcare Hospital of Huadu, Guangzhou 510800, China)

ObjectiveAnalyze the clinical outcome of the severe intrauterine adhesions,to investigate the methods of prevent adhesion again after trans cervical resection of adhesion.MethodsRetrospective study was employed to analyze the clinical data of 48 patients with severe intrauterine adhesion which underwent hysteroscopic transcervical resect ion of adhesion.ResultsClinical manifestation of 87.5%(42/48)of patients with intrauterine adhesions was abnormal menstruation. More intrauterine surgical procedures led to a greater possibility of severe intrauterine adhesion(P＜0. 05). Menstruation recovery of 48 patients is known by the outpatient follow-up, 3 month after the operation, hysteroscopy was used to follow up the recovery with intrauterine adhesion, the over all effective rate was 79.1%(38/48). Patients with severe degree of intrauter ineadhesion before operation recovered with poorer therapeutic efficacy(P＜0.05).ConclusionHysteroscopic adhesiolysis is an effective method of choice for treating intrauterine adhesion. Applying of placing a balloon and a copper intrauterine device inside the uterus, artificial cycle after the operation can can efficiently prevent adhesion. treatment after surgery of how to prevent adhesion again especially for Severe intrauterine adhesions after operation needs to be studied further.

Hysteroscopy; Intrauterine adhesion; Transcervical resection of adhesion; Retrospective studies

R711

B

1671-8194（2014）24-0058-02